Здравствуйте! Три года назад случился тромбоз в глубокой вене под правой под коленкой. Прошла терапию. По итогам анализов выявлено генетическое заболевание крови, мутация гена, отвечающего за свертываемость. Три года принимаю ксарелто+ кардиомагнил. Гематолог, у которого состояла на учёте , убедительно доказывал, что прием ксарелто в моем случае необходим пожизненно, именно из-за генетического заболевания. Сменился врач и на очередном приеме мне сказал, что после трёх лет приема ксарелто, можно уже его отменить и оставить только кардиомагнил. Меня это смутило. Хотела бы узнать Ваше мнение: действительно ли можно прекратить прием ксарелто, или при генетическом заболевании крови он прописывается на всю жизнь. Анализы крови сдаю периодически. Все показатели в норме. Спасибо.
В большинстве случаев наличие тромбофилии не влияет на рекомендованную продолжительность антикоагуляции. Но исключения могут быть. Зависит от вида генетического полиморфизма (вида тромбофилии), личной тромботической истории и других факторов.
Здравствуйте! Интересует Ваше мнение, необходимо-ли стентирование при обнаружении по результатам МРТ НПВ и вен малого таза стеноза до 5-6мм на уровне проксимальной и дистальной трети левой ОПВ на уровне правой и левой ОПА на протяжении до 10мм, дистальнее диаметр сосуда до 17мм. Справа диаметр вены на симметричном участке до 14мм. Отмечается расширение вен перипростатического венозного сплетения до 6-7мм. По результатам исследования ставят синдром Мея-Тернера. Клинически симптомы хронического простатита на протяжении более 20лет, небольшие венозные «сеточки» на обеих ногах, ноги не отекают. Если не сложно, подскажите также кто занимается подобной проблемой в Санкт-Петербурге.
Здравствуйте! Интересует Ваше мнение, необходимо-ли стентирование при обнаружении по результатам МРТ НПВ и вен малого таза стеноза до 5-6мм на уровне проксимальной и дистальной трети левой ОПВ на уровне правой и левой ОПА на протяжении до 10мм, дистальнее диаметр сосуда до 17мм. Справа диаметр вены на симметричном участке до 14мм. Отмечается расширение вен перипростатического венозного сплетения до 6-7мм. По результатам исследования ставят синдром Мея-Тернера. Клинически симптомы хронического простатита на протяжении более 20лет, небольшие венозные «сеточки» на обеих ногах, ноги не отекают. Если не сложно, подскажите также кто занимается подобной проблемой в Санкт-Петербурге.
Здравствуйте доктор. Женщина 34 г, в сентябре 2019 перенесла прерывание беременности на сроке 19 недель по поводу внутриутробной гибели плода-таблетка мифепристона и последующее выскабливание. Беременность была шестая, всего детей и родов пятеро. До этого никаких гормональных препаратов не принимала. Все роды были естественные, последние 7 лет по узи ставили диагноз варикоз вен малого таза, расширение до 7 мм и справа и слева. После выкидыша я переждала окончания вторых менструаций и на 8 дц прошла узи малого таза в плановом порядке. На узи обнаружили в левой маточной вене тромб пристеночный размером 12**7 мм. Жалоб, болей нет. С узи на скорой отправили в стационар в гинекологическое отделение. В стационаре повторили узи и подтвердили образование в вене маточного сплетения слева тех же размеров. Сдала анализы, д димер 370, норма до 500,гемоглобин 98, поп поводу коаулограммы, врач сказала изменения есть очень незначительные. Назначили клексан, антибиотик, я пока от лечения отказалась,учитывая показатели моей крови. Гинекологи мне говорят, что я для них пока непонятный пациент, что со мной делать непонятно. Вопросы:нужна ли мне консультация другого специалиста-флеболога, сосудистого хирурга? Что кроме тромба может визуализироваться в таком размере на узи в маточной вене? Если это тромб, опасно ли это для моей жизни и здоровья? Принимать ли клексан, антибиотики? Если лечиться, то в стационаре или можно и дома? Я в растерянности, что делать. Город Самара. Спасибо.
В Самаре знакомы ли вам специалисты, к которым я могу обратиться с этой проблемой? Гинекологи у которых я наблюдаюсь отмалчиваются, говорят вы для нас непонятный пациент.
Ваши вопросы — в компетенции гинеколога. Нужно ли им мнение смежных специалистов (гемостазиолог, флеболог) — решают они. В медицине непростые случаи и решения — не редкость, заочно такого рода вопросы не решаются.
Добрый день! Спасибо за ваш труд. Очень надеюсь на ваш ответ! Ситуация: нахожусь на 34 неделе беременности, каждый триместр сдавала коагулограмму. Последний раз врачу сильно не понравился д-димер (7.94 мг/л) и теперь встаёт вопрос о назначении клексана. Я изучила много информации, и не думаю, что назначение клексана оправдано, но спорить с врачом обывателю очень сложно. Пожалуйста, оцените эти цифры и данные:
Гемостаз первого триместра от 14.05.2019: Фибриноген: 3.9 г/л Д-Димер: 0.39 мг/л АПТВ: 35,4 сек. Антитромбин lll: 113,6% Волчаночный антикоагулянт: отрицательно BA (LA 1): 29.9 с BA (LA 2): 24.3 с HO (LA1/LA2): 1.09 (отриц.)
Гемостаз второго триместра от 14.08.2019: Фибриноген: 3.7 г/л Д-Димер: 0.10 мг/л АЧТВ: 24.6 сек. Антитромбин lll: 84%
Гемостаз третьего триместра от 24.11.2019: Фибриноген: 3.9 г/л Д-Димер: 7.94 мг/л (!) АПТВ: 29.6 сек. Антитромбин lll: 111.6% Протромбированное время: 11.7 сек. Протромбированное отношение по Квику: 97.6% МНО: 0.89 у.е.
Если важно, результат суточной протенурии от 25.11.2019: 0.02 г/сутки Отеков нет, самочувствие хорошее. В паху врач видит варикоз. Иногда возникает тяжесть в ногах и синдром беспокойных ног. У мамы сосудистые звездочки на ногах, у бабушки — выраженные набухшие вены. Про эпизоды тромбозов в семье — никто из родственников при опросах не вспомнил ничего подобного.
Вопрос: исходя из вышеприведенных данных, скажите, пожалуйста, стоит ли мне колоть клексан?
Здравствуйте! В июне этого года была операция по гинекологии по поводу эндометриоза, операция балы полостная, длилась более 5 часов. Во время операции была большая кровопотеря (1,5 л) что потребовало большого гемостаза. В итоге на фоне кровопотери у меня сильно упало давление, но реанимировали. В малом тазу у меня варикозное расширение вен после первой беременности, и как говорит хирург который оперировал, что видимо когда давление было низкое, из-за большого количества кровоостанавливающих у меня там образовались тромбы. И через 2 дня после операции во время переливания крови мне стало плохо- и мне по мскт диагностировали ТЭЛА мелких ветвей (пристеночные тромботическая массы с частичным сохранением кровотока). Я пропила ксарелто и через 3 месяца тромбов выявлено не было. Сейчас пью ксарелто для профилактики потому что принимаю гормональный препарат после операции для дальнейшего лечения эндометриоза. В итоге планирую беременность (операция в общем то для этого и делалась). Обратилась к гематологу из за ТЭЛА, по ее рекомендации сдала анализы на мутации и антитела к фосфолипидам. В итоге все в норме, антител к кардиолипину нет, волчаночный антикоагулянт не обнаружен, но антитела к бета2гликопротеину суммированные аж 91.4 (в норме от 0-20). Мне поставили афс синдром. Сказали пить антикоагулянты пожизненно, и про беременность забыть потому что это может спровоцировать Новый тромбоз. Но ведь во время первой беременности у меня все было супер, тромбов отродясь не было, значит ТЭЛА спровоцировала операция а не афс? Или все таки в моем положении даже на гепаринах беременность это большой риск?
Риск есть всегда — и при первой нормально протекающей беременности впервые может развиться (по неизветсным причинам) тромбоз глубоких вен и ТЭЛА. Если тромбоз и,или ТЭЛА были — то не важны причины — Вы автоматически в группе выского риска тромботических осложнений при следующей беременности. Если плюс к этому есть другие факторы риска (например, лабораторный АФС) — общий риск повышается. Снижается он с помощью применения антикоагулянтов, иногда с добавлением других препаратов. Снизить риск до 0% невозможно — даже при правильной профилактике тромбоз может повториться. Вопрос только в оценке риска и в Вашему к этому риску отношению. Одна ситуация — когда детей совсем нет и их очень хочется, и совсем другая — когда уже есть десяток детей, которых надо вырастить, за которых есть отвественность. Оценка этого риска в целом — это Ваша прерогатива, Вам решать, идти ли на следующую беременность, задача врача — примерно оценить риски и помочь их максимально снизить, если Вы примете решение в пользу беременности. Заочно эти вопросы не решаются, и очно решение и оценка риска не всегда простое и однозначное дело. Точнее говоря — всегда непростое и неоднозначное. Так что консультируйтесь на местах с разными специалистами, гинекологами, ревматологами, гемостазиологами, ищите себе «куратора», вырабатыватей решение и принимайте его, оно целиком — Ваше. Запрещать или разрешать беременность Вам никто не может.
Добрый день. 21.06.2019 сломал наружную и внутреннюю лодыжки правой ноги, был проведен остеосинтез. Пил ксарелто 10 и венарус(пропил 1 курс). 11.07.2019 диагностировали диагностировали тгв до нижней трети бедра. Неделю в стационаре кололи гепарин. После выписки принимаю ксарелто (сейчас 20мг) и ношу компрессионный чулок 2ск. На данный момент реканализация около 50%. Ходил к разным специалистам на консультации: есть разногласия в сроке приема ксарелто, на последней консультации врач дополнительно рекомендовал пропить тромбовазим. Подскажите пожалуйста, когда прекращать прием ксарелто (после определенного процента реканализация или после удаления металлоконструкций (в следующем июне))? Также напишите Ваше мнение о тромбовазиме в моей ситуации(советовал только один врач). Заранее спасибо за ответ.
Спасибо большое за ответ. Уточните пожалуйста как быть с антикоагулянтной терапией: продолжать пить до удаления металлоконструкций или определенный курс (сейчас уже 4 месяца).
1. Минимальный и, обычно, достаточный срок антикоагуляции после «спровоцированного» тромбоза — 3 месяца.
2. Антикоагуляция не влияет на степень реканализцаии. Она от новых тромбозов защищает. Нельзя (!) по степени реканализации определять длительность антикоагуляции.
3. Тромбовазим не имеет приличной доказательной базы. Я не знаю ни одного вменяемого свидетельства, что он эффективен в решении каких-то практических задач. В российские рекомендации по лечению ВТЭО он не включен, в зарубежных такого препарата нет.
Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. Я автор предыдущего вопроса про ЭВЛО. Собираюсь я завтра на операцию, сдала анализы D-димер 120.7 нг/мл, МНО 0,983 (075 — 1,3), ПО 0,985 (0,8 — 1,3), Фибриноген 2,63 (1,8 — 4), тромбиновое время 14,8 ( 12-17), АЧТВ 25,3 ( 24 — 39). Отправила результаты вчера своему оперирующему врачу, пришел ответ, что все хорошо. Я и сама так думала, пока не села поглядеть, какие же анализы у меня были при тромбофлебите…а они примерно такими и были (снижался до нижних границ АЧТВ, остальное примерно в середине норм и начинало тромбоваться), высказала свои опасения своему врачу, получила ответ : при тромбофлебите показатели в норме, повышается только D-димер, оснований откладывать операцию нет, ведь все в пределах допустимых значений . Как вы считаете? есть ли риск получить осложнения в виде тромбов? и можно ли мне начать пить ксарелто уже до операции, чтоб обезопасить себя( так вообще можно поступать или это что-то несовместимое с предстоящей операцией?)? После операции однозначно пить буду-это рекомендация гематолога и мой врач ее поддержал в этом вопросе.
Сразу скажу — я не смотрю предыдущие сообщения. Если бы Вы продолжили свой первый пост — я бы видел всю картину. В ответе я буду исходить из того, что Вы написали здесь.
1. При любой операции есть риск тромбозов. Риск тромбозов есть и без операции. Операция несколько повышает «общий» риск. Если обстоятельства складываются так, что риск сильно вырастает по сравнению с «общим» — надо проводить меры профилактики тромбозов. Этот риск не оценивается ни по каким анализам. Поэтому все эти циферки в коагулограмме и уровне Д-димеров могут напугать, но не могут быть основой для разумного взвешивания рисков.
2. Сама по себе современная операция по поводу варикоза не требует антикогауляции. Предшествоваший тромбофлебит — важный факт из истории, но не всякий тромбофлебит требует антикоагуляции после современной плановой операции на венах. Реально взвесить все за и против антикоагулции может и должен Ваш лечаший врач очно. Тот, кто будет Вас оперировать. Неправильно искать ответы на свои важные вопросы в сети — Вы должны эти вопросы прояснить с ним. Вы вправе пользоваться любой информацией для пояснения своих вопросов. Вы никому и ничего не должны, Вы идете на вмешательство, обязанность Вашего врача сделать так, чтобы у Вас вопросов не осталось. Но за него никто Вам на них не ответит.
Здравствуйте! Скажите, а если так получилось, что беременность все же наступила, то прерывание? Приём ксарелто 0,1 был на протяжении 4-х недель, после операции. О беременности узнала уже после того, как прекратила приём
Риски для плода от приема ксарелто в первые недели беременности неизвестен. В связи с отсутствием данных о его влиянии на плод общее правило такое — при наступлении беременности на фоне приема прямых оральных антикоагулянтов (в том числе Ксарелто) надо сразу переключиться на низкомолекулярные гепарины (НМГ). Прерывать или сохранять бременность — решать Вам. Повторюсь, есть влияние, или нет, а если есть — то какое, попросту неизвестно.
Нельзя. Возможны разные варианты, например. заранее при планировании зачатия и беремнности перейти на гепарины, или проводить частые контроли (тесты) на наступление беремнности и при явных признаках таковой — переход на гепарины. Обсудите с гинекологом.
Здравствуйте, по поводу эндометриодной кисты был назначен гормон визанна (до этого 6 лет принимала джес) и танексам в связи с мажущими выделениями. Через пять недель образовался тромб малой подкожной вены правой голени, назначен аспирин, нимесил (2 дня), компрессы с димиксидом и лиотоном чулки 2 кл компоессии. Через день на повторном узи реканализация тромба до 80 процентов. Через три недели полная реканализация. Обследовалась у гемостазиолога, протеин с 70.9, протеин s 100.2, резистентность фактора 5а к активир протеину с 0.82. . Полимормизм генов системы свертывания сдавала, гемостазиолог сказала, что хоть там и есть мутантные гены, но не те, которые страшны. Прошло пол года, за это время принимала еще вессел дуе ф два месяца, перешла на клопидогрел. Сейчас повторно попасть к гемостазиологу не получилось. На последнем узи сосудов вен все хорошо везде сохранена компрессия, нет рефлюкса, стенки тонкие, только ствол мпв левой нк локально расширен в подколенной области. Узист даже не могла понять где у меня был тромб. Так вот, сейчас я лежу в больнице с проблемами жкт, пока подозрение на кишечную инфекцию, понос. Из за обезвожмвания потеряла сознание, делают капельницы, не пью ничего кроворазжижающего шестой день. В основном лежу, иногда ношу чулки все той же 2 уомпрессии. И волнуюсь может надо пить кроворазжижающие
Госпитализация в терапевтическое отделение, вынужденная иммобилизация, обезвоживание — это существенные факторы риска повтора тромбозов. В ряде случаев при стационарном лечении по терапевтическому рофилю нужны не просто дезагреганты, а антикоагулянты. Но решение должен принимать лечащий врач с учетом всех обстоятельств. Обсудите это с ним обязательно.
С добрым утром, Евгений Аркадьевич. Хотелось бы по возможости проконсультироваться по вопросам, на которые мне никто не может дать ответа. Сама я из Воронежа, полгода назад перенесла ЭВЛО + минифлебэктомию на обеих ногах, оперировалась в Москве у одного небезызвестного врача . Спустя неделю и месяц я ездила на контрольные остмотры, а также наблюдалась у узиста в своем городе (он видел состояние моих ног до и после операции (спустя месяц) и очень хорошо все помнит), на осмотрах все было хорошо. Через полгода я должна была приехать на склеротерапию. К данному моменту меня волновала пара вопросов. Во-первых, доктор мне не запаял перфоранты нерабочие, во-вторых, размеченная перед операцией вена, которая подлежала удалению, почему-то осталась , хотя прокол там был, причем она абсолютно рабочая, а не обдерганный со всех сторон кусок вены, который мог бы потом раствориться со временем. Поскольку я хотела выяснить критичность ситуации, решила подстраховаться и записаться в Москве еще к одному доктору для независимого мнения. Каково же было мое удивление, когда независимый доктор сказал мне: у вас распаялись вены после эвло. После этой новости я совершенно забыла задать все остальные вопроы, собралась и пошла к оперирующему врачу. Оперирующий врач очень запереживал , когда я сообщила о проблеме, начал проводить УЗИ и сказал, что проблема в новой вене: старая запаена, а новая расходится, но вообще никто мне уже точно сказать ничего не может. Я поверила, поскольку узист из моего родного города еще до операции предупрежал, что от СФС одновременно в БПВ отходит передний приток и после ЭВЛО БПВ непонятно, как приток себя поведет. Я и подумала . что, видимо, проблема в нем. Опять же, забыв спросить про перфоранты и неудаленную вену, я уехала домой готовиться к эвло и склеротерапии оставшихся вен. Для окончательного успокоения я решила все же сходить к узисту дома, заранее ему ничего не рассказывала. Его вердикт : на обеих ногах вены после ЭВЛО реканализовались, передние притоки, которые отходят также от СФС состоятеьны. Оставлено 5 неработающих перфорантов, по многим венам рефлюкс. С этими результатами я попробовала по телефону обратиться к оперирующему врачу, так как ездить к ней на такие расстояния каждую неделю я не могу. От ответов врач уходит. Доверять врачу, который обманул, который что-то не допаял, который что-то не додергал, который не может ответить на вопрос пациента я уже не могу. Вопрос » что делать?» гложит меня теперь постоянно. Поскольку в моем родном городе есть хорошие флебологи, но они делают классическую флебэктомию, а только что открывшимся лазерным центрам доверия нет, мой же оперирующий врач похоже так и не ответит ничего вразумительного, между тем на операцию я записана уже на следующей неделе. Скажите , Евгений Аркадьевич: 1. Всем ли подходил лазерное лечение варикоза? Или есть категории пациентов, кому необходимо удалять с помощью классической флебэктомии? 2. Велик ли шанс, что мне «заварят» вновь вены и ситуация повторится? Оговорюсь: компрессионный трикотаж 2 класса компрессии мне назначали на двое суток постоянного ношения и затем на 2 недели дневного ношения, я же 5 дней носила не снимая и месяц дневное ношение, после операции мне назначали ксарелто (не помню точно 10 или15 мг) на 2 недели, так как были неоднократные эпизоды тромбофлебита в анамнезе. 3. Тот факт , что вена распалась , можно отнести как к особенности моего организма, так и к врачебной ошибке? 4. Насколько критичен тот факт , что перфораны оставили? Я прочла у вас в статьях, что их не всегда убирают. Порой только при регистрации по ним значимого рефлюкса. Выходит, что их можно и оставить? Немного о себе : в 2017 на последних сроках беременности перенесла тромбофлебит, через неделю после родов отменили антикоагулянтную терапию (по причинам гинекологических осложнений), тромбы рассосались самостоятельно полностью через 2 месяца, повторный эпизод тромбофлебита в марте этого года, принимала ксарелто 20 мг 2 недели, через 2 недели вена была полностью чистой (изначально был пристеночный тромб). Возможно мой организм как-то особенным образом реагирует на тромбы, поэтому и растворил результаты ЭВЛО, но это лишь мои домыслы.
Спасибо вам огромное , Евгений Аркадьевич . Я даже и не ожидала такого развёрнутого ответа и правда вам очень благодарна ! По поводу Врача … я с ним старалась обсудить все очно , 10 дней назад специально для этого я ездила в Москву , но вот диалог получился какой -то странный , врач не подтверждает , что вена разошлась , а тем , что я теперь об этом знаю , я порчу себе нервы ну и , скорее всего , своему врачу тоже ) так что тут немного странный случай , но после вашего ответа , я решилась поговорить ещё раз с врачом оперирующим и все же доделывать у неё . Спасибо огромное ещё раз !
В качестве преамбулы к ответам замечу, что методов со 100% результатом не существует и не может существовать в медицине. Конечно, вены после лазера могут реканализироваться, и это обязательно у кого-то происходит в определенном проценте случаев. Это совершенно нормальная ситуация, при выявлении которой нужно продумать и принять меры по коррекции результата. Но в целом термоабляция (лазерная и радиочастотная) обеспечивают более высокую надежность, чем альтернативы (склерооблитерация или «классика»), при значительно меньшей травматичности, чем «калссика». Поэтому насегодняшний день термооблитерация, как мы говорим — «метод выбора» среди методов лечения по поводу варикоза.
Второй момент: многие тактикческие вопросы прописаны в рекомендациях Асоциации флебологов (часть из них в вие отдельных рекомендаций приняты Минздравом), они отражают консолидированную, проверенную в исследованиях позицию мирового профессионального сообщества. Это я про перфоранты. Коротко говоря — при отсутствии трофических расстройств прицельно их трогать практически никогда не нужно. Это бесмысленно, не нужно, увеличивает травматичность и потенциальные риски вмешательства и т.п. И даже при трофикедля того, чтобы «приговорить» определенный перфорант нужны определенные основания.
По вопросам.
1. Практически всем. Есть редкие варианты варикоза, когда лазер просто теряет смысл (сделать его можно), когда его роль в общей операции столь мала, что он не снижает общую травматичность вмешательства. Это когда варикозные вены выходят на поверхность уже в верхней трети бедра и дальше идут по всей ноге. Для лазера тогда цель — маленький сегментик вверху (источник), и если остальные вены по ноге надо удалять минифлебэктомией — лазер теряет смысл, а его надежность в такой ситуации отдельно не изучалась. Но и в таких случаях в определенных обстоятельствах лучше лазер (например, пожилой пациент, которому остальные вены будут склерозировать, а не удалять)
2. От компрессии результат никак не зависит. Я много лет не назначаю компрессию после лазера. Шанс невелик, но он есть 🙂 У каждого хирурга, кто имеет не начальный опыт по лазеру, есть пациенты, у которых приходилось деать лазер повторно и даже в третий раз. Редкость, но бывает. При этом переход на «классику» мне представляется наихудшим вариантом после реканализации. Вена уже изменена, она не элластична, возможно множество технических проблем при удалении что повышает риски осложнений и понижает эффективность.
3. Вряд ли это связано с какими-то особенностями Вашего организма. Лазер применяется и изучается уже 20 лет, до сих пор не выявлены какие-то когорты пациентов с особенной реакцией на лазер, просто у каждой методики есть процент эффективности. Для лазеров он составляет от 90 до 98% технической эффективности на 5 летних сроках наблюдения. Если осмотреть наоборот — 5 — 10% реканализаций или других «неудач» — это нормальная мировая статистика. И, подчериваю, не может быть 100% результата даже при идеальном выполнении на лучшем оборудовании в лучших руках. Поэтому, как мне кажется, о врачебной ошибке речь идти не может.
4. Их не нужно убирать практически никогда. Если после операции я вижу, что какой-то перфорант, ранее бывший точкой возврата обратного тока крови, настолько пострадал что теперь сам становится источником рефлюкса, он явно выбухает и представляет косметический дефект, от него «ползет» варикозная венка — я обсуждаю это с пациентом/пациенткой и каим-нибудь способом его ликвидирую. Но это нжно сочетание критериев и определенный срок наблюдения за ситуацией. И уж точно не по УЗИ-картинке это решается, узи тут вторично.
5. Вы рассуждаете логично. При этом, у меня несколько другой взгляд на картину. Лизис тромбов после тромбофлебита — это нормальная реакция здорового организма. Лизис идет всегда и у всех, но у всех в разной степени. Бывает, тромбофлебит «после капельницы» завершается полным лизисом тромба и вена восстанавливается, а бывает, что все переходит в фиброзную трансформацию (тромб не лизировался) и вена «исчезает. И зависит это не от индивидуальныхсвойств организма, а от особенностей конкретного случая (чем вызван тромбофлебит, каковы сопутствующие состояния, в какой вен по диаметру, расположению и кровотоку это случилось и т.п.). «Пломба» после лазера — это не совсем тромб, скорее, совсем не тромб. И эта структура очень плохо лизируется. Что и обеспечивает надежность процедуры. Но у кого-то все же лизируется или реканализируется. Это нормально. Надо это принять как факт, обсудить возможные варианты коррекции и провести ее.
В заключение. Вот Вы, не обсудив все очно, записались на повторную операцию и ищете ответы на свои вопросы в сети. В определенной степени Вы сами сейчас себя загоняете в условия, когда после повторного вмешательства у Вас будут вопросы и не будет ответов. Это с высокой вероятностью приведет к тому, что даже при хорошем техническом результате коррекции Вы останетесь недовльны лечением, будете нервничать, метаться. Необременительное современное лечение варикоза превратится в целую историю с пока неизвестным завершением. Мой совет — идите на операцию к тому врачу, с которым Вы сможете все спокойно обсудить. Подготовьте список вопросов, завиксируйте все свои вопросы, опасения и т.п. и идите разбираться. Вы должны понимать возможные варианты коррекции, их плюсы и минусы, возможные сценарии развития событий, наилучший и нихудший результат.
Добрый день, Евгений Аркадьевич! Я принимаю КОК 3 месяца. Гинеколог дополнительно назначила приём Кардиомагнила с целью профилактики тромбозов. 7 лет назад уже был опыт приёма КОК, никаких осложнений не было. 3 месяца назад был медикаментозный аборт. У ближних родственников никаких тромбозов никогда не было. Недавно сдала анализы, вот результаты: Гемоглобин — 139; тромбоциты — 283; фибриноген — 2.4; ПТВ — 11.3; протромб. отношение по Квику — 104.8; МНО — 0,86. Также сдала кровь на определение генетических рисков тромбозов — все хорошо. Прошла УЗИ вен нижних конечностей — никаких изменений. Не курю. Хотела бы у Вас узнать, уместен ли Кардиомагнил и стоит ли в моём случае опасаться сосудистых осложнений? Заранее большое спасибо за ответ!
Я не понял, какие тромбозы в Вашем случае собираются профилактировать, но, как я понимаю, подход к назначению КОК такой: если есть риски осложнений — не использовать КОК. Нет рисков — можно назначать (речь и контрацепции, и о менопаузальной гормональной терапии). Так что мне вообще не понятна постановка проблемы.
Ни в каких руководствах и рекомендациях я не встречал такого варианта: назначить аспирин для «профилактики тромбозов». Глобальный документ, регламентирующий применение методов контрацепции представлен здесь: https://ilyukhin.info/articles/flebologi_i_kontraceptivy
Вместе с тем вопрос вне моей компетенции, советую обратиться к другому гинекологу для получения «второго мнения».
Евгений Аркадьевич, здравствуйте! Я читала в ответах про стентирование при закрытых глубоких венах. У меня был тромбоз очень давно, более 15 лет назад. Раньше однозначно врачи говорили что вместо тромба в вене уже рубец и любое вмешательство на глубоких венах — большие риски ретромбоза и тэлы, а так же пожизненный прием антикоагулянтов. Но медицина развивается, и появляются все новые возможности…
Вопросы: 1. У меня состояние ножки стабильное. Да есть дискомфорт, некрасивые вены, варикозные на ноге и в зоне бикини, немного отекает, ношу чулок… но делая стентирование насколько может улучшается состояние ноги и насколько увеличиваются риски осложнений и тэлы? Есть уже ли какие-то результаты исследований о отдаленном прогнозе? 2. Если ответ да — лучше делать стентирование, то где его лучше сделать? В Спб, Москве или Европе ? 3. Стоит ли ждать улучшения стенов, с клапанами например? Вы писали что не всегда открытие глубокой вены благо, тк клапаны разрушены и будет рефлюкс. Может стоит еще ждать новых методов? Или это все еще не раньше десятилетия?
1. Стентирование может быть полезно, если есть явные проявления венозной недостаточности — нарушения венозного оттока, и если препятствие не распространенное, а «сегментарное», на уровне подвздошных вен. Поэтому, чтобы понять стоит ли вообще о такой возможности вести речь нужен осмотр флеболога и УЗИ вен конечности. Если складывается впечатление, что стентирование может принести пользу — тогда следующим шагом выполняется МРТ или КТ венография и принимается решение. Оценить потенциальные перспективы заочно невозможно, да и очно бывает не просто и приходится до МРТ или КТ делать УЗИ в разных руках или на разной аппаратуре, так сказать, для «перепроверки».
2. По качеству выполнения диагностики и проведения самой процедуры наши специалисты уже не хуже западных.
3. Речь шла о реканализации. К стентированию это не относится. Показания к стенитрованию выставляются тогда, когда ожидаемая польза значительна и существенно перевешивает риски процедуры.
Здравствуйте. У меня 3 беременность 30 недель. ОАГА, гсд на инсулине, гипертония 1, ожирение 1. 3 недели назад перенесла ТЭЛА мелких ветвей легкого. Диагноз был поставлен по КТ без контраста и симптомам. Д-димер при поступлении 0.570, при выписке 0.350. Анализы на генетические тромбозы в норме. Назначен с 1 дня фраксипарин 0.8 — 2 раза в день и ношение компрессионных колгот к2. Вес 82, рост 158. По анализам от 12.11.19 гемоглобин 106, фибриноген 5.2, ачтв 39.2, протромбиновое время 13, протромбин по Квику 83, тромбиновое время 14,9, эритроциты 3.6, тромбоциты 235. С венами ног проблем и варикоза никогда не было. У меня к вам несколько вопросов. 1. Мне сказали, что фраксипарин после родов надо будет колоть еще 6 месяцев. Есть ли шансы и возможность вместо него принимать таблетки? Тк очень дорого покупать эти уколы в течение полу года. И перспективы 360 уколов в живот, конечно печалит. 2. Я понимаю, что риск повторного тромбоза есть всегда. Какими действиями я могу обеспечить профилактику данного заболевания. 3. Насколько долго надо носить компрессионные колготки. Если ноги не отекают и с венами проблем по узи нет? 4. Возможно ли грудное вскармливание на уколах нмг?
Спасибо большое за ответ. Теперь все более менее понятно стало. Врачи настаивают на ношении компрессионного трикотажа. По поводу кормления будет видно. Тк со старшими детьми молока было очень мало, не смотря на огромные услилия. И они все равно со 2 месяца были на смешанном. Ксарелто хороший препарат. Его можно будет потом применять?
1. Минимальный общий срок антикоагуляции от момента тромбоза должен составить не менее 3 мес, + послеродовая антикоагуляция в любом случае не должна быть менее 6 недель. Однако по разным причинам антикоагуляцию может быть предложено продлить до 6 — 12 мес. Продление дольше 3 мес должно быть внятно обосновано.
После родов выбор препарата будет зависеть от того, будете ли кормить ребенка грудью. При грудном вскармливании из таблеток можно варфарин, но это препарат который бывает непросто подобрать (доза четко регулируется по анализу МНО) и нужно регулярно ходить сдавать кровь для контроля МНО. В период подбора бывает его нужно 1 раз в несколько дней сдавать. При наличии грудника это непросто, плюс каждый раз забор крови из вены, пересдачи при подозрении на некорректный результат и т.п. Без анализов — только уколы. Современнные таблетированные антикоагулянты, не требующие лабораторного контроля, при вскармливании грудью запрещены. Если не будете кормить (по какой-то причине) — то, конечно, можно и такие препараты. Но приоритеты Вы должны определить сами.
2. Антикоагулянты — главная защита.
3. Нет отеков, симптомов венозного застоя, проявлений заболеваний вен (варикоз), нет проблем на УЗИ — трикотаж носить смысла нет.
4. Конечно, это основной препарат который многие десятилетия применяется как антикоагулянт при грудном вскармливании во многих странах мира.
Здравствуйте Ребёнок 3,5 Мес.Сделали УЗИ жкт.Показало Размеры :правая 61 мм левая 26 Паренхима однородная.эхогенность в норме Четко кровоток в левой ветви ВВ не просматривается.сосудистый рисунок обогащен.воротная вена 3,6 мм,скорость кровотока 8см/с. НПВ 6 мм:Печеночные вены не расширены . РЯДОМ С ЛЕВОЙ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ ВИЗУАЛИЗИРУЕТСЯ НЕОДНОРОДНЫЙ УЧАСТОК РАЗМЕРАМИ 13*15 мм повешенной эхогенности ,без четких границ. Заключение Очаговое образование в левой доле печени (Возможно связано с тромбозом левой ВВ) Ребёнок 3,5 месяца,частичный тромбоз левой ВВ вены был поставлен ещё в 3 недели ,контроль тромба в 3 месяца. На данный момент врачи не назначают никакого лечения
,только контроль через 3 месяца.Возможно что он рассосётся говорят . Подскажите пожалуйста правильно ли что лечения. Не назначается и верно ли что нужно проводить контрольное УЗИ через 3 месяца?
Здравствуйте! Извините, если обращаюсь не совсем по теме. В своё время читала ваши статьи о наследственных тромбофилиях и измерении Д — димера во время беременности. Они многое прояснили на этапе планирования. Сейчас я нахожусь на 14 неделе беременности и вновь столкнулась с проблемой «густой крови», которую мне диагностируют по одному — единственному показателю в коагулограмме. При этом никто не может объяснить мне, за что отвечает данный показатель, какие у него нормы ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ (и есть ли они вообще), как на него могут повлиять назначаемые препараты и не будет ли от этих препаратов вреда больше, чем пользы. У меня замедлен ХII A — зависимый фибринолиз. Сдавала его два раза, в первый раз — 30 минут, но я не уверена в качестве исследования. Во второй раз — 22 минуты. При этом все остальные показатели коагулограммы в абсолютной норме, даже «любимый» гинекологами Д — димер. Фибриноген 3.9, волчаночный отрицательный. Является ли замедление фибринолиза показанием к дальнейшему обследованию? Что он вообще означает и на что влияет? Разумно ли назначение курантила и тромбоасса в данной ситуации? Как вы относитесь к назначению НМГ при такой коаулограмме? Пожалуйста, ответьте на мой вопрос, спросить больше не у кого))) Исследования гемостаза назначаются повсеместно, но почему — то никто не знает, как полученные данные интерпритировать и что потом с этим делать (и надо ли вообще что — то делать). Пугают гиппоксией плода, атенатальной гибелью. Тромбозов в прошлом у меня не было, проблем с венами — сосудами и прочим тоже. У родственников так же не было случаев тромбозов и ранних инсультов / инфарктов.
Здравствуйте, мой близкий родственник на данный момент проходит второй раз за два месяца консервативное лечение в стационаре ( провинциальная больница), уже два месяца прошло с момента начала острого флеботромбоза, отек ноги за это время только ухудшился, уже дошел до бедра и отекла стопа, больно ходить и очевидно, что на поправку не идет. Узи показало большой тромб, при этом получить консультацию опытного сосудистого хирурга родственник пока не может, а обычные хирурги по поводу операции ничего не говорят, они не компетентны. Очень боимся, что упускаем драгоценное время, стоит ли нам спешить и ехать дальше, вдруг нужна операция, а мы лечимся только консервативно?
День добрый Евгений Аркадиевич, в г.Тверь, где я проживаю, есть Научный-исследовательский институт флебологии. Там производят веносохраняющую бесшовную операцию (ссылка ниже). Не могли бы Вы охарктеризовать и дать оценку этой инновационной методике, запатентованой в 2019г.
На сайте по ссылке есть описание предлагаемой методике:
«Отличие ВБО от альтернативных методов лечения (лазерной коагуляции — ЭВЛК и классической венэктомии) локальное воздействие на «поломанный» клапанный аппарат, а именно лигирование клапана (снаружи сосуда под контролем навигации через кожный доступ в 2 — 3 мм накладывается лигатура, препятствующая «провисанию» створок клапана, что приводит к полному восстановлению венозного оттока и снижает давление крови на стенки сосуда)…»
Попытки обжать расширенную вену снаружи чтобы сомкнулись ее клапаны и восстановилась нормльная работа клапанного аппарата известны медицине уже давным давно — и вотношении глубоких вен, и в отношении поверхностных. Общепринятый термин такого подхода — экстравазальная коррекция. Варикозная болезнь с несостоятельностью БПВ — это не проблема одного клапана в одном месте, такой подход (с экстравазальной коррекцией клапана в каком-то сегменте) лишен смысла априори, но попытки были. Эксперименты и ограниченное клиническое применение приличных результатов не показали, врачебное общество не вдохновило и эти методы не получили никакого распространения. Их нигде не взяли на вооружение. Попытка вернуть такой подход выдавая его за прогрессивную технологию мне кажется некорректной.
Самое главное — интересы пациента должны стоять во главе любого леччебного процесса. Это значит, для лечения должно предлагаться лечение с хорошо изученной и оцененной эффективностью и безопасностью. А эффективность и безопасность изучается только в клинических исследованиях. Методы термооблитерации вошли в широкую практику более 15 лет назад после нескольких лет экспериментов и «пробных» клинических исследований в разных странах мира, которые произвели на профессионалов колоссальное впечатление благодаря свией высокой эффективности и низкой травматичности. А за двадцать лет накоплен колоссальный материал по эффективности и безопасности этих методов и нюансах их применения. Для экстравазальной коррекции такого материала, таких данных просто нет и не будет. Поэтому применение подобных методов в широкой практике, особенно в коммерческой медицине — на мой взгляд, вдвойне некорректно.
Тезисы для размышлений:
1. Экстравазальная коррекция — старый метод. Его модификация (вариант исполнения) выдается за новый.
2. Эффективность и безопасность медицинских вмешательств не оценивается на выставках и не подтверждается патентами. Патентуется оригинальность конкретного метода или модификации, даже если метод абсолютно бесполезен — его можно запатенотовать. Эффеткивность и безопасность медицинских вмешательств оценивается в клинических исследованиях.
3. Ни в отечественных, ни в зарубежных (ни одной страны мира) рекомендациях профессиональных сообществ по лечению заболеваний вен на сегодняшний день нет методов экстравазальной коррекции.
4. Никаких НИИ флебологии не существует. Посмотрите определение и правовой статус НИИ и попросите в данном учреждении их регистрационные документы и лицензию.
Евгений Аркадьевич здравствуйте. 29.09.19 я сломал правую лодыжку с вывихом. 01.10.19 была произведена операция, вставили пластину и назначили курс профилактики тромбоза препаратом ксалерто 15 мг. Я пропил этот припарат 28 дней. После того, как меня перевели из стационара в местную поликлинику, то хирург по месту сказал ещё пропить ксалерто неделю. Я этого по ряду причин не сделал. Есть ли смысл сейчас пропить этот препарат? Прошла неделя, как не принимал ксалерто.
Добрый день Я перенёс операцию на позвоночнике 15.10.19. После, 30.10.19 сдал анализы на D-димер (ИФА метод) показал значение 1577. Это много? И что означает, чем грозит. Спасибо
Добрый день! Вопрос в следующем: примерно 1.5 месяца назад на внутр стороне голени появилось болезненное красное пятно, в один из дней началась дергающая боль по всей ноге. Пошла к врачу: он посмотрел визуально и сразу сказал, что это восходящий тромбоз, потом на УЗИ поставили наличие тромба. Сделали кросэктомию. Через две недели появилось красное пятно выше колена и тянущая довольно сильная боль по ходу красноты. На повторном УЗИ поставили дефекты наполнения и острый восходящий тромбоз БПВ. После операции 5 дней кололи цеф 3 пять дней и диклофенак. Сейчас после повторного УЗИ назначили детралекс, кардиомагнил, курантил, опять антибиотик цеф 3 номер 5, метрогил, мильгамма. Вопрос в следующем: опасен ли тромб после кросэктомии? Почему он распространился на всём протяжении вены? Не является ли это осложнением после операции? Правильно ли назначено лечение? Ещё рекомендована компрессия бинтом круглосуточно. Антикоагулянт не назначен. Варикоза нет, отеков не было и нет, в июне была стоматологическая операция : пинхоил серджикал техник, делали в Германии, довольно инвазивная процедура. Могла ли она спровоцировать тромб? Мне 44 года, живу в Алмате. Извините за сумбур. Заранее очень благодарна за ответ.
1. Опасен. Переход поверхностной вены в глубоку вену в паху — не единственое возможное место перехода, кроме того, активный тромботический процесс может сопровождаться появлением тромбов совсем в других венах ,как в поверхностных, так и в глубоких.
2. При перевязке вены для отключенного сегмента создаются вдвойне благоприятные условия для тромбоза, это почти естественный ход событий.
3. Это не осложнение операции, это развитие болезни.
4. Я не даю оценок правильное или неправильное лечение, я понятия не имею, что там у Вас реально происходит, каковы особенности вашего организма и течения этой болезни у Вас. Я даю только общие комментарии. Поверхностные тромбозы в разных осбстоятельствах можно лечить как с антикоагулянтами, так и без них.
5. Связь каких то событий больше 3 мес назад с тромбозом крайне сомнительна. Если тромбоз неварикозной вены — это повод для доп обследования. Его целесообразность, обьем и характер определяет только доктор очно.
Добрый день, три недели назад мне была проведена операция по замене тазобедренного сустава, при выписке врач прописал прием препарата ксарелто 15 мг. Стоит ли принимать с учетом того, что у меня при дооперационном обследовании обнаружили язву желудка, пролечили 10 дней — зарубцевалась, протромбиновый индекс 68%
месяц как хожу без чулка,сразу были одинаковы ноги,сейчас больная после нагрузки на 0.5 см больше,начинать опять одевать чулок на нагрузки?нагрузки дозированная ходьба и бег легким темпом до 5 км
Евгений Аркадьевич, добрый день! Подскажите пожалуйста, я живу в Беларуси, буду в Москве в ноябре, но в этих числах нет записи к Баринову. У меня Посттромбофлебитический синдром, полная окклюзия подвздошной вены слева. Я бы хотел узнать по поводу возможности и целесообразности стентирования. Можете ли Вы порекомендовать еще специалиста по этому вопросу, или лучше дождаться Баринова? Я знаю что это мало кто делает, поэтому для меня важно узнать ваше мнение. Благодарю!
Здравствуйте, Евгений Аркадьевич! Мне 38 лет. Мужчина. Табачные изделия, наркотики, психотропные вещества никогда не употреблял. Чай практически не пил не менее 10 лет. Кофе и спиртные напитки, пиво практически не пил никогда. Зелёный чай не пил вообще. В мае 2019 г. была тромбоэмболия мелких ответвлений легочной артерии. Так узнал, что у меня есть тромбы. Протокол дуплексного сканирования вен левой нижней конечности (23.05.2019 г.): слева по поверхностной бедренной вене, ОБВ, наружной подвздошной вене, общей подвздошной вене окклюзивный тромбоз. Визуализация верхушки затруднена, достоверно признаков флотации на момент исследования не выявлено. НПВ проходима. Подколенная вена и глубокие вены голени проходимы, стаз крови. БПВ слева — в СФС и на уровне в/3 бедра окклюзивный тромбоз, дистальный кровоток определяется, стаз крови. МПВ слева — проходима. Принимал ксарелто (сначала 2х15, потом 20 МГУ в лет) и нормовен. Протокол УЗИ артерий и вен нижних конкчностей (16.09.2019 г.): ЭХО-признаки тромбоза глубоких вен левой нижней конечности в стадии неполной реканализация; тромбофлебита ствола БПВ слева на уровне СФС в стадии неполной реканализация, СФ-рефлекса слева. Подвздошные вены и МПВ визуализировать не удалось — выраженная пневматизация кишечника. Артерии: КИМ справа 0,6 мм, слева — 0,6 мм, с сохранной дифференцировкой на слои, не утолщён. Не изменён. Справа и слева гемодинамическиечностей значимых стенозов артерий нижних конечностей нет. Кровоток симметричный, по бедренным, подколенным и берцовым артериям магистрального типа, RI > 1. У меня сложности во всех отделах позвоночника, в частности: сращение пятого поясничного позвонка и крестца, заднецентральный грыжа м/п диска до 3,5 мм на уровне L4-L5 с латераизацией в обе стороны (дуральный мешок не деформирован), относительный латеральный стеноз позвоночного канала на вершине кифоза, остеофиты (спондилёз) и периневральные кисты в грудном отделе позвоночника. До недавнего времени принимал также амитриптилин в виде саротена, нейролептик труксал, адаптол, омез. Читал, что первые три могут вызвать ригидности мышц, а амитриптилин, труксал и омез могут вызвать парестезии. Симптом Ласега. 22.10.2019 мне поднимали обе ноги. В правой боль под коленом и в задней части икроножной мышцы возникает на уровне 45 градусов. В левой боль под коленом возникает на уровне 45 градусов. При сгибаниям ног боль уменьшается. Неизвестно, связана ли эта боль с неразработанностью ног, неврологией, сосудами, приемом лекарств и т. д. Анализ крови на глюкозу: 18 сентября 6,1 (после этого соблюдал диету); 23 сентября 5,5; 9 октября 4,2. Недавно у меня обнаружили выступ простаты в посветит мочевого пузыря в размере 38 мм (уролог говорит, что такое уже надо лечить). На 10.10.2019 н. у меня, может быть, гипохромная микроцетарная анемия — средняя в ест мосту гемоглобина в эритроците (МСН): 25,2 при норме 27-33 (возможно, вызвана приемом ксарелто) и эритрцитоз: RBC 5,19 при норме 4,0 — 5,0. Когда в мае 2019 г. мне делали дуплексное сканирование, то давили на ногу, живот и лобок чрезвычайно сильно, не так, как обычно, когда делают такое обследование. Встал с кушетки и неожиданно сразу ощутил ломящую и ноющую боль во всей левой ноге (не такую, как при потянутых мышцах), включая стопу, болела и твёрдая часть ноги между наружными половыми органами и бедром (это сухожилие?). 7 баллов. Нога онемела (4 балла) и стала с трудом сгибаться (4 балла) Тогда и осознал, что давили на меня датчиком слишком сильно. Сначала помог ортофен. Через несколько недель боль возникла снова. Уже в обеих ногах. В середине сентября 2019 (после прохождения УЗИ) посидел на поверхности, отстоящей от пола на 30 сантиметров, это разложенный диван. После этого: ноги стали сгибаться и разгибаться с преодолением ощутимого сопротивления, особенно левая; через несколько дней появилось ощущение пронизывающего мороза (не такого, как обычно бывает холодное ощущение при замёрзших ногах) в лодыжках и стопах обеих ног, ощущение онемения обеих ног. В сидячем положении этот холод в ногах на уровне 3 баллов, в лежачем — 7 баллов. Его очень трудно терпеть. Некоторые врачи предполагают, что у меня синдром или болезнь Рейно; иногда ломящая боль (словно в костях ниже колен, включая стопы). В разное время от 1 до 4 баллов. 23 октября 2019 г. же ощущение возникло в кисти правой руки (1 балл); распирающая боль, порстрелы в области мышц. Бывают с разных сторон ног. В разное время от 1 до 4 баллов. Иногда проходит; ощущения пронизывающего мороза, онемения и боли в ногах стали появляться и активно держаться несколько дней после семяизвержения (ноги не напрягал, магний принимал курсами с начала 2017 г. по. середину лета 2019 г.); иногда: ломящая ноющая боль в коленях, особенно в левом (4 балла), иногда она сильнее ощущается тогда, когда ноги согнуты в коленях и при движении в коленных суставах; в обеих ногах прострелы ломящего ноющего характера в области мышц выше и ниже колен (1-2 балла); по центру стоп обеих ног уколы электрическим током (1 балл); не очень сильные непроизвольные подёргивания ног; ломящая ноющая боль в ягодицах (1 балл); один или два раза были прострелы (уколы, пощипывания) в виде ощущения электрического тока в области икроножой мышцы левой ноги, меньше 1 балла; один раз был прострел в передней части левого колена, 1 балл; отличное от онемения покалывание (1-2 балла) на поверхности ног ниже колен, иногда включая поверхность стоп, редко покалывание на поверхности левой ноги выше колена; пульсация в области мышц левой ноги выше и ниже колена (1-3 балла) и в правой ноге ниже колена (1-2 балла). Впервые пульсация мышц выше колена левой ноги была в конце 2017 года, теперь возобновилась. Скажите, пожалуйста: 1) есть ли у меня посттромбофлебический синдром? 2) какие факторы приводят к тому, что ноги сгибаются и разгибаются с преодолением явного сопротивления (сложности с позвоночником, сосуды (тромбы, ПТФС, иное), полинейропатия, миелопатия, приём лекарств, что-то иное, несколько факторов)? 3) какие факторы приводят к ломящей боли в ногах (сложности с позвоночником, сосуды (тромбы, ПТФС, иное), что-то иное, несколько факторов)? 4) какие факторы приводят к распирающей боли в ногах (сложности с позвоночником, сосуды (тромбы, ПТФС, иное), что-то иное, несколько факторов)? 5) какие факторы приводят к ощущению пронизывающего мороза в ногах (сложности с позвоночником, сосуды (тромбы, ПТФС, иное), кровь, полинейропатия, миелопатия, приём лекарств, что-то иное, несколько факторов)? 6) какие факторы приводят к онемению ног (сложности с позвоночником, сосуды (тромбы, ПТФС, иное), кровь, полинейропатия, миелопатия, приём лекарств, что-то иное, несколько факторов)? 7) какие факторы приводят к ощущениям пронизывающего мороза, онемения и боли в ногах после семяизвержения (сложности с позвоночником, сосуды (тромбы, ПТФС, иное), кровь, полинейропатия, миелопатия, приём лекарств, что-то иное, несколько факторов)? 8) почему боль и неприятные ощущения возникли после сильного давления датчиком при дуплексном сканировании (повреждение некого нерва в результате микротравмы, сосуды (тромбы, ПТФС, иное), иные факторы)? 9) какие факторы приводят к непроизвольному подёргиванию лесой ноги (сложности с позвоночником, сосуды (тромбы, ПТФС, иное), кровь, полинейропатия, миелопатия, приём лекарств, что-то иное, несколько факторов)? 10) какие факторы приводят к появляющейся иногда небольшой боли в наружных половых органах (позвоночник, сосуды, простатит (боль в наружных половых органах бывала и до появления простатита), иные факторы)? 11) как мне лечить ПТФС, если он у меня есть? 12) через какое ориентировочное время меня перестанет беспокоить ПТФС, если он у меня есть? 13) как мне устранить ломящую боль в ногах? 14) через какое ориентировочное время у меня может пройти ломящая боль в ногах? 15) как мне устранить распирающую боль в ногах? 16) через какое ориентировочное время у меня может пройти распирающая боль в ногах? 17) как мне сделать так, чтобы ноги стали сгибаться и разгибаться без преодоления сопротивления? 18) через какое ориентировочное время ноги у меня станут сгибаться и разгибаться без преодоления сопротивления? 18) как мне устранить ощущение мороза в ногах? 20) через какое ориентировочное время у меня может пройти ощущение мороза в ногах? 21) как мне устранить онемение ног? 22) через какое ориентировочное время у меня может онемение ног? 23) как мне устранить подёргивание левой ноги? 24) через какое ориентировочное время у меня может пройти подёргиваете левой ноги? 25) как мне устранить боль в наружных половых органах? 26) через какое ориентировочное время у меня может пройти ю боль в наружных половых органах ? 27) можно ли мне носить компрессионный трикотаж (при неврологических проявлениях в ногах его, насколько я знаю, не носят)? Огромное спасибо!
Здравствуйте,в феврале сын перенес ТЭЛА ,80% поражения легких пневмо-инфаркт правого легкого,сейчас принимает ксарелто 20 мг,может ли при приеме этого препарата повториться ТЭЛА,посоветуйте хорошего сосудистого хирурга и гематолога в Москве.Спасибо.
Здравствуйте,доктором- флебологом рекомендован переход с ксарелто 20 мг в день( в течение 6 мес по поводу тромбоза малой подкожной вены до устья,одна из суральных вен была тромбирована и реканализована самостоятельно- данные узи от апреля 2019,в мае по УЗИ все вены реканализованы ) на тромбоасс. Те сегодня 20 мг ксарелто,завтра 100 мг тромбоасс. Беспокоюсь,корректный ли это переход,существуют ли риски тромбоза? Спасибо.
Риски тромбоза есть всегда, задача лечения — свести их к минимуму. Переход с антикоагулянта (ксарелто) на дезагрегант (аспирин) проводится без особенностей — одно отменили, другое начали. Однако нужно учитывать, что при единственном эпизоде тромбоза продленная тромбопрофилактика обычно не требуется, для продолжения профилактики аспирином нужны определенные основания. Они оцениваются врачом на очной консультации.
Добрый вечер. 5 лет назад у меня был перелом голени со смещением. Поставили штырь без гипса. Через год сняли. Никаких осложнений вроде не было. Полтора года назад на этой же ноге был тромбофлебит поверхностных вен. А месяц назад тромбоз глубоких вен. На этой же ноге. И началась боль и оттек в месте перелома.Приняла лечение. Оттеки спали. После выписки принимала и до сих пор принимаю ксарелто и детралекс. Сдала все анализы. Все в норме. Но сегодня опять началось все с боли в месте перелома и опять оттекла сильно нога. Все признаки как в прошлый раз при тромбозе. Скажите, пожалуйста, может ли это быть последствиями травмы и может ли быть тромбоз во время принятия ксарелто и детралекса? Заранее спасибо за ответ!
Извините, но диагностика заочно невозможно. Может быть, а может не быть — какой смысл гадать? Если явно стало что-то беспокоить — надо обращаться очно и разбираться. Если суть вопроса в том, могут ли быть тромбозы на фоне приема антикоагулянтов (например, Ксарелто) — до ответ — да, конечно могут. НЕ бывает лечения которое гарантирует результат на 100%.
Доброго времени Евгений Аркадьевич ! Я из АЛМАТЫ , мне 67 лет… Виктор. Коротко о проблеме… Есть два тромба в паху левого бедра.Рекомендовано принимать КСАРЕЛТО по 15 мг. два раза в день в течении 21 дня,а с 22 дня по 20 мг., Но в городе не было таких дозировок и я уже четвертый день принимаю по 20 мг.в день за один прием.16.10.19г. сегодня.Что мне делать на 22-ой день ни кто не может ответить. А принимать рекомендовано еще три месяца по 20 мг. Хотелось бы услышать ВАШИ рекомендации. С уважением, Виктор
Благодарю ВАС ! Полагаю через месяц сделаю УЗИ и исходя из полученных данных надо будет принимать вариант конфигурации дальнейшего лечения . Мой врач отказался мне помогать , так как его не устроила цена вопроса. С уважением , Виктор
Не думаю, что такое изменение режима приема очень критично. Мне кажется, допустимо, в силу обстоятельств, весь назначенный срок принимать 20 мг в сутки, однако решение необходимо принять с врачом очно. Если нет таблеток в назначенной дозе — Вы должны сообщить об этом врачу и обсудить дальнейшие действия, варианты есть.
Здравствуйте! У меня на руке около полутора месяца назад образовался тромб после неудачной попытки в/в инъекции. Сегодня как обычно мазала руку гепариновой мазью, и заметила, что тромб резко уменьшился. По моим ощущениям,примерно на четверть. В теме я разбираюсь плохо, поэтому не обессудьте, вопрос такой: мог ли тромб уменьшиться в результате того, что часть его оторвалась? Или же отрывается от исключительно полностью и в первые три дня?(читала где-то об этом)
Здравствуйте!Подскажите пожалуйста,что принимать если был тромбо, принимал марфарин,потом варфарин,уже два месяца как перестал принимать и начала нога болеть
Добрый день. К сожалению, такие вопросы дистанционно не решаются. Надо понять, что болит и от чего, нужен очный осмотр, возможно — ультразвуковое исследование вен.
Здравствуйте, доктор! Подскажите литературу по ТС вен н/к для определения динамики реканализации (критерии). Как часто повторять ТС вен у больных с ТГВ на 1, 3 и 6 мес? Когда определять Д димер?Можно ли на основании норм уровня Д — димера и признаков реканализации, переводить пациента с НОАК на АСК?
Каков базовый срок антикоагуляции? В рекомендациях от 3 до 6 мес(в зависимости от причины тгв). Если я Вас правильно понимаю, Д — димер необходимо определять через 1 мес после отмены антикоагулянтов, для выявления пациентов с высоким уровнем рецидива(повышенный уровень Д-димера, показание для возобновления антикоагулянтной терапии?). Можно ли с высокой вероятностью сказать, что симметричность н/к, отсутствие отека на н/к после перенесенной тгв и проведенной антикоагулянтной терапии — признак реканализации? Какие раневые повязки более эффективны в лечение трофических язв(ПТФС, ХВН 3)?
Простите, это вопросы не для формата «вопрос — ответ». По каждому из них масса литературы и рекомендаций разного уровня. Посему кортко. Если нужно «погрузиться» — присоединяйтесь к флебологической группе в ФБ и задавайте вопросы там — можно узнать разные мнения и подходы: Клуб любителей виски и доказательной флебологии (доступ после ответа на вступительные вопросы)
2. Правильно понимаете. Таков режим в оригинальном исследовании. На практике многие специалисты от него отклоняются и «мониторят» уровень д-димера в течение какого-то периода времени после отмены антикоагуляции, но такой подход не проверен на целесообразность. Не исключено, что это лишь не самый хороший способ снизить страх врача или пациента перед рецидивом.
3. Нельзя. Иногда при полном отсуствии реканализации даже проксимальных сегментов коллатеральных путей оттока достаточно, чтобы обьем ноги нормализовался. Но собственно отсутствие отека куда важнее есть там реканализация или нет.
2. Узи нужно повторять тогда, когда его результат может повлиять на дальнейшую тактику. То есть, это иногда (не всегда) может быть полезно при принятии решения о проедлении или остановке антикоагуляции, или при принятии решения о возможности вмешательства на поверхностных венах.
3. Информативность определения д-димера определена для случаев завершения базового срока антикоагуляции, определетсяон однократно через 1 мес после зваершения антикаогуляции для выявления пациентов с высоким уровнем рецидива. Другие варианты использования Д-димеров — «нелегитимны».
Вечером 27.08.19 жена сломала ногу (закрытый перелом наружной лодыжки без смещения). Обратились в травмпункт, где была наложена гипсовая лангетка и сообщено о необходимости носить гипс 4 недели. Рано утром 28.08.19 дойдя до туалета жена почувствовала себя плохо. Когда я подошел к ней она сказала, что у нее неприятные (болезненные ощущения в животе) и слабость. Потом перестала реагировать на мои слова, кожа стала очень быстро бледнеть, губы полностью потеряли свой цвет, черты лица стали меняться (заострились), мимика отсутствовала, голова упала на грудь, кожа покрылась обильным холодным потом. Я попытался проверить дыхание и пульс, но не смог (возможно по причине паники и параллельного разговора со скорой помощью). Затем жена подняла и повернула голову, смотря в пространство и не реагируя на мои обращения. Через секунды бледность стала постепенно уменьшаться, и жена стала очень активно зевать. Когда я перенес ее на кровать, пожаловалась, что не хватает воздуха (открыл окна). Сотрудники скорой помощи взяли анализ крови на сахар, сделала кардиограмму и померили давление. Сказали, что показатели в норме за исключением давления. Уточнили пониженное ли оно обычно. Порекомендовали обратиться к неврологу-эпилептологу, что и планируем сделать. 24.09.19 сняли гипс. Нога под гипсом опухшая, под кожей видны небольшие кровоподтеки. Все это время пытался искать причины того что произошло 28.08.19. Скажите пожалуйста могли ли это быть признаки ТЭЛА?
Описание не харатерно для ТЭЛА. В любом случае отек травмированной ноги — основание проверить глубокие вены конечности (ультразвуковое исследование вен, обычно — дуплексное сканирование).
Добрый день! В мае перенесла илеофеморалтный тромбоз после родов. Принимаю варфарин 1,25 таблетки, ношу чулки 2 класс. Когда делать контрольное УЗИ? Какова продолжительность приёма варфарина?
Здравтсвтуйте. Универсальных ответов на такие вопросы не существует. Минимальный срок антикоагулции в большинстве случаев состовляет 3 мес. Потребность в узи определяется теми вопросами, которые ставит при осмотре врач.
Добрый день! Был обнаружен тромб в малой подкожной вене левой конечности. Пью третий месяц Ксарелто 15 мг 1р в день. Сегодня была на УЗИ остались лишь фрагменты от тромба, доктор сказал что все идет хорошо. Сколько мне пить ксарелто или уже отменить прием, в ноябре поеду на операцию( флебоктомия) Саасибо!
Вот выдержка из Российских рекомендаций по диагностике и лечению тромбозов поверхностных вен (вышли в этом году):
«…ориентиром при определении длительности применения антитромботических препаратов при лечении ТФПВ является срок 45 дней.
Этот срок может быть увеличен при наличии индивидуальных дополнительных факторов риска ВТЭО, тромбозе интактных вен, рецидивирующем ТФПВ, а также сохранении симптомов заболевания к окончанию срока терапии.
Срок терапии может быть уменьшен при полном стихании воспалительного процесса и отсутствии дополнительных факторов риска прогрессирования тромбофлебита и развития ТГВ, а также при высоком риске развития геморрагических осложнений.»
Здравствуйте!Меня интересует несколько вопросов по применению клея Веносил -может ли возникнуть аллергическая реакция во время процедуры или много позже? -распадается ли в организме Веносил через год..два,или остается навсегда? -есть ли случаи расклеивания вены? -может ли возникнуть эмболия во время или после процедуры? Спасибо
1. Может. На западе даже есть специальный термин Phlebitis-like Abnormal Reaction (PLAR) — «похожая на флебит реакция», «флебитоподобная реакция». Хотя она встречается часто (есть работа, где указана частота до 25%!) — обычно она не тяжелая и «самопроходящая». Однако описаны случаи тяжелых реакций, потребовавших достаточно долгой и интернсивной терапии стероидами для подавления реакции. Известны случаи развития гранулематозного воспаления после клеевой облитерации вены в отдаленном периоде, потребовавшие хирургического иссечения заклеенной вены.
2. Точных данных нет. В целом он постепенно «деградирует», «рассасывается», но на 2 годах его остатки есть в большинстве случаев. Думаю, возможны сценарии, когда он не рассосется до конца, равно как возможно полное рассасывание. Ну и масса «промежуточных» вариантов с неопределенными сроками.
3. Конечно, есть. Не бывает 100% — методов. Клей не лучше по эффективности чем уже привычные и стандартные методы температурной облитерации — лазерная и радиочастотная.
4. Теоретически может. Пока такие случаи не описаны. По неподтвержденной информации «выбухание» клея в глубокую вену в зоне соединения заклеиваемой вены и глубокой сподвигло в свое время производителя изменить рекомендации по применению и рекомендовать начинать заклейку подальше от венозного соустья — аж в 5 см.
Доброе утро доктор. У меня такая проблема: в июле был 2-х лодыжечного перелом с подвывихом. Была проведена операция остеосинтеза. Хирург прописал принимать : кальцимин, остеогенон, Детралекс 500, Ксарелто 15 на два месяца. Два месяца почти прошло. Переживаю как прекратить принимать Ксарелто. Прочитал что так просто отменить нельзя. Или в случае травмы можно??
В любых случаях Ксарелто можно просто перестать принимать по окончании назначенного срока. Сро для профилактики венозного тромбоза выглядит более чем достаточным.
Евгений Аркадьевич, если креатинин в крови 117,8 мкмоль/л (при норме 44 — 94), мне не откажут в МРТ- флебографии? Может, попытаться как-то его снизить и анализ пересдать, пока очередь подходит? Мочевина в пределах нормы.
Евгений Аркадьевич, добрый день. Близкому человеку поставили диагноз, в котором числится варикозная болезнь вен нижних конечностей. Пока без осложнений, но «плохие» и обе БПВ, и МПВ слева. Назначили ЭВЛК венозного ствола с притоком. И после операции сказали носить компрессионный трикотаж, колготки 3 ст. компрессии — постоянно днем, 1 ст. компрессии — на ночь. Речь идет о послеоперационном периоде. Но диагноз ставили в одном месте, а оперировать будут в другом, по ряду причин. И врач, где будут оперировать, находится в другом городе. На вопрос о том, что в мужчине росту 190см и компрессионный трикотаж 3 степени найти крайне сложно — молчит, и заранее не комментирует. Мол, может быть, вообще не понадобится… У меня два вопроса: 1) как так? неужели и правда такое может быть, что может быть и не понадобится? Там, где ставили диагноз, рекомендации дали вполне четко. А там, где будут оперировать, этот диагноз «приняли к операции». 2) Каково ваше мнение, действительно ли нужен компрессионный трикотаж указанной степени компрессии в описанном случае? Если да, то как скоро после операции он понадобится? Спрашиваю, потому как если врач «очнется» с этим вопросом после операции на уровне «срочно», а нам заказывать и ждать дней 10 из столицы, то как-то неправильно это… Я решила подстраховаться вашим профессиональным мнением. Если нужно, то есть развернутое описание УЗИ и расширенный диагноз, с указанием проб и т.д., просто он занимает А4. Но если нужно — перепечатаю. Не нашла просто, где можно прикрепить файл. Благодарю за ответ.
Компрессия нужна чтобы уменьшить синяки и уплотнения после операции, плюс, если от операции нога немного отекает — устранить этот отек. Поэтому:
1. Если до операции была хроническая венозная недостаточность (хронический отек и/или трофические расстройства), после операции понадобится таже компрессия, что и до нее, и только в дневное время.
Если хр. венозной недостаточности не было, то дальше все зависит от того, будет отек от самой операции, или нет:
2. При отсутствии отеков компрессия нужна на 1 — 2 дня. Мы у себя в клинике уже много лет не заставляем никого покупать трикотаж, накладываем бандаж на 1 стуки и в 95% случаев на этом история с компрессией заканчивается.
3. При появлении отека после операции я обычно прошуу носить гольфы 1 — 2 степени компрессии в дневное время. Без специального трикотажа можно обойтись — бинтовать стопу и голень эластичными бинтами, но это неудобно, требует навыка, бинты не эстетичны и норовят сбиваться и сползать. Однако спешки никакой, на мой взгляд, нет, я предлагаю пациентам осле снятия моего бандажа (на следующий день после операции) походить 2 — 3 дня без компрессии о псомтреть, будет ли отек и как нога/ноги будут себю чувствовать. Видим, что компрессия может быть полезна — идет и покупает (или заказывает) гольфы.
Никакие осмотры и исходные параметры предсказать будущее не помогут. Риск получить отек и подобные проблемы, требуещие компрессии, тем выше, чем больший предполагается обьем работы с притоками (теми венами, которые видны снаружи).
Здравствуйте,4 мес.назад перенесенный илеофеморальный тгв,реканализация 50-60%,принимаю ксарелто+3кл.компрессии(меди).Вопрос:До сих пор тяжело ходить,сильная одышка(делала кт легких 2 мес.назад-всеN),слабость в ногах,это посттромбозный синдром?,он со временем пройдет?как долго и может это быть тэла,что делать?
Добрый день. Поставили диагноз компрессия левой повздошной вены или синдром мея тернера не осложненный тромбозом. Установили стент. Сдавление поставили 90%. Важно уточнить, что практики родовспоможения очень мало. Как рожают со стентами? Естественный путь или кс при отсутствии других показаний. Обязательно ли колоть клексан во время беременности при наличии стента. Не беременна. Стент установили в июле 2019.Спасибо!
Каких-то четких стандартов по поставленному вопросу нет. Две основные публикации по этой теме:
1) Management of pregnancy in women with previous left ilio-caval stenting, 2009 год. 7 беременнстей у 6 пациенток со стентами 4 кесаревых из семи НМГ с 3 месяца беременности по 1 мес после родов включительно в профилактической дозировке
2) Outcomes of iliac vein stents after pregnancy, 2017 год. 12 беременностей после стентирования
НМГ в неуточненной дозировке. Нет указаний на способ родов, но кесарево сечение не упоминается.
Следует отметить, что Мей-Тернера в прошлом — не фактор риска венозных тромбозов в будущем, в отличие от ситуации, когда стентирование проводится по поводу посттромботической обструкции вены.
Я бы резюмировал так:
Перенесенное стентирование подвздошной вены не является «противопоказанием» к беременности.
Перенесенное стентирование подвздошной вены не является «противопоказанием» к естественным родам
Целесообразна тромбопрофилактика с помощью НМГ основной период беременности и значительный срок после родов.
Добрый вечер, Евгений Аркадьевич! В январе 2019 перенесла ТГВ голени и бедра (на фоне выкидыша и как оказалось генетической тромбофилии (мутация протромбина F II)). После выписки пью ксарелто почти 6 мес. Гемостазиолог после отмены ксарелто назначил вессел дуэ 500LE 2 раза в день на 4 месяца (отменять ксарелто буду через неделю). Реканализация неполная 50% (сформировалась новая вена параллельно старой и говорят, что может поэтому реканализация идет так медленно). Подскажите, при перелете (полет 4 часа пересадка и снова полет 4 часа)достаточно ли компрессионных чулок и вессел дуэ? Не нужно ли дополнительных мер? Хочу также записаться к вам на консультацию, подскажите пожалуйста насколько заранее нужно записываться? Я из другого города. Заранее спасибо за ответ!
Евгений Аркадьевич, спасибо за ответ! Подскажите пожалуйста, если в момент перелете я еще буду принимать ксарелто (полет уже послезавтра, на вессел к этому моменту не перейду), то укол низкомолекулярным гепарином делать не нужно? По записи поняла — запишусь. Спасибо!
По поводу перелета — однозначных правил нет. С одной стороны, перелет 4 часа «длительным» не является, с другой стороны — профилактика с помощью НМГ безопасна и вполне приемлемо «перестраховаться». Можно за полчаса — час до полета сделать себе самостоятельно одну иньекцию НМГ в профилактической дозе не меняя режима приема сулодексида (ВесселДуэЭф). ПО записи — лучше примерно за месяц, напишите или позвоните в клинику — Вам помогут все организовать. У нас единый телефон и почта по всем вопросам и для всех филиалов http://www.reaclinic.ru/contacts/
Здравствуйте, уважаемый Евгений Аркадьевич! У мужа в 2009 году была ТЭЛА после ТГВ, принимал Варфорин. После отмены варфарина в этом году, через 10 лет, в апреле, на другой ноге был тромбофлебит, ниже колена сантиментов на 5 и вниз по внутренней стороне ноги. Носит компрессионный трикотаж, продолжает принимать Варфарин. Хирург назначил ангиографию. К хирургу обратились, так как была рекомендована консультация гемостазиолога или гематолога. У нас таких специалистов нет и нужно направление в областную больницу. Необходимо ли это исследование? Раньше всегда делали уздг. Посоветуйте, пожалуйста, флебологов в Орске, Челябинске и в Оренбурге. Большое спасибо!
Спасибо большое! По уздг по артериям все нормально. Для ангиографии надо ехать 4 часа в Оренбург, хирург (не сосудистый) отменяет на неделю Варфарин, страшно, честно говоря, так как тромбофлебит был именно после его отмены.
Все изученные режимы приема лекарства по тем или иным показаниям прописываются в инструкции. Для Ксарелто не предусмотрена возможность приема через день.
Сообщение с сайта
http://ilyukhin.info/
Здравствуйте! Три года назад случился тромбоз в глубокой вене под правой под коленкой. Прошла терапию. По итогам анализов выявлено генетическое заболевание крови, мутация гена, отвечающего за свертываемость. Три года принимаю ксарелто+ кардиомагнил. Гематолог, у которого состояла на учёте , убедительно доказывал, что прием ксарелто в моем случае необходим пожизненно, именно из-за генетического заболевания. Сменился врач и на очередном приеме мне сказал, что после трёх лет приема ксарелто, можно уже его отменить и оставить только кардиомагнил. Меня это смутило. Хотела бы узнать Ваше мнение: действительно ли можно прекратить прием ксарелто, или при генетическом заболевании крови он прописывается на всю жизнь. Анализы крови сдаю периодически. Все показатели в норме. Спасибо.
Добрый день. В общем-то, по поводу тромбофилии я подробно современные подходы описал: https://ilyukhin.info/articles/trombofilija
В большинстве случаев наличие тромбофилии не влияет на рекомендованную продолжительность антикоагуляции. Но исключения могут быть. Зависит от вида генетического полиморфизма (вида тромбофилии), личной тромботической истории и других факторов.
Здравствуйте! Интересует Ваше мнение, необходимо-ли стентирование при обнаружении по результатам МРТ НПВ и вен малого таза стеноза до 5-6мм на уровне проксимальной и дистальной трети левой ОПВ на уровне правой и левой ОПА на протяжении до 10мм, дистальнее диаметр сосуда до 17мм. Справа диаметр вены на симметричном участке до 14мм. Отмечается расширение вен перипростатического венозного сплетения до 6-7мм. По результатам исследования ставят синдром Мея-Тернера. Клинически симптомы хронического простатита на протяжении более 20лет, небольшие венозные «сеточки» на обеих ногах, ноги не отекают. Если не сложно, подскажите также кто занимается подобной проблемой в Санкт-Петербурге.
Польза стентирования сомнительна. В СПб к Сонькину, Булатову или Порембской.
Здравствуйте! Интересует Ваше мнение, необходимо-ли стентирование при обнаружении по результатам МРТ НПВ и вен малого таза стеноза до 5-6мм на уровне проксимальной и дистальной трети левой ОПВ на уровне правой и левой ОПА на протяжении до 10мм, дистальнее диаметр сосуда до 17мм. Справа диаметр вены на симметричном участке до 14мм. Отмечается расширение вен перипростатического венозного сплетения до 6-7мм. По результатам исследования ставят синдром Мея-Тернера. Клинически симптомы хронического простатита на протяжении более 20лет, небольшие венозные «сеточки» на обеих ногах, ноги не отекают. Если не сложно, подскажите также кто занимается подобной проблемой в Санкт-Петербурге.
Польза стентирования сомнительна. В СПб — к Сонькину, Булатову или Порембской.
Здравствуйте доктор. Женщина 34 г, в сентябре 2019 перенесла прерывание беременности на сроке 19 недель по поводу внутриутробной гибели плода-таблетка мифепристона и последующее выскабливание. Беременность была шестая, всего детей и родов пятеро. До этого никаких гормональных препаратов не принимала. Все роды были естественные, последние 7 лет по узи ставили диагноз варикоз вен малого таза, расширение до 7 мм и справа и слева. После выкидыша я переждала окончания вторых менструаций и на 8 дц прошла узи малого таза в плановом порядке. На узи обнаружили в левой маточной вене тромб пристеночный размером 12**7 мм. Жалоб, болей нет. С узи на скорой отправили в стационар в гинекологическое отделение. В стационаре повторили узи и подтвердили образование в вене маточного сплетения слева тех же размеров. Сдала анализы, д димер 370, норма до 500,гемоглобин 98, поп поводу коаулограммы, врач сказала изменения есть очень незначительные. Назначили клексан, антибиотик, я пока от лечения отказалась,учитывая показатели моей крови. Гинекологи мне говорят, что я для них пока непонятный пациент, что со мной делать непонятно. Вопросы:нужна ли мне консультация другого специалиста-флеболога, сосудистого хирурга? Что кроме тромба может визуализироваться в таком размере на узи в маточной вене? Если это тромб, опасно ли это для моей жизни и здоровья? Принимать ли клексан, антибиотики? Если лечиться, то в стационаре или можно и дома? Я в растерянности, что делать. Город Самара. Спасибо.
В Самаре знакомы ли вам специалисты, к которым я могу обратиться с этой проблемой? Гинекологи у которых я наблюдаюсь отмалчиваются, говорят вы для нас непонятный пациент.
К сожалению — нет.
Ваши вопросы — в компетенции гинеколога. Нужно ли им мнение смежных специалистов (гемостазиолог, флеболог) — решают они. В медицине непростые случаи и решения — не редкость, заочно такого рода вопросы не решаются.
Добрый день! Спасибо за ваш труд. Очень надеюсь на ваш ответ!
Ситуация: нахожусь на 34 неделе беременности, каждый триместр сдавала коагулограмму. Последний раз врачу сильно не понравился д-димер (7.94 мг/л) и теперь встаёт вопрос о назначении клексана. Я изучила много информации, и не думаю, что назначение клексана оправдано, но спорить с врачом обывателю очень сложно. Пожалуйста, оцените эти цифры и данные:
Гемостаз первого триместра от 14.05.2019:
Фибриноген: 3.9 г/л
Д-Димер: 0.39 мг/л
АПТВ: 35,4 сек.
Антитромбин lll: 113,6%
Волчаночный антикоагулянт: отрицательно
BA (LA 1): 29.9 с
BA (LA 2): 24.3 с
HO (LA1/LA2): 1.09 (отриц.)
Гемостаз второго триместра от 14.08.2019:
Фибриноген: 3.7 г/л
Д-Димер: 0.10 мг/л
АЧТВ: 24.6 сек.
Антитромбин lll: 84%
Гемостаз третьего триместра от 24.11.2019:
Фибриноген: 3.9 г/л
Д-Димер: 7.94 мг/л (!)
АПТВ: 29.6 сек.
Антитромбин lll: 111.6%
Протромбированное время: 11.7 сек.
Протромбированное отношение по Квику: 97.6%
МНО: 0.89 у.е.
Если важно, результат суточной протенурии от 25.11.2019: 0.02 г/сутки
Отеков нет, самочувствие хорошее.
В паху врач видит варикоз. Иногда возникает тяжесть в ногах и синдром беспокойных ног.
У мамы сосудистые звездочки на ногах, у бабушки — выраженные набухшие вены. Про эпизоды тромбозов в семье — никто из родственников при опросах не вспомнил ничего подобного.
Вопрос: исходя из вышеприведенных данных, скажите, пожалуйста, стоит ли мне колоть клексан?
Риск тромбозов и необходимость тромбопрофилактики не определяется по анализам и комментировать анализы нет никакого смысла. https://ilyukhin.info/articles/profilaktika_trombozov_u_beremennykh
Про Д-димер подробнее здесь (резюме в конце лекции): https://ilyukhin.info/articles/kak_pomirit_beremennost_d-dimer_i_antikoaguljant
Здравствуйте! В июне этого года была операция по гинекологии по поводу эндометриоза, операция балы полостная, длилась более 5 часов. Во время операции была большая кровопотеря (1,5 л) что потребовало большого гемостаза. В итоге на фоне кровопотери у меня сильно упало давление, но реанимировали. В малом тазу у меня варикозное расширение вен после первой беременности, и как говорит хирург который оперировал, что видимо когда давление было низкое, из-за большого количества кровоостанавливающих у меня там образовались тромбы. И через 2 дня после операции во время переливания крови мне стало плохо- и мне по мскт диагностировали ТЭЛА мелких ветвей (пристеночные тромботическая массы с частичным сохранением кровотока). Я пропила ксарелто и через 3 месяца тромбов выявлено не было. Сейчас пью ксарелто для профилактики потому что принимаю гормональный препарат после операции для дальнейшего лечения эндометриоза. В итоге планирую беременность (операция в общем то для этого и делалась). Обратилась к гематологу из за ТЭЛА, по ее рекомендации сдала анализы на мутации и антитела к фосфолипидам. В итоге все в норме, антител к кардиолипину нет, волчаночный антикоагулянт не обнаружен, но антитела к бета2гликопротеину суммированные аж 91.4 (в норме от 0-20). Мне поставили афс синдром. Сказали пить антикоагулянты пожизненно, и про беременность забыть потому что это может спровоцировать Новый тромбоз. Но ведь во время первой беременности у меня все было супер, тромбов отродясь не было, значит ТЭЛА спровоцировала операция а не афс? Или все таки в моем положении даже на гепаринах беременность это большой риск?
Риск есть всегда — и при первой нормально протекающей беременности впервые может развиться (по неизветсным причинам) тромбоз глубоких вен и ТЭЛА. Если тромбоз и,или ТЭЛА были — то не важны причины — Вы автоматически в группе выского риска тромботических осложнений при следующей беременности. Если плюс к этому есть другие факторы риска (например, лабораторный АФС) — общий риск повышается. Снижается он с помощью применения антикоагулянтов, иногда с добавлением других препаратов. Снизить риск до 0% невозможно — даже при правильной профилактике тромбоз может повториться. Вопрос только в оценке риска и в Вашему к этому риску отношению. Одна ситуация — когда детей совсем нет и их очень хочется, и совсем другая — когда уже есть десяток детей, которых надо вырастить, за которых есть отвественность. Оценка этого риска в целом — это Ваша прерогатива, Вам решать, идти ли на следующую беременность, задача врача — примерно оценить риски и помочь их максимально снизить, если Вы примете решение в пользу беременности. Заочно эти вопросы не решаются, и очно решение и оценка риска не всегда простое и однозначное дело. Точнее говоря — всегда непростое и неоднозначное. Так что консультируйтесь на местах с разными специалистами, гинекологами, ревматологами, гемостазиологами, ищите себе «куратора», вырабатыватей решение и принимайте его, оно целиком — Ваше. Запрещать или разрешать беременность Вам никто не может.
Добрый день. 21.06.2019 сломал наружную и внутреннюю лодыжки правой ноги, был проведен остеосинтез. Пил ксарелто 10 и венарус(пропил 1 курс). 11.07.2019 диагностировали диагностировали тгв до нижней трети бедра. Неделю в стационаре кололи гепарин. После выписки принимаю ксарелто (сейчас 20мг) и ношу компрессионный чулок 2ск. На данный момент реканализация около 50%. Ходил к разным специалистам на консультации: есть разногласия в сроке приема ксарелто, на последней консультации врач дополнительно рекомендовал пропить тромбовазим. Подскажите пожалуйста, когда прекращать прием ксарелто (после определенного процента реканализация или после удаления металлоконструкций (в следующем июне))? Также напишите Ваше мнение о тромбовазиме в моей ситуации(советовал только один врач).
Заранее спасибо за ответ.
Спасибо большое за ответ. Уточните пожалуйста как быть с антикоагулянтной терапией: продолжать пить до удаления металлоконструкций или определенный курс (сейчас уже 4 месяца).
Решайте очно. Я не назначаю лечение «по интернету».
Здравствуйте.
1. Минимальный и, обычно, достаточный срок антикоагуляции после «спровоцированного» тромбоза — 3 месяца.
2. Антикоагуляция не влияет на степень реканализцаии. Она от новых тромбозов защищает. Нельзя (!) по степени реканализации определять длительность антикоагуляции.
3. Тромбовазим не имеет приличной доказательной базы. Я не знаю ни одного вменяемого свидетельства, что он эффективен в решении каких-то практических задач. В российские рекомендации по лечению ВТЭО он не включен, в зарубежных такого препарата нет.
И ещё вопрос : к каким врачам в Москве ( на или в Воронеже ) вы посоветовали бы обратиться ? Если вдруг завтра вопросы не урегулируются
В Москве — Игорь Анатольевич Золотухин
Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. Я автор предыдущего вопроса про ЭВЛО. Собираюсь я завтра на операцию, сдала анализы D-димер 120.7 нг/мл, МНО 0,983 (075 — 1,3), ПО 0,985 (0,8 — 1,3), Фибриноген 2,63 (1,8 — 4), тромбиновое время 14,8 ( 12-17), АЧТВ 25,3 ( 24 — 39). Отправила результаты вчера своему оперирующему врачу, пришел ответ, что все хорошо. Я и сама так думала, пока не села поглядеть, какие же анализы у меня были при тромбофлебите…а они примерно такими и были (снижался до нижних границ АЧТВ, остальное примерно в середине норм и начинало тромбоваться), высказала свои опасения своему врачу, получила ответ : при тромбофлебите показатели в норме, повышается только D-димер, оснований откладывать операцию нет, ведь все в пределах допустимых значений . Как вы считаете? есть ли риск получить осложнения в виде тромбов? и можно ли мне начать пить ксарелто уже до операции, чтоб обезопасить себя( так вообще можно поступать или это что-то несовместимое с предстоящей операцией?)? После операции однозначно пить буду-это рекомендация гематолога и мой врач ее поддержал в этом вопросе.
Сразу скажу — я не смотрю предыдущие сообщения. Если бы Вы продолжили свой первый пост — я бы видел всю картину. В ответе я буду исходить из того, что Вы написали здесь.
1. При любой операции есть риск тромбозов. Риск тромбозов есть и без операции. Операция несколько повышает «общий» риск. Если обстоятельства складываются так, что риск сильно вырастает по сравнению с «общим» — надо проводить меры профилактики тромбозов. Этот риск не оценивается ни по каким анализам. Поэтому все эти циферки в коагулограмме и уровне Д-димеров могут напугать, но не могут быть основой для разумного взвешивания рисков.
2. Сама по себе современная операция по поводу варикоза не требует антикогауляции. Предшествоваший тромбофлебит — важный факт из истории, но не всякий тромбофлебит требует антикоагуляции после современной плановой операции на венах. Реально взвесить все за и против антикоагулции может и должен Ваш лечаший врач очно. Тот, кто будет Вас оперировать. Неправильно искать ответы на свои важные вопросы в сети — Вы должны эти вопросы прояснить с ним. Вы вправе пользоваться любой информацией для пояснения своих вопросов. Вы никому и ничего не должны, Вы идете на вмешательство, обязанность Вашего врача сделать так, чтобы у Вас вопросов не осталось. Но за него никто Вам на них не ответит.
Я принимаю ксарелто 0.1 и планирую беременность как мне быть в данной ситуации? Можно ли его принимать в первые недели беременности?
Здравствуйте! Скажите, а если так получилось, что беременность все же наступила, то прерывание? Приём ксарелто 0,1 был на протяжении 4-х недель, после операции. О беременности узнала уже после того, как прекратила приём
Риски для плода от приема ксарелто в первые недели беременности неизвестен. В связи с отсутствием данных о его влиянии на плод общее правило такое — при наступлении беременности на фоне приема прямых оральных антикоагулянтов (в том числе Ксарелто) надо сразу переключиться на низкомолекулярные гепарины (НМГ). Прерывать или сохранять бременность — решать Вам. Повторюсь, есть влияние, или нет, а если есть — то какое, попросту неизвестно.
Нельзя. Возможны разные варианты, например. заранее при планировании зачатия и беремнности перейти на гепарины, или проводить частые контроли (тесты) на наступление беремнности и при явных признаках таковой — переход на гепарины. Обсудите с гинекологом.
Здравствуйте, по поводу эндометриодной кисты был назначен гормон визанна (до этого 6 лет принимала джес) и танексам в связи с мажущими выделениями. Через пять недель образовался тромб малой подкожной вены правой голени, назначен аспирин, нимесил (2 дня), компрессы с димиксидом и лиотоном чулки 2 кл компоессии. Через день на повторном узи реканализация тромба до 80 процентов. Через три недели полная реканализация. Обследовалась у гемостазиолога, протеин с 70.9, протеин s 100.2, резистентность фактора 5а к активир протеину с 0.82. . Полимормизм генов системы свертывания сдавала, гемостазиолог сказала, что хоть там и есть мутантные гены, но не те, которые страшны. Прошло пол года, за это время принимала еще вессел дуе ф два месяца, перешла на клопидогрел. Сейчас повторно попасть к гемостазиологу не получилось. На последнем узи сосудов вен все хорошо везде сохранена компрессия, нет рефлюкса, стенки тонкие, только ствол мпв левой нк локально расширен в подколенной области. Узист даже не могла понять где у меня был тромб. Так вот, сейчас я лежу в больнице с проблемами жкт, пока подозрение на кишечную инфекцию, понос. Из за обезвожмвания потеряла сознание, делают капельницы, не пью ничего кроворазжижающего шестой день. В основном лежу, иногда ношу чулки все той же 2 уомпрессии. И волнуюсь может надо пить кроворазжижающие
Госпитализация в терапевтическое отделение, вынужденная иммобилизация, обезвоживание — это существенные факторы риска повтора тромбозов. В ряде случаев при стационарном лечении по терапевтическому рофилю нужны не просто дезагреганты, а антикоагулянты. Но решение должен принимать лечащий врач с учетом всех обстоятельств. Обсудите это с ним обязательно.
С добрым утром, Евгений Аркадьевич. Хотелось бы по возможости проконсультироваться по вопросам, на которые мне никто не может дать ответа. Сама я из Воронежа, полгода назад перенесла ЭВЛО + минифлебэктомию на обеих ногах, оперировалась в Москве у одного небезызвестного врача . Спустя неделю и месяц я ездила на контрольные остмотры, а также наблюдалась у узиста в своем городе (он видел состояние моих ног до и после операции (спустя месяц) и очень хорошо все помнит), на осмотрах все было хорошо.
Через полгода я должна была приехать на склеротерапию. К данному моменту меня волновала пара вопросов. Во-первых, доктор мне не запаял перфоранты нерабочие, во-вторых, размеченная перед операцией вена, которая подлежала удалению, почему-то осталась , хотя прокол там был, причем она абсолютно рабочая, а не обдерганный со всех сторон кусок вены, который мог бы потом раствориться со временем.
Поскольку я хотела выяснить критичность ситуации, решила подстраховаться и записаться в Москве еще к одному доктору для независимого мнения. Каково же было мое удивление, когда независимый доктор сказал мне: у вас распаялись вены после эвло. После этой новости я совершенно забыла задать все остальные вопроы, собралась и пошла к оперирующему врачу. Оперирующий врач очень запереживал , когда я сообщила о проблеме, начал проводить УЗИ и сказал, что проблема в новой вене: старая запаена, а новая расходится, но вообще никто мне уже точно сказать ничего не может. Я поверила, поскольку узист из моего родного города еще до операции предупрежал, что от СФС одновременно в БПВ отходит передний приток и после ЭВЛО БПВ непонятно, как приток себя поведет. Я и подумала . что, видимо, проблема в нем. Опять же, забыв спросить про перфоранты и неудаленную вену, я уехала домой готовиться к эвло и склеротерапии оставшихся вен.
Для окончательного успокоения я решила все же сходить к узисту дома, заранее ему ничего не рассказывала. Его вердикт : на обеих ногах вены после ЭВЛО реканализовались, передние притоки, которые отходят также от СФС состоятеьны. Оставлено 5 неработающих перфорантов, по многим венам рефлюкс.
С этими результатами я попробовала по телефону обратиться к оперирующему врачу, так как ездить к ней на такие расстояния каждую неделю я не могу. От ответов врач уходит. Доверять врачу, который обманул, который что-то не допаял, который что-то не додергал, который не может ответить на вопрос пациента я уже не могу. Вопрос » что делать?» гложит меня теперь постоянно. Поскольку в моем родном городе есть хорошие флебологи, но они делают классическую флебэктомию, а только что открывшимся лазерным центрам доверия нет, мой же оперирующий врач похоже так и не ответит ничего вразумительного, между тем на операцию я записана уже на следующей неделе.
Скажите , Евгений Аркадьевич:
1. Всем ли подходил лазерное лечение варикоза? Или есть категории пациентов, кому необходимо удалять с помощью классической флебэктомии?
2. Велик ли шанс, что мне «заварят» вновь вены и ситуация повторится? Оговорюсь: компрессионный трикотаж 2 класса компрессии мне назначали на двое суток постоянного ношения и затем на 2 недели дневного ношения, я же 5 дней носила не снимая и месяц дневное ношение, после операции мне назначали ксарелто (не помню точно 10 или15 мг) на 2 недели, так как были неоднократные эпизоды тромбофлебита в анамнезе.
3. Тот факт , что вена распалась , можно отнести как к особенности моего организма, так и к врачебной ошибке?
4. Насколько критичен тот факт , что перфораны оставили? Я прочла у вас в статьях, что их не всегда убирают. Порой только при регистрации по ним значимого рефлюкса. Выходит, что их можно и оставить?
Немного о себе : в 2017 на последних сроках беременности перенесла тромбофлебит, через неделю после родов отменили антикоагулянтную терапию (по причинам гинекологических осложнений), тромбы рассосались самостоятельно полностью через 2 месяца, повторный эпизод тромбофлебита в марте этого года, принимала ксарелто 20 мг 2 недели, через 2 недели вена была полностью чистой (изначально был пристеночный тромб). Возможно мой организм как-то особенным образом реагирует на тромбы, поэтому и растворил результаты ЭВЛО, но это лишь мои домыслы.
Спасибо вам огромное , Евгений Аркадьевич . Я даже и не ожидала такого развёрнутого ответа и правда вам очень благодарна ! По поводу Врача … я с ним старалась обсудить все очно , 10 дней назад специально для этого я ездила в Москву , но вот диалог получился какой -то странный , врач не подтверждает , что вена разошлась , а тем , что я теперь об этом знаю , я порчу себе нервы ну и , скорее всего , своему врачу тоже ) так что тут немного странный случай , но после вашего ответа , я решилась поговорить ещё раз с врачом оперирующим и все же доделывать у неё . Спасибо огромное ещё раз !
Здравствуйте!
В качестве преамбулы к ответам замечу, что методов со 100% результатом не существует и не может существовать в медицине. Конечно, вены после лазера могут реканализироваться, и это обязательно у кого-то происходит в определенном проценте случаев. Это совершенно нормальная ситуация, при выявлении которой нужно продумать и принять меры по коррекции результата. Но в целом термоабляция (лазерная и радиочастотная) обеспечивают более высокую надежность, чем альтернативы (склерооблитерация или «классика»), при значительно меньшей травматичности, чем «калссика». Поэтому насегодняшний день термооблитерация, как мы говорим — «метод выбора» среди методов лечения по поводу варикоза.
Второй момент: многие тактикческие вопросы прописаны в рекомендациях Асоциации флебологов (часть из них в вие отдельных рекомендаций приняты Минздравом), они отражают консолидированную, проверенную в исследованиях позицию мирового профессионального сообщества. Это я про перфоранты. Коротко говоря — при отсутствии трофических расстройств прицельно их трогать практически никогда не нужно. Это бесмысленно, не нужно, увеличивает травматичность и потенциальные риски вмешательства и т.п. И даже при трофикедля того, чтобы «приговорить» определенный перфорант нужны определенные основания.
По вопросам.
1. Практически всем. Есть редкие варианты варикоза, когда лазер просто теряет смысл (сделать его можно), когда его роль в общей операции столь мала, что он не снижает общую травматичность вмешательства. Это когда варикозные вены выходят на поверхность уже в верхней трети бедра и дальше идут по всей ноге. Для лазера тогда цель — маленький сегментик вверху (источник), и если остальные вены по ноге надо удалять минифлебэктомией — лазер теряет смысл, а его надежность в такой ситуации отдельно не изучалась. Но и в таких случаях в определенных обстоятельствах лучше лазер (например, пожилой пациент, которому остальные вены будут склерозировать, а не удалять)
2. От компрессии результат никак не зависит. Я много лет не назначаю компрессию после лазера. Шанс невелик, но он есть 🙂 У каждого хирурга, кто имеет не начальный опыт по лазеру, есть пациенты, у которых приходилось деать лазер повторно и даже в третий раз. Редкость, но бывает. При этом переход на «классику» мне представляется наихудшим вариантом после реканализации. Вена уже изменена, она не элластична, возможно множество технических проблем при удалении что повышает риски осложнений и понижает эффективность.
3. Вряд ли это связано с какими-то особенностями Вашего организма. Лазер применяется и изучается уже 20 лет, до сих пор не выявлены какие-то когорты пациентов с особенной реакцией на лазер, просто у каждой методики есть процент эффективности. Для лазеров он составляет от 90 до 98% технической эффективности на 5 летних сроках наблюдения. Если осмотреть наоборот — 5 — 10% реканализаций или других «неудач» — это нормальная мировая статистика. И, подчериваю, не может быть 100% результата даже при идеальном выполнении на лучшем оборудовании в лучших руках. Поэтому, как мне кажется, о врачебной ошибке речь идти не может.
4. Их не нужно убирать практически никогда. Если после операции я вижу, что какой-то перфорант, ранее бывший точкой возврата обратного тока крови, настолько пострадал что теперь сам становится источником рефлюкса, он явно выбухает и представляет косметический дефект, от него «ползет» варикозная венка — я обсуждаю это с пациентом/пациенткой и каим-нибудь способом его ликвидирую. Но это нжно сочетание критериев и определенный срок наблюдения за ситуацией. И уж точно не по УЗИ-картинке это решается, узи тут вторично.
5. Вы рассуждаете логично. При этом, у меня несколько другой взгляд на картину. Лизис тромбов после тромбофлебита — это нормальная реакция здорового организма. Лизис идет всегда и у всех, но у всех в разной степени. Бывает, тромбофлебит «после капельницы» завершается полным лизисом тромба и вена восстанавливается, а бывает, что все переходит в фиброзную трансформацию (тромб не лизировался) и вена «исчезает. И зависит это не от индивидуальныхсвойств организма, а от особенностей конкретного случая (чем вызван тромбофлебит, каковы сопутствующие состояния, в какой вен по диаметру, расположению и кровотоку это случилось и т.п.). «Пломба» после лазера — это не совсем тромб, скорее, совсем не тромб. И эта структура очень плохо лизируется. Что и обеспечивает надежность процедуры. Но у кого-то все же лизируется или реканализируется. Это нормально. Надо это принять как факт, обсудить возможные варианты коррекции и провести ее.
В заключение. Вот Вы, не обсудив все очно, записались на повторную операцию и ищете ответы на свои вопросы в сети. В определенной степени Вы сами сейчас себя загоняете в условия, когда после повторного вмешательства у Вас будут вопросы и не будет ответов. Это с высокой вероятностью приведет к тому, что даже при хорошем техническом результате коррекции Вы останетесь недовльны лечением, будете нервничать, метаться. Необременительное современное лечение варикоза превратится в целую историю с пока неизвестным завершением. Мой совет — идите на операцию к тому врачу, с которым Вы сможете все спокойно обсудить. Подготовьте список вопросов, завиксируйте все свои вопросы, опасения и т.п. и идите разбираться. Вы должны понимать возможные варианты коррекции, их плюсы и минусы, возможные сценарии развития событий, наилучший и нихудший результат.
Удачи.
Добрый день, Евгений Аркадьевич! Я принимаю КОК 3 месяца. Гинеколог дополнительно назначила приём Кардиомагнила с целью профилактики тромбозов. 7 лет назад уже был опыт приёма КОК, никаких осложнений не было. 3 месяца назад был медикаментозный аборт. У ближних родственников никаких тромбозов никогда не было. Недавно сдала анализы, вот результаты:
Гемоглобин — 139; тромбоциты — 283; фибриноген — 2.4; ПТВ — 11.3; протромб. отношение по Квику — 104.8; МНО — 0,86. Также сдала кровь на определение генетических рисков тромбозов — все хорошо. Прошла УЗИ вен нижних конечностей — никаких изменений. Не курю.
Хотела бы у Вас узнать, уместен ли Кардиомагнил и стоит ли в моём случае опасаться сосудистых осложнений? Заранее большое спасибо за ответ!
Я не понял, какие тромбозы в Вашем случае собираются профилактировать, но, как я понимаю, подход к назначению КОК такой: если есть риски осложнений — не использовать КОК. Нет рисков — можно назначать (речь и контрацепции, и о менопаузальной гормональной терапии). Так что мне вообще не понятна постановка проблемы.
Ни в каких руководствах и рекомендациях я не встречал такого варианта: назначить аспирин для «профилактики тромбозов». Глобальный документ, регламентирующий применение методов контрацепции представлен здесь: https://ilyukhin.info/articles/flebologi_i_kontraceptivy
Вместе с тем вопрос вне моей компетенции, советую обратиться к другому гинекологу для получения «второго мнения».
Евгений Аркадьевич, здравствуйте!
Я читала в ответах про стентирование при закрытых глубоких венах. У меня был тромбоз очень давно, более 15 лет назад. Раньше однозначно врачи говорили что вместо тромба в вене уже рубец и любое вмешательство на глубоких венах — большие риски ретромбоза и тэлы, а так же пожизненный прием антикоагулянтов. Но медицина развивается, и появляются все новые возможности…
Вопросы:
1. У меня состояние ножки стабильное. Да есть дискомфорт, некрасивые вены, варикозные на ноге и в зоне бикини, немного отекает, ношу чулок… но делая стентирование насколько может улучшается состояние ноги и насколько увеличиваются риски осложнений и тэлы? Есть уже ли какие-то результаты исследований о отдаленном прогнозе?
2. Если ответ да — лучше делать стентирование, то где его лучше сделать? В Спб, Москве или Европе ?
3. Стоит ли ждать улучшения стенов, с клапанами например? Вы писали что не всегда открытие глубокой вены благо, тк клапаны разрушены и будет рефлюкс. Может стоит еще ждать новых методов? Или это все еще не раньше десятилетия?
Здравствуйте!
1. Стентирование может быть полезно, если есть явные проявления венозной недостаточности — нарушения венозного оттока, и если препятствие не распространенное, а «сегментарное», на уровне подвздошных вен. Поэтому, чтобы понять стоит ли вообще о такой возможности вести речь нужен осмотр флеболога и УЗИ вен конечности. Если складывается впечатление, что стентирование может принести пользу — тогда следующим шагом выполняется МРТ или КТ венография и принимается решение. Оценить потенциальные перспективы заочно невозможно, да и очно бывает не просто и приходится до МРТ или КТ делать УЗИ в разных руках или на разной аппаратуре, так сказать, для «перепроверки».
2. По качеству выполнения диагностики и проведения самой процедуры наши специалисты уже не хуже западных.
3. Речь шла о реканализации. К стентированию это не относится. Показания к стенитрованию выставляются тогда, когда ожидаемая польза значительна и существенно перевешивает риски процедуры.
Здравствуйте. У меня 3 беременность 30 недель. ОАГА, гсд на инсулине, гипертония 1, ожирение 1.
3 недели назад перенесла ТЭЛА мелких ветвей легкого. Диагноз был поставлен по КТ без контраста и симптомам. Д-димер при поступлении 0.570, при выписке 0.350. Анализы на генетические тромбозы в норме. Назначен с 1 дня фраксипарин 0.8 — 2 раза в день и ношение компрессионных колгот к2. Вес 82, рост 158.
По анализам от 12.11.19 гемоглобин 106, фибриноген 5.2, ачтв 39.2, протромбиновое время 13, протромбин по Квику 83, тромбиновое время 14,9, эритроциты 3.6, тромбоциты 235.
С венами ног проблем и варикоза никогда не было.
У меня к вам несколько вопросов.
1. Мне сказали, что фраксипарин после родов надо будет колоть еще 6 месяцев. Есть ли шансы и возможность вместо него принимать таблетки? Тк очень дорого покупать эти уколы в течение полу года. И перспективы 360 уколов в живот, конечно печалит.
2. Я понимаю, что риск повторного тромбоза есть всегда. Какими действиями я могу обеспечить профилактику данного заболевания.
3. Насколько долго надо носить компрессионные колготки. Если ноги не отекают и с венами проблем по узи нет?
4. Возможно ли грудное вскармливание на уколах нмг?
Спасибо большое за ответ. Теперь все более менее понятно стало.
Врачи настаивают на ношении компрессионного трикотажа.
По поводу кормления будет видно. Тк со старшими детьми молока было очень мало, не смотря на огромные услилия. И они все равно со 2 месяца были на смешанном.
Ксарелто хороший препарат. Его можно будет потом применять?
Здравствуйте!
1. Минимальный общий срок антикоагуляции от момента тромбоза должен составить не менее 3 мес, + послеродовая антикоагуляция в любом случае не должна быть менее 6 недель. Однако по разным причинам антикоагуляцию может быть предложено продлить до 6 — 12 мес. Продление дольше 3 мес должно быть внятно обосновано.
После родов выбор препарата будет зависеть от того, будете ли кормить ребенка грудью. При грудном вскармливании из таблеток можно варфарин, но это препарат который бывает непросто подобрать (доза четко регулируется по анализу МНО) и нужно регулярно ходить сдавать кровь для контроля МНО. В период подбора бывает его нужно 1 раз в несколько дней сдавать. При наличии грудника это непросто, плюс каждый раз забор крови из вены, пересдачи при подозрении на некорректный результат и т.п. Без анализов — только уколы. Современнные таблетированные антикоагулянты, не требующие лабораторного контроля, при вскармливании грудью запрещены. Если не будете кормить (по какой-то причине) — то, конечно, можно и такие препараты. Но приоритеты Вы должны определить сами.
2. Антикоагулянты — главная защита.
3. Нет отеков, симптомов венозного застоя, проявлений заболеваний вен (варикоз), нет проблем на УЗИ — трикотаж носить смысла нет.
4. Конечно, это основной препарат который многие десятилетия применяется как антикоагулянт при грудном вскармливании во многих странах мира.
Здравствуйте Ребёнок 3,5 Мес.Сделали УЗИ жкт.Показало
Размеры :правая 61 мм левая 26
Паренхима однородная.эхогенность в норме
Четко кровоток в левой ветви ВВ не просматривается.сосудистый рисунок обогащен.воротная вена 3,6 мм,скорость кровотока 8см/с.
НПВ 6 мм:Печеночные вены не расширены .
РЯДОМ С ЛЕВОЙ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ ВИЗУАЛИЗИРУЕТСЯ НЕОДНОРОДНЫЙ УЧАСТОК РАЗМЕРАМИ 13*15 мм повешенной эхогенности ,без четких границ.
Заключение
Очаговое образование в левой доле печени (Возможно связано с тромбозом левой ВВ)
Ребёнок 3,5 месяца,частичный тромбоз левой
ВВ вены был поставлен ещё в 3 недели ,контроль тромба в 3 месяца.
На данный момент врачи не назначают никакого лечения
,только контроль через 3 месяца.Возможно что он рассосётся говорят .
Подскажите пожалуйста правильно ли что лечения. Не назначается и верно ли что нужно проводить контрольное УЗИ через 3 месяца?
К сожалению, я не могу Вам помочь. Я не имею педиатрического образования и сертификата.
Здравствуйте! Извините, если обращаюсь не совсем по теме. В своё время читала ваши статьи о наследственных тромбофилиях и измерении Д — димера во время беременности. Они многое прояснили на этапе планирования. Сейчас я нахожусь на 14 неделе беременности и вновь столкнулась с проблемой «густой крови», которую мне диагностируют по одному — единственному показателю в коагулограмме. При этом никто не может объяснить мне, за что отвечает данный показатель, какие у него нормы ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ (и есть ли они вообще), как на него могут повлиять назначаемые препараты и не будет ли от этих препаратов вреда больше, чем пользы.
У меня замедлен ХII A — зависимый фибринолиз. Сдавала его два раза, в первый раз — 30 минут, но я не уверена в качестве исследования. Во второй раз — 22 минуты. При этом все остальные показатели коагулограммы в абсолютной норме, даже «любимый» гинекологами Д — димер. Фибриноген 3.9, волчаночный отрицательный.
Является ли замедление фибринолиза показанием к дальнейшему обследованию? Что он вообще означает и на что влияет? Разумно ли назначение курантила и тромбоасса в данной ситуации? Как вы относитесь к назначению НМГ при такой коаулограмме?
Пожалуйста, ответьте на мой вопрос, спросить больше не у кого))) Исследования гемостаза назначаются повсеместно, но почему — то никто не знает, как полученные данные интерпритировать и что потом с этим делать (и надо ли вообще что — то делать). Пугают гиппоксией плода, атенатальной гибелью. Тромбозов в прошлом у меня не было, проблем с венами — сосудами и прочим тоже. У родственников так же не было случаев тромбозов и ранних инсультов / инфарктов.
Показатель сам по себе ничего не значит. Риски тромбозов и показания к лекарственной профилактике определяются не по анализам.
Подробнее:
https://ilyukhin.info/articles/profilaktika_trombozov_u_beremennykh
https://ilyukhin.info/articles/naznachenie_geparinov_pri_beremennosti
Здравствуйте, мой близкий родственник на данный момент проходит второй раз за два месяца консервативное лечение в стационаре ( провинциальная больница), уже два месяца прошло с момента начала острого флеботромбоза, отек ноги за это время только ухудшился, уже дошел до бедра и отекла стопа, больно ходить и очевидно, что на поправку не идет. Узи показало большой тромб, при этом получить консультацию опытного сосудистого хирурга родственник пока не может, а обычные хирурги по поводу операции ничего не говорят, они не компетентны. Очень боимся, что упускаем драгоценное время, стоит ли нам спешить и ехать дальше, вдруг нужна операция, а мы лечимся только консервативно?
По такой информации комментарии или советы невозможны.
День добрый Евгений Аркадиевич, в г.Тверь, где я проживаю, есть Научный-исследовательский институт флебологии. Там производят веносохраняющую бесшовную операцию (ссылка ниже). Не могли бы Вы охарктеризовать и дать оценку этой инновационной методике, запатентованой в 2019г.
http://flebologia69.ru/article/vesosojana-seamless-operation.html
Добрый день!
На сайте по ссылке есть описание предлагаемой методике:
«Отличие ВБО от альтернативных методов лечения (лазерной коагуляции — ЭВЛК и классической венэктомии) локальное воздействие на «поломанный» клапанный аппарат, а именно лигирование клапана (снаружи сосуда под контролем навигации через кожный доступ в 2 — 3 мм накладывается лигатура, препятствующая «провисанию» створок клапана, что приводит к полному восстановлению венозного оттока и снижает давление крови на стенки сосуда)…»
Попытки обжать расширенную вену снаружи чтобы сомкнулись ее клапаны и восстановилась нормльная работа клапанного аппарата известны медицине уже давным давно — и вотношении глубоких вен, и в отношении поверхностных. Общепринятый термин такого подхода — экстравазальная коррекция. Варикозная болезнь с несостоятельностью БПВ — это не проблема одного клапана в одном месте, такой подход (с экстравазальной коррекцией клапана в каком-то сегменте) лишен смысла априори, но попытки были. Эксперименты и ограниченное клиническое применение приличных результатов не показали, врачебное общество не вдохновило и эти методы не получили никакого распространения. Их нигде не взяли на вооружение. Попытка вернуть такой подход выдавая его за прогрессивную технологию мне кажется некорректной.
Самое главное — интересы пациента должны стоять во главе любого леччебного процесса. Это значит, для лечения должно предлагаться лечение с хорошо изученной и оцененной эффективностью и безопасностью. А эффективность и безопасность изучается только в клинических исследованиях. Методы термооблитерации вошли в широкую практику более 15 лет назад после нескольких лет экспериментов и «пробных» клинических исследований в разных странах мира, которые произвели на профессионалов колоссальное впечатление благодаря свией высокой эффективности и низкой травматичности. А за двадцать лет накоплен колоссальный материал по эффективности и безопасности этих методов и нюансах их применения. Для экстравазальной коррекции такого материала, таких данных просто нет и не будет. Поэтому применение подобных методов в широкой практике, особенно в коммерческой медицине — на мой взгляд, вдвойне некорректно.
Тезисы для размышлений:
1. Экстравазальная коррекция — старый метод. Его модификация (вариант исполнения) выдается за новый.
2. Эффективность и безопасность медицинских вмешательств не оценивается на выставках и не подтверждается патентами. Патентуется оригинальность конкретного метода или модификации, даже если метод абсолютно бесполезен — его можно запатенотовать. Эффеткивность и безопасность медицинских вмешательств оценивается в клинических исследованиях.
3. Ни в отечественных, ни в зарубежных (ни одной страны мира) рекомендациях профессиональных сообществ по лечению заболеваний вен на сегодняшний день нет методов экстравазальной коррекции.
4. Никаких НИИ флебологии не существует. Посмотрите определение и правовой статус НИИ и попросите в данном учреждении их регистрационные документы и лицензию.
Евгений Аркадьевич здравствуйте. 29.09.19 я сломал правую лодыжку с вывихом. 01.10.19 была произведена операция, вставили пластину и назначили курс профилактики тромбоза препаратом ксалерто 15 мг. Я пропил этот припарат 28 дней. После того, как меня перевели из стационара в местную поликлинику, то хирург по месту сказал ещё пропить ксалерто неделю. Я этого по ряду причин не сделал. Есть ли смысл сейчас пропить этот препарат? Прошла неделя, как не принимал ксалерто.
Лично я смысла не вижу, но решение за врчом очно.
Добрый день Я перенёс операцию на позвоночнике 15.10.19. После, 30.10.19 сдал анализы на D-димер (ИФА метод) показал значение 1577. Это много? И что означает, чем грозит. Спасибо
Повышение уровня Д-димеров встречается по большому числу причин и диагностической ценности само по себе не имеет.
Добрый день! Вопрос в следующем: примерно 1.5 месяца назад на внутр стороне голени появилось болезненное красное пятно, в один из дней началась дергающая боль по всей ноге. Пошла к врачу: он посмотрел визуально и сразу сказал, что это восходящий тромбоз, потом на УЗИ поставили наличие тромба. Сделали кросэктомию. Через две недели появилось красное пятно выше колена и тянущая довольно сильная боль по ходу красноты. На повторном УЗИ поставили дефекты наполнения и острый восходящий тромбоз БПВ. После операции 5 дней кололи цеф 3 пять дней и диклофенак. Сейчас после повторного УЗИ назначили детралекс, кардиомагнил, курантил, опять антибиотик цеф 3 номер 5, метрогил, мильгамма. Вопрос в следующем: опасен ли тромб после кросэктомии? Почему он распространился на всём протяжении вены? Не является ли это осложнением после операции? Правильно ли назначено лечение? Ещё рекомендована компрессия бинтом круглосуточно. Антикоагулянт не назначен. Варикоза нет, отеков не было и нет, в июне была стоматологическая операция : пинхоил серджикал техник, делали в Германии, довольно инвазивная процедура. Могла ли она спровоцировать тромб? Мне 44 года, живу в Алмате. Извините за сумбур. Заранее очень благодарна за ответ.
Отвечаю на вопросы в их очередности.
1. Опасен. Переход поверхностной вены в глубоку вену в паху — не единственое возможное место перехода, кроме того, активный тромботический процесс может сопровождаться появлением тромбов совсем в других венах ,как в поверхностных, так и в глубоких.
2. При перевязке вены для отключенного сегмента создаются вдвойне благоприятные условия для тромбоза, это почти естественный ход событий.
3. Это не осложнение операции, это развитие болезни.
4. Я не даю оценок правильное или неправильное лечение, я понятия не имею, что там у Вас реально происходит, каковы особенности вашего организма и течения этой болезни у Вас. Я даю только общие комментарии. Поверхностные тромбозы в разных осбстоятельствах можно лечить как с антикоагулянтами, так и без них.
5. Связь каких то событий больше 3 мес назад с тромбозом крайне сомнительна. Если тромбоз неварикозной вены — это повод для доп обследования. Его целесообразность, обьем и характер определяет только доктор очно.
Добрый день, три недели назад мне была проведена операция по замене тазобедренного сустава, при выписке врач прописал прием препарата ксарелто 15 мг. Стоит ли принимать с учетом того, что у меня при дооперационном обследовании обнаружили язву желудка, пролечили 10 дней — зарубцевалась, протромбиновый индекс 68%
Простите, это вопрос не для заочного консультирования.
После тромбоза при нагрузке отсекает нога почему
У меня тоже чуть отекает на 0,5-0,7мм после нагрузок,перенес тромбоз глуб вен,8 месяцев назад,нужно лечение или нагрузги меньше?
месяц как хожу без чулка,сразу были одинаковы ноги,сейчас больная после нагрузки на 0.5 см больше,начинать опять одевать чулок на нагрузки?нагрузки дозированная ходьба и бег легким темпом до 5 км
Возможно, что компрессия нужна постоянно в дневное время. Появление отека без компрессии — нехороший сигнал.
Скорее всего, имеет смысл корректировать компрессионную терапию, если речь идет не о миллиметрах, а о сантиметрах.
Венозная недостаточность.
Евгений Аркадьевич, добрый день! Подскажите пожалуйста, я живу в Беларуси, буду в Москве в ноябре, но в этих числах нет записи к Баринову. У меня Посттромбофлебитический синдром, полная окклюзия подвздошной вены слева. Я бы хотел узнать по поводу возможности и целесообразности стентирования. Можете ли Вы порекомендовать еще специалиста по этому вопросу, или лучше дождаться Баринова? Я знаю что это мало кто делает, поэтому для меня важно узнать ваше мнение. Благодарю!
Панков Алексей Сергеевич.
https://volynka.ru/Employees/Details/4732
Здравствуйте, Евгений Аркадьевич! Мне 38 лет. Мужчина. Табачные изделия, наркотики, психотропные вещества никогда не употреблял. Чай практически не пил не менее 10 лет. Кофе и спиртные напитки, пиво практически не пил никогда. Зелёный чай не пил вообще. В мае 2019 г. была тромбоэмболия мелких ответвлений легочной артерии. Так узнал, что у меня есть тромбы. Протокол дуплексного сканирования вен левой нижней конечности (23.05.2019 г.): слева по поверхностной бедренной вене, ОБВ, наружной подвздошной вене, общей подвздошной вене окклюзивный тромбоз. Визуализация верхушки затруднена, достоверно признаков флотации на момент исследования не выявлено. НПВ проходима. Подколенная вена и глубокие вены голени проходимы, стаз крови. БПВ слева — в СФС и на уровне в/3 бедра окклюзивный тромбоз, дистальный кровоток определяется, стаз крови. МПВ слева — проходима. Принимал ксарелто (сначала 2х15, потом 20 МГУ в лет) и нормовен. Протокол УЗИ артерий и вен нижних конкчностей (16.09.2019 г.): ЭХО-признаки тромбоза глубоких вен левой нижней конечности в стадии неполной реканализация; тромбофлебита ствола БПВ слева на уровне СФС в стадии неполной реканализация, СФ-рефлекса слева. Подвздошные вены и МПВ визуализировать не удалось — выраженная пневматизация кишечника. Артерии: КИМ справа 0,6 мм, слева — 0,6 мм, с сохранной дифференцировкой на слои, не утолщён. Не изменён. Справа и слева гемодинамическиечностей значимых стенозов артерий нижних конечностей нет. Кровоток симметричный, по бедренным, подколенным и берцовым артериям магистрального типа, RI > 1.
У меня сложности во всех отделах позвоночника, в частности: сращение пятого поясничного позвонка и крестца, заднецентральный грыжа м/п диска до 3,5 мм на уровне L4-L5 с латераизацией в обе стороны (дуральный мешок не деформирован), относительный латеральный стеноз позвоночного канала на вершине кифоза, остеофиты (спондилёз) и периневральные кисты в грудном отделе позвоночника.
До недавнего времени принимал также амитриптилин в виде саротена, нейролептик труксал, адаптол, омез. Читал, что первые три могут вызвать ригидности мышц, а амитриптилин, труксал и омез могут вызвать парестезии.
Симптом Ласега. 22.10.2019 мне поднимали обе ноги. В правой боль под коленом и в задней части икроножной мышцы возникает на уровне 45 градусов. В левой боль под коленом возникает на уровне 45 градусов. При сгибаниям ног боль уменьшается. Неизвестно, связана ли эта боль с неразработанностью ног, неврологией, сосудами, приемом лекарств и т. д.
Анализ крови на глюкозу: 18 сентября 6,1 (после этого соблюдал диету); 23 сентября 5,5; 9 октября 4,2.
Недавно у меня обнаружили выступ простаты в посветит мочевого пузыря в размере 38 мм (уролог говорит, что такое уже надо лечить).
На 10.10.2019 н. у меня, может быть, гипохромная микроцетарная анемия — средняя в ест мосту гемоглобина в эритроците (МСН): 25,2 при норме 27-33 (возможно, вызвана приемом ксарелто) и эритрцитоз: RBC 5,19 при норме 4,0 — 5,0.
Когда в мае 2019 г. мне делали дуплексное сканирование, то давили на ногу, живот и лобок чрезвычайно сильно, не так, как обычно, когда делают такое обследование. Встал с кушетки и неожиданно сразу ощутил ломящую и ноющую боль во всей левой ноге (не такую, как при потянутых мышцах), включая стопу, болела и твёрдая часть ноги между наружными половыми органами и бедром (это сухожилие?). 7 баллов. Нога онемела (4 балла) и стала с трудом сгибаться (4 балла) Тогда и осознал, что давили на меня датчиком слишком сильно. Сначала помог ортофен. Через несколько недель боль возникла снова. Уже в обеих ногах.
В середине сентября 2019 (после прохождения УЗИ) посидел на поверхности, отстоящей от пола на 30 сантиметров, это разложенный диван. После этого:
ноги стали сгибаться и разгибаться с преодолением ощутимого сопротивления, особенно левая;
через несколько дней появилось ощущение пронизывающего мороза (не такого, как обычно бывает холодное ощущение при замёрзших ногах) в лодыжках и стопах обеих ног, ощущение онемения обеих ног. В сидячем положении этот холод в ногах на уровне 3 баллов, в лежачем — 7 баллов. Его очень трудно терпеть. Некоторые врачи предполагают, что у меня синдром или болезнь Рейно;
иногда ломящая боль (словно в костях ниже колен, включая стопы). В разное время от 1 до 4 баллов. 23 октября 2019 г. же ощущение возникло в кисти правой руки (1 балл);
распирающая боль, порстрелы в области мышц. Бывают с разных сторон ног. В разное время от 1 до 4 баллов. Иногда проходит;
ощущения пронизывающего мороза, онемения и боли в ногах стали появляться и активно держаться несколько дней после семяизвержения (ноги не напрягал, магний принимал курсами с начала 2017 г. по. середину лета 2019 г.);
иногда:
ломящая ноющая боль в коленях, особенно в левом (4 балла), иногда она сильнее ощущается тогда, когда ноги согнуты в коленях и при движении в коленных суставах;
в обеих ногах прострелы ломящего ноющего характера в области мышц выше и ниже колен (1-2 балла);
по центру стоп обеих ног уколы электрическим током (1 балл);
не очень сильные непроизвольные подёргивания ног;
ломящая ноющая боль в ягодицах (1 балл);
один или два раза были прострелы (уколы, пощипывания) в виде ощущения электрического тока в области икроножой мышцы левой ноги, меньше 1 балла;
один раз был прострел в передней части левого колена, 1 балл;
отличное от онемения покалывание (1-2 балла) на поверхности ног ниже колен, иногда включая поверхность стоп, редко покалывание на поверхности левой ноги выше колена; пульсация в области мышц левой ноги выше и ниже колена (1-3 балла) и в правой ноге ниже колена (1-2 балла). Впервые пульсация мышц выше колена левой ноги была в конце 2017 года, теперь возобновилась.
Скажите, пожалуйста:
1) есть ли у меня посттромбофлебический синдром?
2) какие факторы приводят к тому, что ноги сгибаются и разгибаются с преодолением явного сопротивления (сложности с позвоночником, сосуды (тромбы, ПТФС, иное), полинейропатия, миелопатия, приём лекарств, что-то иное, несколько факторов)?
3) какие факторы приводят к ломящей боли в ногах (сложности с позвоночником, сосуды (тромбы, ПТФС, иное), что-то иное, несколько факторов)?
4) какие факторы приводят к распирающей боли в ногах (сложности с позвоночником, сосуды (тромбы, ПТФС, иное), что-то иное, несколько факторов)?
5) какие факторы приводят к ощущению пронизывающего мороза в ногах (сложности с позвоночником, сосуды (тромбы, ПТФС, иное), кровь, полинейропатия, миелопатия, приём лекарств, что-то иное, несколько факторов)?
6) какие факторы приводят к онемению ног (сложности с позвоночником, сосуды (тромбы, ПТФС, иное), кровь, полинейропатия, миелопатия, приём лекарств, что-то иное, несколько факторов)?
7) какие факторы приводят к ощущениям пронизывающего мороза, онемения и боли в ногах после семяизвержения (сложности с позвоночником, сосуды (тромбы, ПТФС, иное), кровь, полинейропатия, миелопатия, приём лекарств, что-то иное, несколько факторов)?
8) почему боль и неприятные ощущения возникли после сильного давления датчиком при дуплексном сканировании (повреждение некого нерва в результате микротравмы, сосуды (тромбы, ПТФС, иное), иные факторы)?
9) какие факторы приводят к непроизвольному подёргиванию лесой ноги (сложности с позвоночником, сосуды (тромбы, ПТФС, иное), кровь, полинейропатия, миелопатия, приём лекарств, что-то иное, несколько факторов)?
10) какие факторы приводят к появляющейся иногда небольшой боли в наружных половых органах (позвоночник, сосуды, простатит (боль в наружных половых органах бывала и до появления простатита), иные факторы)?
11) как мне лечить ПТФС, если он у меня есть?
12) через какое ориентировочное время меня перестанет беспокоить ПТФС, если он у меня есть?
13) как мне устранить ломящую боль в ногах?
14) через какое ориентировочное время у меня может пройти ломящая боль в ногах?
15) как мне устранить распирающую боль в ногах?
16) через какое ориентировочное время у меня может пройти распирающая боль в ногах?
17) как мне сделать так, чтобы ноги стали сгибаться и разгибаться без преодоления сопротивления?
18) через какое ориентировочное время ноги у меня станут сгибаться и разгибаться без преодоления сопротивления?
18) как мне устранить ощущение мороза в ногах?
20) через какое ориентировочное время у меня может пройти ощущение мороза в ногах?
21) как мне устранить онемение ног?
22) через какое ориентировочное время у меня может онемение ног?
23) как мне устранить подёргивание левой ноги?
24) через какое ориентировочное время у меня может пройти подёргиваете левой ноги?
25) как мне устранить боль в наружных половых органах?
26) через какое ориентировочное время у меня может пройти ю боль в наружных половых органах ?
27) можно ли мне носить компрессионный трикотаж (при неврологических проявлениях в ногах его, насколько я знаю, не носят)?
Огромное спасибо!
Простите, формат вопрос — ответ на сайте не может заменить полноценную консультацию. Обратитесь к врачу очно.
Здравствуйте,в феврале сын перенес ТЭЛА ,80% поражения легких пневмо-инфаркт правого легкого,сейчас принимает ксарелто 20 мг,может ли при приеме этого препарата повториться ТЭЛА,посоветуйте хорошего сосудистого хирурга и гематолога в Москве.Спасибо.
Тромбоз может повториться при любом лечении, правильное лечение лишь максимально снижает риск повтора.
В Москве — обратитесь к Баринову Виктору Евгеньевичу, найти можно через любой поисковик.
Здравствуйте,доктором- флебологом рекомендован переход с ксарелто 20 мг в день( в течение 6 мес по поводу тромбоза малой подкожной вены до устья,одна из суральных вен была тромбирована и реканализована самостоятельно- данные узи от апреля 2019,в мае по УЗИ все вены реканализованы ) на тромбоасс. Те сегодня 20 мг ксарелто,завтра 100 мг тромбоасс. Беспокоюсь,корректный ли это переход,существуют ли риски тромбоза? Спасибо.
Риски тромбоза есть всегда, задача лечения — свести их к минимуму. Переход с антикоагулянта (ксарелто) на дезагрегант (аспирин) проводится без особенностей — одно отменили, другое начали. Однако нужно учитывать, что при единственном эпизоде тромбоза продленная тромбопрофилактика обычно не требуется, для продолжения профилактики аспирином нужны определенные основания. Они оцениваются врачом на очной консультации.
Добрый вечер. 5 лет назад у меня был перелом голени со смещением. Поставили штырь без гипса. Через год сняли. Никаких осложнений вроде не было. Полтора года назад на этой же ноге был тромбофлебит поверхностных вен. А месяц назад тромбоз глубоких вен. На этой же ноге. И началась боль и оттек в месте перелома.Приняла лечение. Оттеки спали. После выписки принимала и до сих пор принимаю ксарелто и детралекс. Сдала все анализы. Все в норме. Но сегодня опять началось все с боли в месте перелома и опять оттекла сильно нога. Все признаки как в прошлый раз при тромбозе. Скажите, пожалуйста, может ли это быть последствиями травмы и может ли быть тромбоз во время принятия ксарелто и детралекса? Заранее спасибо за ответ!
Извините, но диагностика заочно невозможно. Может быть, а может не быть — какой смысл гадать? Если явно стало что-то беспокоить — надо обращаться очно и разбираться. Если суть вопроса в том, могут ли быть тромбозы на фоне приема антикоагулянтов (например, Ксарелто) — до ответ — да, конечно могут. НЕ бывает лечения которое гарантирует результат на 100%.
Здравствуйте,подскажите можно ли заниматься спортом ,присидать с весом ,при тромбе в паху .Но я уже принимаю 3-й месяц ксарелто ,цикло 3 форт .
Это вопрос не для заочного рассмотрения.
Доброго времени Евгений Аркадьевич !
Я из АЛМАТЫ , мне 67 лет… Виктор. Коротко о проблеме… Есть два тромба в паху левого бедра.Рекомендовано принимать КСАРЕЛТО по 15 мг. два раза в день в течении 21 дня,а с 22 дня по 20 мг., Но в городе не было таких дозировок и я уже четвертый день принимаю по 20 мг.в день за один прием.16.10.19г. сегодня.Что мне делать на 22-ой день ни кто не может ответить. А принимать рекомендовано еще три месяца по 20 мг. Хотелось бы услышать ВАШИ рекомендации. С уважением, Виктор
Благодарю ВАС !
Полагаю через месяц сделаю УЗИ и исходя из полученных данных надо будет принимать вариант конфигурации дальнейшего лечения . Мой врач отказался мне помогать , так как его не устроила цена вопроса.
С уважением , Виктор
Не думаю, что такое изменение режима приема очень критично. Мне кажется, допустимо, в силу обстоятельств, весь назначенный срок принимать 20 мг в сутки, однако решение необходимо принять с врачом очно. Если нет таблеток в назначенной дозе — Вы должны сообщить об этом врачу и обсудить дальнейшие действия, варианты есть.
Можно ли спустя 3 месяца после операции на тромб делать антицелюлитный массаж живота и ягодиц?
Простите, я не знаю что такое «операция на тромб». В любом случае, такие вопросы нужно задавать врачу очно, лучше — оперировавшему хирургу.
Здравствуйте! У меня на руке около полутора месяца назад образовался тромб после неудачной попытки в/в инъекции. Сегодня как обычно мазала руку гепариновой мазью, и заметила, что тромб резко уменьшился. По моим ощущениям,примерно на четверть. В теме я разбираюсь плохо, поэтому не обессудьте, вопрос такой: мог ли тромб уменьшиться в результате того, что часть его оторвалась? Или же отрывается от исключительно полностью и в первые три дня?(читала где-то об этом)
Не исключительно полностью и не только в первые три дня, но в Вашем случае вряд ли нужно беспокоиться.
Здравствуйте, Евгений Аркадьевич! Посоветуйте, пожалуйста, флеболога в Волгограде. Большое спасибо!
Добрый день.
По Волгограду смотрите здесь: https://phlebounion.ru/afr/members/search/search-res/?city=%D0%92%D0%BE%D0%BB%D0%B3%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%B4
Сергея Ивановича и Анаиду Араратовну знаю лично, отличные специалисты.
Здравствуйте!Подскажите пожалуйста,что принимать если был тромбо, принимал марфарин,потом варфарин,уже два месяца как перестал принимать и начала нога болеть
Добрый день. К сожалению, такие вопросы дистанционно не решаются. Надо понять, что болит и от чего, нужен очный осмотр, возможно — ультразвуковое исследование вен.
Здравствуйте, доктор! Подскажите литературу по ТС вен н/к для определения динамики реканализации (критерии). Как часто повторять ТС вен у больных с ТГВ на 1, 3 и 6 мес? Когда определять Д димер?Можно ли на основании норм уровня Д — димера и признаков реканализации, переводить пациента с НОАК на АСК?
Каков базовый срок антикоагуляции? В рекомендациях от 3 до 6 мес(в зависимости от причины тгв). Если я Вас правильно понимаю, Д — димер необходимо определять через 1 мес после отмены антикоагулянтов, для выявления пациентов с высоким уровнем рецидива(повышенный уровень Д-димера, показание для возобновления антикоагулянтной терапии?). Можно ли с высокой вероятностью сказать, что симметричность н/к, отсутствие отека на н/к после перенесенной тгв и проведенной антикоагулянтной терапии — признак реканализации? Какие раневые повязки более эффективны в лечение трофических язв(ПТФС, ХВН 3)?
Простите, это вопросы не для формата «вопрос — ответ». По каждому из них масса литературы и рекомендаций разного уровня. Посему кортко. Если нужно «погрузиться» — присоединяйтесь к флебологической группе в ФБ и задавайте вопросы там — можно узнать разные мнения и подходы: Клуб любителей виски и доказательной флебологии (доступ после ответа на вступительные вопросы)
1. Базовый 3 — 12 мес. Минимльный 3 мес. Термин «базовый» — неформальный, применимо «основной».
2. Правильно понимаете. Таков режим в оригинальном исследовании. На практике многие специалисты от него отклоняются и «мониторят» уровень д-димера в течение какого-то периода времени после отмены антикоагуляции, но такой подход не проверен на целесообразность. Не исключено, что это лишь не самый хороший способ снизить страх врача или пациента перед рецидивом.
3. Нельзя. Иногда при полном отсуствии реканализации даже проксимальных сегментов коллатеральных путей оттока достаточно, чтобы обьем ноги нормализовался. Но собственно отсутствие отека куда важнее есть там реканализация или нет.
4. По язвам — посмотрите книгу Сергея Николаевича Якушкина, думаю, лучшее пособие на русском языке на сегодняшний день по этой проблематике: http://a-zdorovienogi.ru/blog/venoznaya-shkola/knigi/lechenie-venoznyh-troficheskih-yazv
1. Таких критериев нет.
2. Узи нужно повторять тогда, когда его результат может повлиять на дальнейшую тактику. То есть, это иногда (не всегда) может быть полезно при принятии решения о проедлении или остановке антикоагуляции, или при принятии решения о возможности вмешательства на поверхностных венах.
3. Информативность определения д-димера определена для случаев завершения базового срока антикоагуляции, определетсяон однократно через 1 мес после зваершения антикаогуляции для выявления пациентов с высоким уровнем рецидива. Другие варианты использования Д-димеров — «нелегитимны».
Здравствуйте. Мне предстоит дисцизия вторичной катаракты — можно ли ее проводить на фоне приема антикоагулянта эликвис. Извините, если не по адресу.
Здравствуйте, этот вопрос в компетенции оперирующего хирурга.
Здравствуйте.
Вечером 27.08.19 жена сломала ногу (закрытый перелом наружной лодыжки без смещения). Обратились в травмпункт, где была наложена гипсовая лангетка и сообщено о необходимости носить гипс 4 недели.
Рано утром 28.08.19 дойдя до туалета жена почувствовала себя плохо. Когда я подошел к ней она сказала, что у нее неприятные (болезненные ощущения в животе) и слабость. Потом перестала реагировать на мои слова, кожа стала очень быстро бледнеть, губы полностью потеряли свой цвет, черты лица стали меняться (заострились), мимика отсутствовала, голова упала на грудь, кожа покрылась обильным холодным потом. Я попытался проверить дыхание и пульс, но не смог (возможно по причине паники и параллельного разговора со скорой помощью). Затем жена подняла и повернула голову, смотря в пространство и не реагируя на мои обращения. Через секунды бледность стала постепенно уменьшаться, и жена стала очень активно зевать. Когда я перенес ее на кровать, пожаловалась, что не хватает воздуха (открыл окна).
Сотрудники скорой помощи взяли анализ крови на сахар, сделала кардиограмму и померили давление. Сказали, что показатели в норме за исключением давления. Уточнили пониженное ли оно обычно. Порекомендовали обратиться к неврологу-эпилептологу, что и планируем сделать.
24.09.19 сняли гипс. Нога под гипсом опухшая, под кожей видны небольшие кровоподтеки.
Все это время пытался искать причины того что произошло 28.08.19. Скажите пожалуйста могли ли это быть признаки ТЭЛА?
Большое спасибо за ваш ответ
Описание не харатерно для ТЭЛА. В любом случае отек травмированной ноги — основание проверить глубокие вены конечности (ультразвуковое исследование вен, обычно — дуплексное сканирование).
Добрый день! В мае перенесла илеофеморалтный тромбоз после родов. Принимаю варфарин 1,25 таблетки, ношу чулки 2 класс. Когда делать контрольное УЗИ? Какова продолжительность приёма варфарина?
Здравтсвтуйте. Универсальных ответов на такие вопросы не существует. Минимальный срок антикоагулции в большинстве случаев состовляет 3 мес. Потребность в узи определяется теми вопросами, которые ставит при осмотре врач.
Добрый день! Был обнаружен тромб в малой подкожной вене левой конечности. Пью третий месяц Ксарелто 15 мг 1р в день. Сегодня была на УЗИ остались лишь фрагменты от тромба, доктор сказал что все идет хорошо. Сколько мне пить ксарелто или уже отменить прием, в ноябре поеду на операцию( флебоктомия) Саасибо!
Здравтствуйте!
Такие вопросы не решаются заочно.
Вот выдержка из Российских рекомендаций по диагностике и лечению тромбозов поверхностных вен (вышли в этом году):
Полный текст рекомендаций:
https://ilyukhin.info/articles/rekomendacii_afr_po_tromboflebitu_trombozu_poverkhnostnykh_ven
Здравствуйте!Меня интересует несколько вопросов по применению клея Веносил
-может ли возникнуть аллергическая реакция во время процедуры или много позже?
-распадается ли в организме Веносил через год..два,или остается навсегда?
-есть ли случаи расклеивания вены?
-может ли возникнуть эмболия во время или после процедуры?
Спасибо
1. Может. На западе даже есть специальный термин Phlebitis-like Abnormal Reaction (PLAR) — «похожая на флебит реакция», «флебитоподобная реакция». Хотя она встречается часто (есть работа, где указана частота до 25%!) — обычно она не тяжелая и «самопроходящая». Однако описаны случаи тяжелых реакций, потребовавших достаточно долгой и интернсивной терапии стероидами для подавления реакции. Известны случаи развития гранулематозного воспаления после клеевой облитерации вены в отдаленном периоде, потребовавшие хирургического иссечения заклеенной вены.
Абстракт описания тяжелой реакции с лечением стероидами: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31078516
Абстракт случая, потребовавшего хирургического иссечения: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31440717
2. Точных данных нет. В целом он постепенно «деградирует», «рассасывается», но на 2 годах его остатки есть в большинстве случаев. Думаю, возможны сценарии, когда он не рассосется до конца, равно как возможно полное рассасывание. Ну и масса «промежуточных» вариантов с неопределенными сроками.
3. Конечно, есть. Не бывает 100% — методов. Клей не лучше по эффективности чем уже привычные и стандартные методы температурной облитерации — лазерная и радиочастотная.
4. Теоретически может. Пока такие случаи не описаны. По неподтвержденной информации «выбухание» клея в глубокую вену в зоне соединения заклеиваемой вены и глубокой сподвигло в свое время производителя изменить рекомендации по применению и рекомендовать начинать заклейку подальше от венозного соустья — аж в 5 см.
Доброе утро доктор. У меня такая проблема: в июле был 2-х лодыжечного перелом с подвывихом. Была проведена операция остеосинтеза. Хирург прописал принимать : кальцимин, остеогенон, Детралекс 500, Ксарелто 15 на два месяца. Два месяца почти прошло. Переживаю как прекратить принимать Ксарелто. Прочитал что так просто отменить нельзя. Или в случае травмы можно??
В любых случаях Ксарелто можно просто перестать принимать по окончании назначенного срока. Сро для профилактики венозного тромбоза выглядит более чем достаточным.
Здравствуйте, подскажите пожалуйста гематолога в Ростове-на-Дону .
У меня нет такой информации.
Евгений Аркадьевич, если креатинин в крови 117,8 мкмоль/л (при норме 44 — 94), мне не откажут в МРТ- флебографии? Может, попытаться как-то его снизить и анализ пересдать, пока очередь подходит?
Мочевина в пределах нормы.
Задайте вопрос тем, кто будет проводить исследование.
Евгений Аркадьевич, добрый день. Близкому человеку поставили диагноз, в котором числится варикозная болезнь вен нижних конечностей. Пока без осложнений, но «плохие» и обе БПВ, и МПВ слева. Назначили ЭВЛК венозного ствола с притоком. И после операции сказали носить компрессионный трикотаж, колготки 3 ст. компрессии — постоянно днем, 1 ст. компрессии — на ночь. Речь идет о послеоперационном периоде. Но диагноз ставили в одном месте, а оперировать будут в другом, по ряду причин. И врач, где будут оперировать, находится в другом городе. На вопрос о том, что в мужчине росту 190см и компрессионный трикотаж 3 степени найти крайне сложно — молчит, и заранее не комментирует. Мол, может быть, вообще не понадобится… У меня два вопроса: 1) как так? неужели и правда такое может быть, что может быть и не понадобится? Там, где ставили диагноз, рекомендации дали вполне четко. А там, где будут оперировать, этот диагноз «приняли к операции». 2) Каково ваше мнение, действительно ли нужен компрессионный трикотаж указанной степени компрессии в описанном случае? Если да, то как скоро после операции он понадобится? Спрашиваю, потому как если врач «очнется» с этим вопросом после операции на уровне «срочно», а нам заказывать и ждать дней 10 из столицы, то как-то неправильно это… Я решила подстраховаться вашим профессиональным мнением. Если нужно, то есть развернутое описание УЗИ и расширенный диагноз, с указанием проб и т.д., просто он занимает А4. Но если нужно — перепечатаю. Не нашла просто, где можно прикрепить файл.
Благодарю за ответ.
Спасибо большое за подробный ответ. То, что нужно!
Я уже писал, что компрессия не влияет на результат операции. Вот тут, например: https://ilyukhin.info/articles/pomogaet_li_trikotazh_pri_varikoze
Компрессия нужна чтобы уменьшить синяки и уплотнения после операции, плюс, если от операции нога немного отекает — устранить этот отек. Поэтому:
1. Если до операции была хроническая венозная недостаточность (хронический отек и/или трофические расстройства), после операции понадобится таже компрессия, что и до нее, и только в дневное время.
Если хр. венозной недостаточности не было, то дальше все зависит от того, будет отек от самой операции, или нет:
2. При отсутствии отеков компрессия нужна на 1 — 2 дня. Мы у себя в клинике уже много лет не заставляем никого покупать трикотаж, накладываем бандаж на 1 стуки и в 95% случаев на этом история с компрессией заканчивается.
3. При появлении отека после операции я обычно прошуу носить гольфы 1 — 2 степени компрессии в дневное время. Без специального трикотажа можно обойтись — бинтовать стопу и голень эластичными бинтами, но это неудобно, требует навыка, бинты не эстетичны и норовят сбиваться и сползать. Однако спешки никакой, на мой взгляд, нет, я предлагаю пациентам осле снятия моего бандажа (на следующий день после операции) походить 2 — 3 дня без компрессии о псомтреть, будет ли отек и как нога/ноги будут себю чувствовать. Видим, что компрессия может быть полезна — идет и покупает (или заказывает) гольфы.
Никакие осмотры и исходные параметры предсказать будущее не помогут. Риск получить отек и подобные проблемы, требуещие компрессии, тем выше, чем больший предполагается обьем работы с притоками (теми венами, которые видны снаружи).
Здравствуйте,4 мес.назад перенесенный илеофеморальный тгв,реканализация 50-60%,принимаю ксарелто+3кл.компрессии(меди).Вопрос:До сих пор тяжело ходить,сильная одышка(делала кт легких 2 мес.назад-всеN),слабость в ногах,это посттромбозный синдром?,он со временем пройдет?как долго и может это быть тэла,что делать?
Простите, такого рода консультация заочно невозможна.
Добрый день. Поставили диагноз компрессия левой повздошной вены или синдром мея тернера не осложненный тромбозом. Установили стент. Сдавление поставили 90%. Важно уточнить, что практики родовспоможения очень мало. Как рожают со стентами? Естественный путь или кс при отсутствии других показаний. Обязательно ли колоть клексан во время беременности при наличии стента. Не беременна. Стент установили в июле 2019.Спасибо!
Здравствуйте.
Каких-то четких стандартов по поставленному вопросу нет. Две основные публикации по этой теме:
1) Management of pregnancy in women with previous left ilio-caval stenting, 2009 год.
7 беременнстей у 6 пациенток со стентами
4 кесаревых из семи
НМГ с 3 месяца беременности по 1 мес после родов включительно в профилактической дозировке
2) Outcomes of iliac vein stents after pregnancy, 2017 год.
12 беременностей после стентирования
НМГ в неуточненной дозировке. Нет указаний на способ родов, но кесарево сечение не упоминается.
Следует отметить, что Мей-Тернера в прошлом — не фактор риска венозных тромбозов в будущем, в отличие от ситуации, когда стентирование проводится по поводу посттромботической обструкции вены.
Я бы резюмировал так:
Добрый вечер, Евгений Аркадьевич! В январе 2019 перенесла ТГВ голени и бедра (на фоне выкидыша и как оказалось генетической тромбофилии (мутация протромбина F II)). После выписки пью ксарелто почти 6 мес. Гемостазиолог после отмены ксарелто назначил вессел дуэ 500LE 2 раза в день на 4 месяца (отменять ксарелто буду через неделю). Реканализация неполная 50% (сформировалась новая вена параллельно старой и говорят, что может поэтому реканализация идет так медленно). Подскажите, при перелете (полет 4 часа пересадка и снова полет 4 часа)достаточно ли компрессионных чулок и вессел дуэ? Не нужно ли дополнительных мер? Хочу также записаться к вам на консультацию, подскажите пожалуйста насколько заранее нужно записываться? Я из другого города. Заранее спасибо за ответ!
Евгений Аркадьевич, спасибо за ответ!
Подскажите пожалуйста, если в момент перелете я еще буду принимать ксарелто (полет уже послезавтра, на вессел к этому моменту не перейду), то укол низкомолекулярным гепарином делать не нужно?
По записи поняла — запишусь. Спасибо!
Все верно, если Вы принимаете Ксарелто — то инъекция гепаринов не нужна. Ксарелто и так обеспечивает максимально возможную степень защиты.
Здравствуйте!
По поводу перелета — однозначных правил нет. С одной стороны, перелет 4 часа «длительным» не является, с другой стороны — профилактика с помощью НМГ безопасна и вполне приемлемо «перестраховаться». Можно за полчаса — час до полета сделать себе самостоятельно одну иньекцию НМГ в профилактической дозе не меняя режима приема сулодексида (ВесселДуэЭф). ПО записи — лучше примерно за месяц, напишите или позвоните в клинику — Вам помогут все организовать. У нас единый телефон и почта по всем вопросам и для всех филиалов http://www.reaclinic.ru/contacts/
Здравствуйте, уважаемый Евгений Аркадьевич! У мужа в 2009 году была ТЭЛА после ТГВ, принимал Варфорин. После отмены варфарина в этом году, через 10 лет, в апреле, на другой ноге был тромбофлебит, ниже колена сантиментов на 5 и вниз по внутренней стороне ноги. Носит компрессионный трикотаж, продолжает принимать Варфарин. Хирург назначил ангиографию. К хирургу обратились, так как была рекомендована консультация гемостазиолога или гематолога. У нас таких специалистов нет и нужно направление в областную больницу. Необходимо ли это исследование? Раньше всегда делали уздг. Посоветуйте, пожалуйста, флебологов в Орске, Челябинске и в Оренбурге. Большое спасибо!
Спасибо большое! По уздг по артериям все нормально. Для ангиографии надо ехать 4 часа в Оренбург, хирург (не сосудистый) отменяет на неделю Варфарин, страшно, честно говоря, так как тромбофлебит был именно после его отмены.
В Челябинске — Кугеев Артур Фоатович. По ангиографии не скажу — мало информации. Видимо, есть подозрение на артериальную патологию.
Можно ли принимать ксалерто 20мг через день.
Все изученные режимы приема лекарства по тем или иным показаниям прописываются в инструкции. Для Ксарелто не предусмотрена возможность приема через день.