13 апреля 2015 года опубликованы отлично структурированные рекомендации Королевскойколлегии акушеров и гинекологов (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG) по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений при беременности. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) - это венозные тромбозы, в первую очередь тромбоз глубоких вен, и тромбоэмболия легочных артерий.

В этом небольшом обзоре я коснусь певрой части рекомендаций  - профилактике ВТЭО у беременных и кормящих. Называется она Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium (Вы можете скачать эту часть в полном тексте, pdf, Eng) Обзор по лечению - отдельно.

Кстати, эти рекомендации (правда, прошлая версия - от 2010 года) взяты за основу во многих разделах Российских клинических рекомендаций «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений  в акушерстве и гинекологии» 2014 года.

Какие особенности бросились мне в глаза:

1. НМГ – препарат выбора как для дородовой, так и для послеродовой тромбопрофилактики. НМГ безопасны при грудном кормлении. Если были эпизоды применения нефракционированного гепарина – рекомендуется мониторинг количества тромбоцитов (ориентир на риск развития ГИТ).

• • Следует отметить, что данная рекомендация конфликтует с инструкцией к НМГ. В инструкции к «Клексану» сказано: «Следует прекратить грудное вскармливание во время лечения матери препаратом Клексан», у «Фрагмина» более обтекаемо: «Не установлено, выделяется ли Фрагмин в материнское молоко». То есть для врача назначение «Клексана» кормящей матери будет off-lable назначением, со всеми вытекающими потенциальными проблемами.

2.  Стратификация тактики в группе среднего риска по количеству факторов риска.

3.  В случае дефицита антитромбина III или АФС с эпизодом ВТЭО в анамнезе, или рецидивных ВТЭО в анамнезе, рекомендована тромбопрофилактика НМГ в дозе 50%; - 75% от лечебной. В остальных случаях (в том числе при других тромбофилиях) – стандартные профилактические дозировки.

4.  При постоянном приеме варфарина отмена его и переход на НМГ желательны как можно раньше, оптимально - до наступления 6 недель беременности.

5.  Рассмотреть тромбопрофилактику в первом триместре для:

Чрезмерная (неукротимая) рвота беременных

Синдром гиперстимуляции яичников

ЭКО

6.  После родов: 6 недель для высокого риска, 10 дней для среднего риска. При продолжающих действовать дополнительных факторах риска нужно рассматривать продление антикоагуляции.

7. Рекомендуется избегать для тромбопрофилактики у беременных и кормящих применения НОАК (прадакса, ксарелто, эликвис)

8. Рекомендуется компрессионный трикотаж (анти-эмболические чулки) со сдавлением голени 14 – 15 мм.рт.ст.  госпитализированным женщинами при наличии противопоказаний к НМГ, госпитализированным с высоким риском ВТЭО, а так же при перелетах дольше 4 часов.

В целом для определения рисков ВТЭО предложено использовать подсчет факторов риска (как бы сумму баллов). Как определить тактику тромбопрофилактики на период беременности? Я немного упростил и адаптировал таблицу из рекомендаций и теперь она выглядит так:

Риск ВТЭО после родов и предпочтительную тактику можно оценить с помощтю второй таблицы. Можно отметить, что данные рекомендации отличаются от раздела по тромбопрофилактике широко известных рекомендаций ACCP. Это касается и раздела лечения ВТЭО, о котором я расскажу отдельно. При этом все изменения обоснованы и выглядят целесообразными. Рекомендации стали более структурированными, позволяют более гибко подходить к конкретному клиническому случаю.

Итак, препарат выбора - НМГ! Немного непривычно для послеродового периода. Однако наконец-то есть обоснованный гибкий инструмент для относительно непродолжительной антикоагуляции, когда подбрать дозу варфарина можно просто не успеть. Каковы же предлагаемые дозировки НМГ на период беременности? Надо отметить, что в оригинальной таблице есть еще тинзапарин, которого нет в России.

Флеболог Илюхин Евгений (с)

В заключение еще раз приведу ссылку на федеральные российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений  в акушерстве и гинекологии». Они представляют из себя компиляцию и переработку наиболее авторитетных мировых рекомендаций, в том числе обсуждаемые нами в этом посте Green-top guideline от Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Правда в отечественных рекомендациях в основу пошел документ от RCOG 2010 года, и остальные рекомендации не старше 2011 года. Тем интереснее и актуальнее оценить некоторые изменения, произошедшие за эти годы.  

СТРАНИЧКА НА FACEBOOK , ГДЕ ВСЕ ЭТО МОЖНО ОБСУДИТЬ

НАЖМИТЕ НА ИЗОБРАЖЕНИЕ ДЛЯ ПЕРЕХОДА