От своих пациенток, планирующих или уже вступивших в беременность и получивших назначения низкомолекулярных гепаринов, я слышу фразы про «разжижение густой крови» и про «улучшить гемостаз». Причем, при расспросе часто выясняется, что такие фразы они подхватили у медработников. Медсестра берет кровь на анализ и ахает: «Ой, какая у Вас густая кровь, никогда такой не видела!». Доктор, глубокомысленно посмотрев на непонятные закорючки в 20 генетических тестах и полдюжине тестов коагулограммы и увидев понятные слова «мутация» и выделенные жирным цветом циферки, выходящие за границы референсного интервала, заявляет: «Да, гемостаз пошаливает. Свертываемость высокая, да и мутации…»

Ну и все. Дальше любые «положительные» изменения в анализах будут свидетельством правильности назначений и успехе лечения, а «отрицательные» (не говоря об осложнениях беременности) – свидетельством коварства и тяжести болезни.

А, собственно, чего обычно люди хотят от беременности? Осмелюсь предположить: чтобы она протекала без осложнений и родился доношенный здоровый ребенок. В принципе, наплевать на то, что там происходит в анализах, если все идет и завершается хорошо. Здоровый ребенок в итоге и отсутствие осложнений – это важные исходы (критерии, «конечные точки»), а анализы – это второстепенные («суррогатные»). Давайте одним глазом заглянем на кухню научной медицины, в базу данных PubMed – что там есть интересного по этой проблеме с точки зрения основных, клинических исходов? 

Назначение гепаринов при беременности теоретически может преследовать 2 цели.

1. Увеличение вероятности донашивания и рождения здорового ребенка.
2. Предотвращение венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

 Венозные тромбоэмболические осложнения трогать не будем.

Применение НМГ у женщин с повторяющейся невынашиваемостью беременности. Рандомизированное многоцентровое исследование в нескольких госпиталях Германии и Австрии.

Ann Intern Med. 2015 May 5;162(9):601-9. Low-molecular-weight heparin for women with unexplained recurrent pregnancy loss: a multicenter trial with a minimization randomization scheme. Schleussner E и др.; ETHIG II group.

Как пишут авторы: ежедневные инъекции НМГ часто назначаются женщинам с необъясненной повторяющейся потерей беременности, хотя доказательства пользы такой лечебной тактики вызывают вопросы.

Наблюдение проведено за 449 беременными. 2 группы беременных, одним давали мультивитамики, другим мультивитаминки + далтепарин (Фрагмин)

Разницы по донашивании беременности до срока в 24 недели, рождении живого ребенка и развитию поздних осложнений беременности не найдено.

Вывод: применение НМГ у женщин с повторной невынашиваемостью не увеличивает вероятность вынашивания беременности и рождения здорового ребенка.

НМГ снижают риск плаценто-зависимых осложнений беременности. Метаанализ результатов 6 РКИ.

Blood. 2014 Feb 6;123(6):822-8. Meta-analysis of low-molecular-weight heparin to prevent recurrent placenta-mediated pregnancy complications. Rodger MA. И др. Low-Molecular-Weight Heparin for Placenta-Mediated Pregnancy Complications Study Group.

Абстракт начинается с фразы: "35 летняя женщина с тяжелыми плаценто-ассоциированными осложнениями двух прошедших беременностей задает вопрос: помогут ли низкомолекулярные гепарины предотвратить плаценто-зависимые осложнения в следующую беременность?" Для ответа на этот вопрос авторы предприняли метаанлиз найденных в базе Medline, OVID и Кохрейновском регистре РКИ исследований на эту тему.

 Итог исследования:

НМГ снижают риск плаценто-зависимых осложнений беременности. Тяжелые плаценто-зависимые осложнения (преэклампсия, невынашивание на сроке более 20 недель, преждевременные роды, низкий вес при рождении) в группе применения НМГ развились у 18,7% беременных, в группе без НМГ – у 42,9%. (Всего наблюдалось 848 беременных).

В обсуждении авторы отмечают, что, судя по всему, назначение НМГ не снижает риск ранних потерь беременности. Об этом говорят и данные их метаанализа (хотя фокусом исследования были поздние потери), и результаты целого ряда исследований последних лет (привдится перечень [1 - 7]). По всей видимости, говорят авторы, дело в совершенно разных механизмах этих потерь. Гепарины способны предотвратить тромбоз плацентарных сосудов на поздних сроках беременности, но на ранних сроках они бессильны помочь - нет "точки приложения".

А есть ли связь между тромбофилией (традиционно имеются ввиду только полиморфизмы II и V факторов) и осложнениями беременности? Авторы отмечают незначительное повышение риска потери плода при наличии полиморфизма Лейден и отсутствие повышения риска при наличии полиморфизма гена протромбина. Помимо этого, не отмечено связи носительства указанных полиморфизмов и развития плаценто-зависимых осложнений. А это означает, что есть тромбофилия, или нет - это вряд ли повлияет на эффективность НМГ в отношении снижения риска плаценто-зависимых осложнений.

Как видим, ни о каких анализах для оценки рисков и для принятия решения назначать или нет антикоагулянты опять речь не идет. Оценка риска опять строится на анамнезе. И НМГ в определенных ситуациях крайне важны! Но только не для того, чтобы "разжижать кровь".

1. Kaandorp SP. Aspirin plus heparin or aspirin alone in women with recurrent miscarriage. N Engl J Med 2010;362(17):1586-1596.
2. Clark P; Scottish Pregnancy Intervention Study (SPIN) collaborators. SPIN (Scottish Pregnancy Intervention) study: a multicenter, randomized controlled trial of low-molecular-weight heparin and low-dose aspirin in women with recurrent miscarriage. Blood 2010;115(21):4162-4167.
3. Laskin CA. Low molecular weight heparin and aspirin for recurrent pregnancy loss: results from the randomized, controlled HepASA Trial. J Rheumatol 2009;36(2):279-287.
4. Fawzy M. Treatment options and pregnancy outcome in women with idiopathic recurrent miscarriage: a randomized placebo-controlled study. Arch Gynecol Obstet 2008;278(1):33-38.
5. Badawy AM, Low-molecular weight heparin in patients with recurrent early miscarriages of unknown aetiology. J Obstet Gynaecol 2008;28(3):280-284.
6. Dolitzky M. A randomized study of thromboprophylaxis in women with unexplained consecutive recurrent miscarriages.Fertil Steril 2006;86(2):362-366.
7. Visser J. Thromboprophylaxis for recurrent miscarriage in women with or without thrombophilia. HABENOX: a randomised multicentre trial. Thromb Haemost2011;105(2):295-301.

 флеболог Илюхин Евгений

 Обсудить на страничке "Бездоказательная флебология" в фесбуке - жмите картинку: