Здравствуйте, У меня тромб в левой голени,принимала ксарелто в течении 3 месяцев. Последний приём антикоагулянтов 16.02.16. Хотела бы узнать когда я могу делать аппаратные лазерные или радиочастотные процедуры и уколы красоты для лица и тела. Спасибо за ответ. С благодарностью, Марина
Противопоказания к любым процедурам определяет специалист, который их назначает и/или проводит. Мы (флебологи) можем не знать каких-то деталей и особенностей тех или иных процедур. Вместе с тем, если антикоагуляция завершена — значит риск рецидива венозных тромбоэмболических осложнений у Вас расценивается как низкий, а так же нет состояния искусственной гипокоагуляции (пониженной свертываемости крови). В такой ситуации неинвазивные или нетравматичные косметологические процедуры обычно не противопоказаны.
Тромб в голени Здравствуйте, мне 50 лет, здорова, веду здоровый образ жизни, занимаюсь уже больше 10 лет в тренажёрном зале, но никак не могла избавиться от небольшого живота. После липосакции живота 30.10.2015 (Также принимала гормональые таблетки 1,5 года прогюнова), через 2 недели почувствовала боль в ноге и сразу обратилась к врачу, у меня образовался тромб в левой ноге. . Принимала ксарелто по 15 мг 2 раза в день 21 день и теперь о 20 мг 1 раз в день до 16.02.16. Ношу компрессионный чулок 2 ст. В ноге почти постоянно чувствую боль и она разная.Хотела спросить как быстро тромб раствориться? Как в моём случае возможно ли полное без последствий излечение, т.К никаких заболеваний не было. Очень хочу побыстрее вернуться в тренажёрный зал но пока боюсь что тромб оторвёться. Что вы можете посоветовать. Спасибо за ответ. Марина
Проводимое лечение на рассасывание тромба не влияет. Как быстро и в какой степени тромб рассосется -очень индивидуально. У кого-то достаточно быстро от тромбов и следов не остается, у кого-то они почти не рассасываются. Повлиять на это сложно, в общем и целом считается что активный образ жизни способствует скорейшему рассасыванию тромбов. Но их рассасывание — вовсе не обязательно улучшает ситуацию в целом и степень рассасывания не является целью наблюдения.
В лечении тромбоза глубоких вен стоит 2 задачи:
1. Защитить пациента от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), то есть от трыва тромба и его миграции по сосудистому руслу в жизненно важные сосуды. Риск ТЭЛА высок в первые дни после тромбоза, пока есть рыхлый первичный тромб, и дальше — когда на плотный и хорошо фиксированный тромб может «наложиться» вновь образовавшийся рыхлый. Поэтому даже при свежем тромбозе говорят о защите от рецидива тромбоза. Такая защита обеспечивается антикоагулянтами — препаратами, понижающими свертываемость крови. В Вашем случае это ксарелто.
Риск рецидива тромбоза и ТЭЛА постепенно снижается со временем. Риск осложнений от приема Ксарелто и подобных препаратов — осчтается стабильным. Поэтому, рано или поздно наступает момент, когда эти препараты нужно отменять. Четких сроков отмены не существует, должны учитываться разнообразные факторы. В большинстве случаев при первом проксимальном (высоком, как у Вас) тромбозе срок антикоагуляции составляет 6 — 12 мес, хотя по некоторым авторитетным рекомендациям достаточно даже 3 мес. Продолжительность антикоагуляции определяет врач очно.
2. Ликвидировать отек и не допускать формирования хронического отека, который является провоцирующим фактором в развитии посстромботических трофических нарушений (язв). Средство борьбы с отеком — копрессия. При выраженном отеке — бандажирование эластичныыми бинтами, при незначительном — трикотаж. Эффективность компрессии оценить довольно просто — измерить окружность голеней в самом узком месте (щиколотки) и в самом широком (на уровне икроножных мышц).
В идеале разницы быть не должно. При разнице больше чем в пол сантиметра я бы рекомендовал активную противоотечную терапию (специальный массаж, который используют при лимфедеме + бандажирование голеней многослойным бандажом из бинтов разной степени растяжимости) с последующим переходом на поддерживающую терапию трикотажем.
Теперь по режиму. Если нет флотирующей части у тромба (которая плавает, болтается в виде хвоста и может оторваться) — режим должен быть активны с первых дней тромбоза! Активность препятствует распространению тромба, способствует его реканализации. То есть, обычно, через несколько дней после тромбоза при условии адекватной антикоагуляции и ношении правильно подобранного компрессионного изделия в спортзал идти можно и нужно. При этом лучше отдать предпочтение не силовым упражнениям, а «двигательным»: дорожка, элипсоиды, велотренажер.
Окончательно взвесить все риски и определить особенности ведения в Вашем случае должен врач очно, обратитесь к флебологу.
Евгений Аркадьевич, добрый день! 19.09.15. я писал Вам сообщение в данном разделе с описанием своей ситуации и просьбой посоветовать относительно возможности стентирования глубоких вен. Вы посоветовали связаться с Вами по этому вопросу ближе к новому году. Соответственно, пишу вновь, прошу сориентировать, куда и к кому можно обратиться по данному вопросу. Спасибо!
Я ожидал, что к Новому Году будет отлажено стентирование в Институте экспериментальной медицины, в клинике профессора Евгения Владимировича Шайдакова. С начала осени в этом направлении в клинике проведена очень большая работа, для обучения приезжали Питер Неглен и Marzia Lugli — виднейшие специалисты по этой теме. Сейчас заканчивается решение организационных вопросов (по стандарту обследования, расходникам и т.п.) В ближайшее время, думаю, клиника сможет оказывать помощь по стенозам подвздошных вен на самом высоком мировом уровне. Напишите мне на почту evgeny@ilyukhin.info — я дам контакты сотрудника клиники, чтобы Вы общались напрямую.
меня тромб в голени обнаружен 17.11.2015, принимала Ксарелто 15 мг 2 раза в день 21 день и теперь по 20 мг 1 раз до 16.02.2015 , вместе 3 месяца. Также ношу чулок 2 степени компрессии. Хотела узнать как быстро тромб рассасёться. И когда могу идти в тренажёрный зал, учитывая что любимые упражнения присядания и пресс ног в тренажёре лёжа
Информации в Вашем вопросе для предметного ответа недостаточно. Поэтому придется обходиться общей информацией. Что важно:
1. Антикоагулянты (ксарелто и подобные) не рассасывают тромб. Они защищают Вас от образования новых, рыхлых тромботических наложений, которые могут дать тромбоэмболию, т.е. могут быть опасны для жизни. Когда рассосется тромб — никому не известно, можети вообще не рассосаться, может частично. Рассасывание тромба — не всегда благо.
2. В зал? Если тромб хорошо фиксирован (обычно это после 1-2 недель после начала заболевани), то, наверное, можно и в зал. Просто надо понимать, что заболевание у Вас — опасное для жизни. Нужно быть уверенными в хорошей фиксации тромба и адекватности проводимой антикоагулянтной терапии. Эти вопросы решаются только очно, с врачом, который занет все детали и особенности Вашего случая.
Здравствуйте , прошел год после ТГВ голени и подколенной вены , реканализация прошла , хожу каждый день в гольфе меди плюс третий класс ,вопрос такй , можно ли заниматься в тренажерном зале в положении лежа или сидя делать упражнения ?
Вне зависимости от степени реканализации, при адекватной компрессии обычно можно давать любые нгрузки. При полной реканализации, сохранении функции клапанного аппарата и отсутвтии отека можно подумать о снижении степени компрессии.
Добрый день, Евгений. А к Вам как можно попасть на консультацию и УЗИ? По какому адресу, в какие дни и часы? и Нужна предварительная запись? Заранее спасибо за ответ. С уважением, Оксана
Добрый день, Евгений. Мне 43 года, женщина. Вес 65, рост 160, без вредных привычек (сладкоежка), аутоимунный тиреоидит (принимаю Эльтироксин 75).
Кратко: в октябре 2014 года была травма ПНК (сильный ушиб голени, гематома). Лечилась в поликлинике у хирурга. Долго не спадал отек. В итоге в начале декабря попала в больницу с ТЭЛА, По УЗИ 17.12.15 (из окклюзилнной бедренной пристеночно располож тромб 2,2 см в ОБВ, подколенная неоклюзионно. УЗИ 19.03.15 Тромб. массы в ОБВ полностью лизировались, активный кровоток по ГБВ, слабая сегментарная реканализация БВ в в/3 и с/3, чуть активнее в н/3, умеренная реканализация ПдкВ. УЗИ 29.05.15 удовлетворительная реканализация подколенной вены, бедренная слабая реканализация в н/3 и с/3 в в/3 окклюзирована практически на всем протяжении, умеренная реканализация МБВ. ОБВ, ГБВ, ствол БПВ и МБВ проходимы, компрессия их полная, клапаны состоятельные. Контроль УЗИ 26.08.15: Более активная реканализация дист сегм БВ. В ост УЗИ картина та же. Сейчас принимаю Ксарелто 20, флеботоники, ношу качественный компрессионный трикотаж 2 степени компресии (в основном гольфы)стараюсь больше ходить. Раз в полгода прохожу профилактику в сосудистом центе: магнит, лазер, капельницы с актовегином.) Разница ног в самом узком месте 0,3 мм редко 0,5 мм. В положении стоя нога немного краснеет.
Помогите, пожалуйста, найти хорошего доктора и специалиста УЗИ в Москве. К Вам от нас далековато.(хотя можно рассмотреть), очень хотела бы попасть к Вам на прием. Хотя, вполне осознаю, что ПТБ в бедренно-подколеном сегменте вещь не благоприятная в плане прогрессирования (не избежать трофических изменений). Очень хочется надеяться, что каккие-то клапаны под коленом хотя бы сохранились, там все же окклюзии не было и может в дальнейшем не так катастрофмчески будет прогрессировать ПТС. — Заранее спасибо з ответ, Оксана
Во первых, тромбоз глубоких вен совсем не обязательно завершается развитием посттромботического синдрома и трофическими расстройствами. Субстратом развития трофических расстройств является хронический отек, поэтому мы большое внимание уделяем окружности голени в самом узком месте – на лодыжке. Увеличение объема (окружности голени) выше, в верхней трети голени – не так важно, так как на таком уровне трофические расстройства не развиваются. +0,5 см. в принципе, неплохо, но нужен очный осмотр для определения того, а нельзя ли сделать еще лучше, чтобы отека не было совсем. Формально положен 3 класс компрессии, но есть ли смысл переходить на него, нужна ли активная компрессионная терапия — скажет специалист очно, ниже дам координаты.
Во-вторых. Нет смысла так часто делать УЗИ. Как ни странно это может прозвучать, реканализация тромба не всегда благо, но самое главное – от степени этой реканализации мало что зависит в тактике лечения. То есть делать УЗИ нужно по назначению врача, который понимает что он хочет увидеть и зачем он это делает, т.е. понимает какой результат исследования может повлиять на лечение. Если исследование не влияет на наши действия по лечению – его бессмысленно проводить. По большому счету степень реканализации нам нужна в 2 случаях: если развился вторичный варикоз поверхностных вен (чего у Вас нет) и мы планируем что-то с ними делать, или при оценке целесообразности продолжения антикоагуляции как очень малозначимый дополнительный фактор.
В третьих. По современным рекомендациям после первого эпизода ТЭЛА или «высокого» (выше колена) ТГВ антикоагуляция должна проводиться 3 – 6 мес, возможно — год. Риски от более длительной антикоагуляции после этого срока становятся выше ее пользы. В оценке целесообразности продления антикоагуляции учитываются многие факторы, проводится такая оценка только очно. В Вашем случае уже пора принимать решение – продолжать ли прием Ксарелто или прекратить.
В четвертых. «Раз в полгода прохожу профилактику в сосудистом центе: магнит, лазер, капельницы с актовегином» — все это не является профилактикой чего бы то ни было, такое «лечение» не входит в ни в Российские, ни в зарубежные стандарты лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Я бы воздержался от таких мероприятий. Пользы – ноль, осложнения возможны от любых инвазивных процедур (лазер, капельницы).
В Москве по Вашей проблеме рекомендую обратиться к профессору Игорю Анатольевичу Золотухину, контактная информация и форма связи – на его сайте: http://www.igor-zolotukhin.ru/ При необходимости УЗИ он проводит сам, но главное – он занимается данными проблемами комплексно и является одним из ведущих в стране специалистов по заболеваниям вен.
Дополнение к информации, которое Вы прислали в письме, имеет значение в одном смысле: применение гормональных контрацептивов для Вас, по всей видимости, противопоказано. Можно использовать системы типа Мирена, которые не повышают риск венозных тромбозов.
Уважаемый Евгений Аркадьевич, здравствуйте! Хотела бы получить Ваше мнение по моей ситуации в родах. Мне 27 лет, первая беременность, прошла идеально. Мои сосуды на ногах расположены близко к коже, соответственно, видны и вены, и звездочки. Рекомендовали носить компрессионные чулки, что я и делала, для уменьшения отеков ног. Ноги отекали, но не до катастрофических размеров. На 6 день 41 недели начались роды (чуть переходила по причине не созревшей шейки матки, не хотела открываться). Поставили гель накануне, в родах благодаря эпидуралке и системам шейка открылась, и роды прошли хорошо. Сын, 3535гр., 55 см. 9/10 по апгар, красавчик, слава Богу! Рожала в чулках компр. Чуть надорвала края шейки, зашили. Но! Как мне сказали после наркоза, внутри также образовалась гематома, ее вычистили и как то через промежность успокоили (подробностей не знаю). В 17 часов я родила, в 20 меня привезли в палату, легла на живот и сняла чулки ибо были все в крови. Отдала домашним в стирку. В 9 встала умылась, дошла до соседней детской комнаты, глянула на сына и ушла спать. В 9:30 началась адская боль. По узи увидели, что гематома резко выросла. В 11 начали операцию. Кровопотеря 1 литр, дошивали плазму, гематому вычистили (размером с колбасу), полость около 25 см дренировали двумя салфетками длиной по 1 метру. Лежу в роддоме, наблюдают, колют антибиотики, постепенно выводят салфетки (сейчас осталось полметра). Полость находится слева от матки, на уровне пупка, но динамика неплохая, болей нет, полость сухая, каждый день проверяют на узи. Температура повышается третий день в 7 вечера до 38 градусов. Молоко также приходит, но пока сцеживаю, по причине антибиотиков. Мой вопрос в следующем. Могло ли повлиять на кровообращение и рост бывшей гематомы во мне то, что чулки я сняла рано? Эту версию мне предложила одна акушерка. Другие версии: аневризма, слабые сосуды, возможный варикоз малого таза. Вообще считаю себя здоровым, выносливым, спортивным человеком, в принципе, не знаю, что значит обращаться к врачам. Веду здоровый образ жизни. Заранее благодарна Вам за ответ, очень жду. Спасибо!
«Могло ли повлиять на кровообращение и рост бывшей гематомы во мне то, что чулки я сняла рано?»
Ответ — однозначно нет, не могло. Другие предположения комментировать нет смысла, заочно причины таких осложнений не определяются. Наиболее объективную информацию Вы можете получить очно у лечащего врача, не стоит искать ответы на такие вопросы в интернете.
Евгений Аркадьевич, добрый день! Мне 40 лет. 37 лет назад перенес илеофлеморальный тромбоз после катеттеризации бедренной вены. Примерно до 15 лет кроме увеличенных надлобковых вен проблем особых не было. После того, как перенес 4 операции по удалению экзостозов на данной ноге, стало наблюдаться ухудшение по венам. В возрасте 20 лет была операция по установке анастамоза Пальма. На сегодня данный диагноз — ПТБ отечно-варикозная форма, стадия реканализации. Постоянно трикотаж 2-3 класса на обе ноги. ДЕТРАЛЕКС, пневмопресс. Результаты дуплексного сканирования: Общая повздошная вена слева окклюзирована, в ЦДК визуализируется ВнПВ и внутренние колатерали от частично реканализированной Нар ПВ Нар ПВ слева — реканализация менее 20% пристеночно вплоть до паховой связки. ОБВ слева — реканализация не мене 70% Сафенофеморальное соустье слева разобщено, виден анастамоз Пальма до ОПВ, также функционируют перетоки на сеть с передней поверхности живота в мягкие ткани промежности через ветви пучка Дельбе. Имеются нарушения и на ранее здоровой правой ноге на уровне голени. Прочитал на Вашем сайте о существующей практике стентирования глубоких вен. Насколько, по Вашему мнению, это может быть актуальным в моей ситуации и куда можно обратиться? Заранее спасибо.
Теоретически стентирование в Вашем случае может быть целесообразно. Практически — в России оно пока недоступно (единичные случаи). В Петербурге начато освоение стентирования при участии ведущего мирового специалиста в этом вопросе — Питера Неглена, но пока не решен ряд организационных вопросов. Вариантов два — обращаться заграницу или некоторое время подождать. Мне не кажется, что в Вашем случае есть большая спешка, свяжитесь со мной ближе к новому году.
Здравсвуйте, Евгений Аркадьевич! Меня зовут Татьяна, мне 32 года. Я описывала свою проблему на РМС в конце августа. Вот ссылка http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=351997 Сейчас проблема еще более актуальна, она довольно необычная и длинная, здесь наверное не уместится все заново описывать. Помогите, пожалуйста, разобраться в ситуации.
Евгений Аркадьевич, добрый день, меня зовут Анна, у меня вопрос по тромбозу (Вы мне уже коротко ответили на др сайте, но я хотела бы уточнить некоторые моменты, т.к. потеряла свое обращение на том сайте и не могу там его найти снова).Коротко повторю: После родов (первые роды, 35 лет, двойня, кесарево, потеря крови, гемоглобин 54, переливание крови) через месяц госпитализировали с тромбозом нижних конечностей. Выписали и назначили варфарин 6 мес, + компрессия 2 класс. На протяжении 5 мес МНО не растет, все в интервале 0.97-1.03. Мне сейчас прекратить принимать варфарин и например, через какое-то время сходить на узи или сейчас сходить на узи и уже после прекратить принимать варфарин? На что обратить внимание при обследовании? Нужно ли сдать кровь на Д-диаметр? Нужно ли придерживаться диеты после прекращения приема варфарина? Нужно ли измерять мно после прекращения приема варфарина? При наличии каких симптомов стоит пойти к врачу, например, если ноет нога, то насколько это является каким-либо показателем опасности или же обращать внимание только на наличие опухлости? Как долго носить компрессию? Что будет являться основанием для отмены компрессии? Нужно ли сделать еще какие-то обследования дополнительно? Заранее Вам большое спасибо за ответ!
Кстати, там Вы не описали обстоятельства тромбоза. С учетом дополнений я бы трактовал тромбоз как спроворцированный. В такой ситуации обычно анткиоагуляции достаточно на протяжении 3 месяцев. Однако заочно невозможно оценить все детали и факторы риска, поэтому я не могу сказать, отменять Вам антикогаулянты, или нет. Скорее да, чем нет, но решать это должен специалист очно.
Если будет принято решение о продолжении антикоагуляции — нужно или подбирать нормально дозу варфарина, или переходить на низкомолекулярные гепарины, или на «новые оральные антикоагулянты» (Эликвис, Ксарелто, Прадакса). Они не требуют подбора дозировки и лабораторного контроля.
Если будет принято решение отменить антикоагуляцию, то разумно через месяц или на протяжении какого-то периода времени ежемесячно определять уровень Д-димера — это позволяет выявить ситуацию повышенного риска рецидива. МНО нужно только для контроля терапии варфарином. Не принимаете варфарин — не нужно МНО.
Любые «неприятные» ощущения в ноге могут рассматриваться как признак венозной недостаточности и влияют на выбор степени компрессии и продолжительности ее применения. Есть симптомы и отек — лучше с трикотажем 2 или 3 степени, нет — можно думать о снижении степени компрессии и отказе от компрессии. Но только на ощущения ориентироваться нельзя, нужен осмотр.
Для оценки ситуации УЗИ не очень то и нужно, хотя может быть полезным. Анализы не нужны. Главное — осмотр квалифицированным специалистом. Удачи.
Добрый день, Евгений. Хотела бы получить Вашу заочную консультацию. Вкратце. 29 лет, женщина, беременностей не было. В феврале 2014г. пережила илеофеморальный флеботромбоз левой н\к. После чего по генетическим анализам была выявлена мутация гена протромбина. До тромбоза принимала гормональные таблетки Джес+. Было консервативное лечение. После выписки я принимала варфарин в дозах соответствующих моим показателям МНО, носила трикотаж 3го класса компрессии. После меня перевели на Ксарелто сначала 20мг, после 15мг. После этого около полугода назад меня перевели на Зилт. Несколько месяцев назад также перевели на 2-й класс компрессии. Месяц назад прием Зилт отменили. В данный момент никаких лекарств не принимаю. В июне 2015г. я попадаю в больницу с диагнозом – тромбоз вен голени. Сразу скажу, что не уверена, что это был тромбоз, т.к. после этого я обратилась в другую клинику (флебологический центр при институте им.Пирогова), где мне сделали УЗИ и не увидели тромбоза в венах голени. Наблюдаюсь в этом же центре у д.м.н. Мазайшвили Константина Витальевича. Было назначено МРТ, заключение следующее:Выполнено исследование НПВ и магистральных вен малого таза в последовательностях BH FIESTA в коронарной, сагиттальной и аксиальной плоскостях, а также 3D Inhance PC без контрастного усиления с последующей 3D- реконструкцией. На полученных изображениях НПВ, правая ОПВ, НПВ и ВПВ не изменены. МР-сигнал от кровотока по ним однородный, без признаков внешнего или внутреннего воздействия. МР-сигнал от кровотока по левой ОПВ и НПВ отсутствует. Внутренняя подвздошная вена прослеживается фрагментарно, сужена до 4 мм. Отмечаются коллатеральные перетоки по передней брюшной стенки.. После просмотра снимков МРТ Константином Витальевичем было рекомендовано сделать стентирование. После чего я обратилась к другому доктору (к которому меня направил Константин Витальевич), в ГКБ 70 Мск. Там мне провели флебографию. Есть только снимки, заключения нет. Врачи увидели маленький, но просвет в повздошной вене и сказали что можно провести стентирование. Также я заочно консультировалась с клиникой им.Мешалкина в Новосибирске. Они мне выдали противоположное заключение — По предоставленным данным, имеет место гематогенная тромбофилия, нужна консультация гематолога-гемостазиолога и подбор адекватной антикоагулянтной терапии для исключения повторного тромбоза вен , постоянное наблюдение данного специалиста. Гормональные препараты по возможности необходимо исключить, так как они могут провоцировать повторные тромбообразования. По данным флебографии — окклюзия подвздошных вен слева. При наличии гематогенной тромбофилии дополнительные оперативные вмешательства проводить в настоящее время нецелесообразно. Высокий риск повторных венозных тромбозов. Рекомендовано ношение эластического трикотажа компрессия 2 класс постоянно. Оперативные лечения показаны только при прогрессировании хронической венозной недостаточности — появление трофических изменений на коже. Что же нет никакого выхода? всю жизнь на таблетках и в чулке? А беременность как? Евгений, на ваш взгляд, как будет выглядеть моя дальнейшая жизнь? и что вы думаете на счет стентирования? прочитала что есть еще тромболизис. в моей ситуации это уже не поможет? за ранее спасибо вам за ответ.
Ваша ситуация не проста и не может трактоваться однозначно – это, пожалуй, самое важное, что я бы хотел сказать. То есть, в той или иной степени Вы будете сталкиваться с разной оценкой Вашей ситуации и с разными рекомендациями. Вам придется на основании полученной от врачей информации делать иногда нелегкий выбор. Поэтому я приветствую Ваше стремление как можно тщательнее разобраться в проблеме. Решение, в итоге, принимать все равно Вам. Отвечать буду в удобной для меня последовательности.
1. О тромболизисе можно забыть – он работает на свежих, до 1-2 недель, тромбах.
2. При назначении антикоагулянтов (варфарин, гепарины, НОАК) или дезагрегантов (аспирин, зилт) мы должны оценить баланс рисков: риск кровотечений от лечения и риск ретробоза и эмболии при отмене лечения. К сожалению, эти риски оцениваются очень приблизительно и «вес» различных рисков очень рознится. Например, ретромбоз в мелких венах голени может быть совсем не важен для жизни и здоровья и даже для состояния ноги, а повторный тромбоз в крупной вене может привести к смертельной эмболии. Если исходить из рисков опасных для жизни осложнений, бессрочная антикоагуляция показана только при случившемся рецидиве венозных тромбоэмболических осложнений.
Редко когда нужна антикоагуляция больше года. Наличие полиморфизма гена протромбина (даже если он гомозиготный) – не основание для бессрочной антикоагуляции. Тем более что, судя по Вашим словам, тромбоз был гормонозависимым (случился на фоне приема КОК). Так что с отменой препаратов я согласен.
3. «Оперативные лечения показаны только при прогрессировании хронической венозной недостаточности». Боюсь, что тогда уже никакие оперативные вмешательства не помогут. Идея стентирования – восстановления просвета подвздошных вен – предотвратить тяжелые трофические расстройства. Это малоинвазивная внутрисосудистая операция, которая проводится под местной анестезией и под прикрытием антикоагулянтов. Более того, антикоагулянты при наличии стента обычно назначаются или бессрочно, или надолго – для защиты его от тромбоза. И, наверное, скажу очевидное: большинство венозных стентирований делают после венозных тромбозов, и у значительной части пациентов есть то, что можно назвать тромбофилией. Проблема не в том, что нельзя делать стентирование, проблема в том, что его у нас нигде не делают. Единичные случаи. Я целиком доверяю Константину Витальевичу – это один из лучших специалистов в стране. Поэтому, как минимум, открыто, в деталях обсудил бы возможность и перспективу стентирования со специалистом, которого он посоветовал. Если не сложится там – могу попробовать свести Вас с Питером Негленом. У него самый большой опыт стентирования вен в мире. Но это Европа и соответствующие цены.
4. По Вашим вопросам:
— С таблетками — может всю жизнь, может нет. А что, невыносимо тяжело пить 1 таблетку в день? А как люди живут с инсулинозависимым диабетом? А как с колостомами (выведенной наружу кишкой)? А без рук, без ног, без зрения? Я даже встречал людей, которые живут без мозга – и это не сразу заметно 🙂
— Трикотаж — может всю жизнь, может нет. Надейтесь на лучшее, но рассчитывайте на худшее. Трикотаж очень важен, пока это основное средство, защищающее Вас от развития тяжелой венозной недостаточности.
— Как будет выглядеть Ваша жизнь зависит не от перенесенного тромбоза, чулок, таблеток и прочего. Зависит от Вас. Захотите – превратите ее в череду бесконечных страданий и стенаний. Захотите – проживете красивую полноценную жизнь. При чем тут тромбоз?
— Беременность является существенным фактором риска повтора венозных тромбоэмболических осложнений. Соответственно и нужно действовать: на весь период беременности и даже некоторое время после получать защиту от тромбозов. Подробнее о профилактике тромбозов при беременности здесь: http://ilyukhin.info/articles/profilaktika_trombozov_u_beremennykh Да, риск есть. Но тысячи и тысячи женщин с подобной историей успешно рожают. Ваше дело – принять решение. Дело врачей – обеспечить защиту настолько сильную, насколько ее может обеспечить современная медицина.
Здравствуйте, был у Вас на приеме 24.07.2015 из г. Сургута у меня на правой ноге проведена флебэктомия, по результатам Вашей консультации на левой ноге рекомендована минифлебэктомия или пока просто наблюдение Большое спасибо за консультацию и один уточняющий вопрос: в выданном письменном заключении рекомендованно ношение компрессионного трикотажа 1 степени компрессии стандарта RAL 387
однако я пользуюсь в настоящее время гольфами СИГВАРИС 2 степени компрессии — и не знаю переходить ли на 1 степень или можно продолжать пользоваться 2 (ее рекомендуют как лечебную, а 1 как чисто профилактическую), учитывая что у меня была операция на одной ноге и есть небольшие проблемы со второй. Боюсь что 2 степень компрессии может быть не столь эффективна, с другой стороны 1 степень комфортнее для носки
Существенного значения, будете Вы носить трикотаж 1 или 2 степени — не имеет. Названия «лечебная» и «профилактическая» — условны, компрессионный трикотаж ничего не лечит и не профилактирует. 2 степень оказывает большее давление на ногу и не всегда комфортна. Но раз Вы к ней привыкли — на здоровье, носите 2 степень.
Добрый день, меня зовут Лидия , у меня вопрос: скажите, пожалуйста в побочных явлениях после применения метода радиочастот ной облитерации ( РЧО) иногда пишут о том что возможно из негативных последствий| — чуть более худшие отдаленные результаты по сравнению с ЭВЛК , а также невозможность обрабатывать перфорантные вены ( что иногда требуется) Прокоментируйте, пожалуйста.
Комментарий у меня получился довольно объемный, поэтому я его разместил в блоге: РЧО ИЛИ ЭВЛО. ЧАСТЬ 2.
Часть 2 — потому что некоторое время назад я уже писал на эту тему, хотя немного в другом ключе. Будет интересно — посмотрите здесь: РЧО ИЛИ ЭВЛО. ЧАСТЬ 1.
Уважаемый Евгений! Если сможете — ответьте, если нет — не обижусь. Меня зовут Леонид,52 года,30 лет подземного стажа(шахтёр),на пенсии,Донецкая обл. В апреле 2014 г. у меня была травма-разорвался сосуд на левой ноге в икроножной мышце(тогда я ещё работал). Диагноз-острый тромбоз глубоких вен левой ноги (Донецкий сосудистый центр). Назначено лечение- постельный режим, эластическое бинтование, ксарелто 5 мг-28 дней,затем 20 мг-6 месяцев. Прошёл я этот курс (закончил в декабре 2014 г.) В связи с войной у нас на юго-востоке, обследоваться в Донецке нет возможности. Прошёл обследование в мед.центре в другом городе. Протокол дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей (триплексного ультразвукового у них нет): Наружные повздошные, бедренные,подколенные, тибиальные артерии визуализированы на всём доступном исследованию протяжении, проходимы.Толщина комплекса интима — медиа: 1,2 мм,с сохранной дифференцировкой на слои. Гемодинамически значимых стенозов не выявлено. Наружные повздошные,бедренные,подколенные,тибиальные вены визуализированы на всём доступном исследованию протяжении,проходимы справа,частично проходимы слева. Клапанный аппарат: не состоятелен слева в области бедренной вены. Проба на дистальную компрессию: ослаблена. Внутрипросветные образования: в илеофеморальной области слева визуализируются тромботические отложения до 0,25см в диаметре,без признаков тромбоза. Окрашивание картограмм-однородное. Отток крови незначительно затруднён слева. Выводы: ЭХО признаки тромбоза суральных вен слева в ст. реканализации. Посоветуйте пожалуйста нужно ли опять принимать ксарелто(если да — можно ли сразу 20мг) полгода или нет. Проконсультироваться у хирурга сдесь- нет возможности(не
У Вас случился тромбоз глубоких вен. Довольно часто он происходит без определенной причины у здоровых людей. Однако, если для возникновения тромбоза не было явного повода (травма, длительное малоподвижное положение – например, дальний перелет и т.п.), лицам старше 40 – 50 лет рекомендуется общая проверка на наличие онкологических заболеваний. Обычно в такое обследование включается: клинический анализ крови, рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза, анализ крови ПСА (простат-специфический антиген), ФГДС (осмотр желудка через гибкий зонд) и ФКС (осмотр толстой кишки через гибкий зонд).
Теперь собственно по тромбозу. ТГВ чреват двумя проблемами: 1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА); 2. Развитие трофических расстройств на конечности из-за хронического нарушения венозного оттока.
Для защиты от ТЭЛА назначаются антикоагулянты. У Вас это Ксарелто. Минимальный срок – 3 мес. В зависимости от обстоятельств и второстепенных факторов при «обычном» тромбозе антикоагуляция может быть продлена до полугода – года. В Вашем случае Вы не предоставили данных, на основании которых зашла речь о продлении (возобновлении) антикоагуляции. Если считать, что нет дополнительных факторов риска рецидива тромбоза (ожирение, некоторые сопутствующие заболевания и т.п.), то антикоагуляция больше не нужна. Решить этот вопрос окончательно можно только очно.
Для профилактики трофических расстройств нужна адекватная компрессионная терапия. Адекватность можно оценить по наличию отека. Если при измерении окружности голеней на щиколотке (в самом узком месте) пострадавшая конечность больше чем на 0,5 см – я бы сказал, что компрессия неадекватная. Как ее проводить – зависит от выраженности отека. При значительном лучше начинать с бинтования эластичными бинтами. При небольшом – можно сразу использовать компрессионные гольфы. Нужен трикотаж хорошего качества (стандарт RAL 387). Степень компрессии определяет врач очно – обычно 3, иногда можно ограничиться 2 степенью. Часто достаточно гольфов, что тоже трудно определить заочно. Подробнее о трикотаже и конкретных марках – здесь: компрессионный трикотаж
Про триплексное и дуплексное сканирование не думайте — это не имеет существенного значения. Обращайтесь к сосудистому хирургу по месту жительства, это в его компетенции, не обязательно искать флеболога.
Леонид, формат вопрос-ответ для Вашего случая не очень хорошо подходит. Если Вам нужно что-то дополнить и уточнить — можно продолжить беседу на площадке форума «Medspecial»
Добрый день, Евгений Аркадьевич! Беременность вторая, 35 недель. Расширенные вены голени — много лет. В первую беременность периодически носила компрессионный трикотаж. Роды — кесарево сечение, без особенностей. В эту беременность ухудшилось состояние вен — прощупываются расширенные вены бедра, появилась яркая фиолетовая сетка около 7-8 см в диаметре на бедре. Отеков нет. У мамы в анамнезе после родов — тромбоз глубокой вены ноги. Сейчас проживаю на севере, флеболога в городе нет. Скажите, пожалуйста, какую профилактику тромбоза и тромбофлебита мне следует проводить (компрессионный трикотаж, степень компрессии, надо ли чулки в роды, что делать в послеродовом периоде)? Большое Вам спасибо!
Здравствуйте! Информации маловато, но если нет дополнительных факторов риска (можно посмотреть в табличке здесь), то тромбопрофилактика гепаринами не нужна. А трикотаж нужен по нескольким причинам: попытаться замедлить, уменьшить прогрессирование варикоза и телангиэктазов («сеточек») и снизить риск тромбозов. Хотя по второму пункту эффективность трикотажа не установлена и вызывает некоторые сомнения. Итак, при варикозе на время беременности целесообразно ношение трикотажа в ортостазе (утром долеи — вечером сняли), оптимально — чулки, 2 степень компрессии. На роды тоже лучше в чулках. В послеродовом периоде продолжить носить по крайней мере до осмотра у специалиста. Трикотаж, желательно, соответствющий стнадарту RAL 387.
Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. Не могли бы вы пояснить вашу фразу, в одной из тем на форуме Русского Медицинского Сервера Вы написали там девушке, что: «Реканализация — не всегда благо.» А почему? У меня тромбоз и я так жду, что это все рассосется наконец… И еще вопрос: нашел в интернете, что есть такая диссертация: «Механизмы реканализации, пути её активации и коррекции при лечении флеботромбоза нижних конечностей», попробую ее скачать в ближайшее время… Название очень интересное, как вы считаете — можно управлять реканализацией и влиять на нее? С уважением, Алексей.
1. По первому вопросу. Логика здесь достаточно простая. Тромбоз глубоких вен по большому счету может привести к двум проблемам — тромбоэмболия легочной артерии (для защиты от нее какое-то время нужна антикоагуляция) и посттромботический синдром (или посттромботическая болезнь) с формированием тяжелых трофических расстройств. В меньшей степени нас волнует проблема вторичного варикоза — иногда при закрытых глубоких венах вследствие повышенной нагрузки на поверхностные вены они не выдерживают и подвергаются варикозной трансформации.
Субстратом развития посттромботического синдрома является хронический отек. ТГВ практически всегда сопровождается отеком конечности той или иной степени выраженности. Мы должны стремится не дать этому острому отеку перейти в хронический. Именно поэтому с первых дней и должна проводиться адекватная компрессионная терапия.
Представим два сценария развития событий. Первый. Вот случился тромбоз, глубокие вены перекрыты, развился отек, но благодаря адекватной компрессионной терапии отек полностью регрессировал, ушли признаки венозной недостаточности. Нога выглядит и действует как здоровая. Мы добились своей цели несмотря на полную окклюзию основных глубоких вен. Продолжая компрессионную терапию, мы можем сохранить нормальное состояние ноги вне зависимости от наступления реканализации. Второй. Мы не проводим компрессионную терапию, на конечности постоянный отек +2 — 3 см окружности. Проходит год, наступила практически полная реканализация, но клапанный аппарат не сохранился. Т.е. проходимость сосуда восстановилась, но он функционирует не нормально — наблюдается рефлюкс по глубоким венам, который приводит к значительно более тяжелой нагрузке на ткани, чем просто затруднение оттока. Отек усиливается, хронизируется, развиваются трофические расстройства.
Каков итог? Что было важнее — реканализация или правильная терапия? Нужна ли реканализация? Окклюзия вен ухудшила венозный отток. Не ухудшится ли гемодинамика в сравнении с этой ситуацией, если пострадает клапанный аппарат? В общем и целом, реканализация — это благо, но не она определяет исход заболевания.
2. На сегодняшний день у нас нет доказанных способов повлиять на реканализацию (на ее скорость и степень). Чтобы там ни было написано в диссертации. Если хотите — скачайте, но анализ материалов должен быть критичным, с позиций доказательной медицины.
Раз у нас нет инструментов повлиять на реканализацию, она не определяет исход болезни и от нее, по большому счету, не зависит тактика лечения — то не очень-то нам нужно за ней следить. Вернее, я бы оценивал степень реканализации в двух случаях: при определении целесообразности продления антикоагулянтной терапии (может приниматься во внимание как второстепенный признак) и при принятии решения о возможности удаления вторично варикозно измененных поверхностных вен (это можно делать только в случае отличной реканализации).
Так что я бы Вам посоветовал не ждать реканализации и вообще о ней не думать, а четко сформулировать задачи лечения и предпринять меры к их решению. Как я уже говорил, это два направления: антикоагуляция и компрессионная терапия. Главное — чтобы они правильно проводились.
Добрый день! Мы с мужем планируем беременность. В 2011 году мне я была госпитализирована с диагнозом тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Лечили медикаментозно. Сейчас в заключениях УЗДГ пишут ПТФС. Гинеколог, прежде чем давать какие-либо рекомендации, посоветовал исследовать вены области таза на наличие тромбов. У меня, после обзвона ряда больниц, складывается ощущение, что такого исследования не существует))) Смотрят вены ног, брюшной области; делают УЗИ органов таза, а вены тазовой области как будто никого не интересуют. Подскажите, как правильно называется исследование вен таза? Делают ли такое исследование в Вашей клинике?
Здравствуйте, Лидия! Вы потому не можете найти место для исследования вен таза на предмет тромбоза, что такое исследование (именно для выявления тромбов) лишено смысла. Дело в том, что основной ультразвуковой признак отсутствия тромбов в венах — это возможность сдавить вену датчиком. ее, как говорится, компрессивность. На ногах этот тест выполняется легко и достаточно информативен (и то не всегда). Вены органов малого таза нормально компрессии не подвергнешь, информативность будет крайне низкая, поэтому такое исследование с такой целью ни в России, ни за рубежом не проводят.
Если имеются очент серьезные клинические признаки подозревать тромбоз вен таза (а это бывает очень, очень редко). то выполняется флебография или компьютерная томография (или МРТ) с контрастированием вен. Опять же. для вен таза и эти исследования имеют ограниченные возможности, нужны ли они, как трактовать результаты, повлияют ли результаты на тактику лечения — решает клиницист в каждом конкретном случае в зависимости от деталей истории.
Самое главное — исследование нужно тогда. когда его результаты действительно могут изменить кподходы к ведению данного пациента с его болезнью. К Вашему случаю это не относится, по моему впечатлению в предложенном исследовании нет необходимости.
При планировании беременности после тромбоза глубоких вен нужно оценить обстоятельства и характер тромбоза и принять решение — нужна ли антикоагулянтная терапия для защиты от повтора тромбоза всю беременность и в послеродовом периоде или достаточно только антикоагуляции после родов. заочно провести такую оценку невозможно. Советую прийти к флебологу на консультацию очно со всеми документами, касающимися перенесенного тромбоза. Если это затруднительно — можем попробовать разобраться заочно. но в форме «вопрос-ответ» это не очень удобно. Нужен формат форума, как вариант — раздел «На приеме у флеболога» форума Ассоциации флебологов России: http://www.phlebo-union.ru/forum/index.php Я являюсь одним из его модераторов, отвечу быстро, плюс Вы сможете получить комментарии других специалистов по спорным вопросам. Но лучше все-таки очно 🙂
Евгений Аркадьевич, добрый день! Прошу Вашего совета или рекомендаций. Пац.79 лет, моя мама, в апреле 14-го перенесла малый инсульт или тиа, с тех пор на протяжении года лежит, не парализована, но сама не двигается, в больницу легли по моей иннициативе т.к. меня обеспокоил д-димер 3500, ,в январе кололи фраксипарин, т.к нашли в глубоких венах ног тромбы, не флотирующие, но всё же, кардиолог в больнице нам порекомендовал ксарелто в дозировке 15 мг*1р/день, фибрилляции предсердий у нас нет, клиренс в норме, но дозировку определила именно такую, мы принимаем 3-ий месяц, на всякий случай сдаём кровь на гемостаз каждый месяц, знаю что МНО в данном случае не показателен, и он сильно не меняется со времени начала приёма ксарелто, но вот д=димер с 3500 пришёл в норму. Сейчас нет возможности сделать повторно узи, чтобы понять ситуацию с тромбами, по финансовой причине, принимать ли дальше ксарелто в такой дозировки до 6 мес, или как можно ещё понять если не по узи, что можно с ксарелто переходить на допустим клопидогрел 75+АСК 50, или как вариант вессел дуэ эф?
Существенным является то, какой был инсульт (ишемический или геморрагический) и есть ли еще какие-либо факторы риска тромбоза и факторы риска кровотечений. Судя по коссвенным признакам — ишемический. В общем и целом для пожилого человека в такой ситуации я бы предпочел не вести бесконечно долго антикоагуляцию (ксарелто), а перешел в какой-то момент на дезагреганты (аспирин). Этот переход не определяется по анализам и по УЗИ, он определяется по расчетным показателям риска рецидива тромбоза и возникновения кровотечений от антикоагулянтов. Вессел Дуэ Ф я в качестве тромбопрофилактики всерьез не рассматриваю. УЗИ повторять регулярно нет никакого смысла — оно не даст информации, которая повляла бы на тактику лечения. УЗИ нужно только при серьезном подозрении на рецидив тромбоза глубоких вен.
По имеющимся на сегодняшний день данным антикоагуляция даже при высоком тромбозе редко когда нужны более 3 месяцев, так что имеет смысл с врачом очно обсудить переход на дезагреганты уже сейчас.
Скажите пожалуйста, планирую вторые роды, но боюсь осложнений, которые уже были после первых, а именно тромбофлебит во время беременности и через месяц после родов, потом операция на одной ноге. Сейчас вены ужасно вылезли на другой ноге и болят, срок беременности сейчас — 27 недель, какой способ родов для меня более безопасен естественные роды или кесарево сечение?
Это пример вопроса, адресованного флебологу, с сайта нашей клиники. К сожалению, как это часто бывает, для содержательного ответа информации о пациентке недостаточно. Можно выделить один известный (ключевой, так сказать) момент: в предыдущую беременность был тромбофлебит. За этим словом может скрываться все что угодно – от варикотромбофлебита до тромбоза глубоких вен, но буду принимать написанное буквально.
Я бы сказал, что исходно можно рассматривать две стратегии защиты от венозных тромбозов и тромбоэмболии:
1) начинать и проводить до родов профилактику гепаринами, а после переходить на варфарин;
2) дородовую лекарственную защиту не проводить, но после родов как только будет возможность начинать антикоагуляцию (та же схема – гепарин + варфарин).
Эти подходы основываются на очень важных положениях:
— Именно перенесенный тромбоз надежнее всего говорит нам о том, что данная пациентка относится к группе повышенного риска венозных тромбозов, и детали тут уже не так важны. Важен сам факт такого события в прошлом!
— Первые недели после родов (считается, что это 6 недель) более опасны в отношении развития венозных тромбозов, чем сама беременность и роды! Поэтому в ряде случаев «умеренного» риска в западных рекомендациях предлагают во время беременности «посмотреть», а уж после родов — будьте любезны на антикоагуляцию.
Но на выбор способа родов (естественные, кесарево) ни варикозные вены, ни тромбозы в большинстве случаев не влияют.
Здравствуйте,
У меня тромб в левой голени,принимала ксарелто в течении 3 месяцев.
Последний приём антикоагулянтов 16.02.16.
Хотела бы узнать когда я могу делать аппаратные лазерные или радиочастотные процедуры и уколы красоты для лица и тела.
Спасибо за ответ.
С благодарностью,
Марина
Здравствуйте, Марина!
Противопоказания к любым процедурам определяет специалист, который их назначает и/или проводит. Мы (флебологи) можем не знать каких-то деталей и особенностей тех или иных процедур. Вместе с тем, если антикоагуляция завершена — значит риск рецидива венозных тромбоэмболических осложнений у Вас расценивается как низкий, а так же нет состояния искусственной гипокоагуляции (пониженной свертываемости крови). В такой ситуации неинвазивные или нетравматичные косметологические процедуры обычно не противопоказаны.
Тромб в голени
Здравствуйте,
мне 50 лет, здорова, веду здоровый образ жизни, занимаюсь уже больше 10 лет в тренажёрном зале, но никак не могла избавиться от небольшого живота.
После липосакции живота 30.10.2015 (Также принимала гормональые таблетки 1,5 года прогюнова), через 2 недели почувствовала боль в ноге и сразу обратилась к врачу, у меня образовался тромб в левой ноге. .
Принимала ксарелто по 15 мг 2 раза в день 21 день и теперь о 20 мг 1 раз в день до 16.02.16. Ношу компрессионный чулок 2 ст. В ноге почти постоянно чувствую боль и она разная.Хотела спросить как быстро тромб раствориться?
Как в моём случае возможно ли полное без последствий излечение, т.К никаких заболеваний не было.
Очень хочу побыстрее вернуться в тренажёрный зал но пока боюсь что тромб оторвёться. Что вы можете посоветовать.
Спасибо за ответ.
Марина
Здравствуйте, Марина!
Проводимое лечение на рассасывание тромба не влияет. Как быстро и в какой степени тромб рассосется -очень индивидуально. У кого-то достаточно быстро от тромбов и следов не остается, у кого-то они почти не рассасываются. Повлиять на это сложно, в общем и целом считается что активный образ жизни способствует скорейшему рассасыванию тромбов. Но их рассасывание — вовсе не обязательно улучшает ситуацию в целом и степень рассасывания не является целью наблюдения.
В лечении тромбоза глубоких вен стоит 2 задачи:
1. Защитить пациента от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), то есть от трыва тромба и его миграции по сосудистому руслу в жизненно важные сосуды. Риск ТЭЛА высок в первые дни после тромбоза, пока есть рыхлый первичный тромб, и дальше — когда на плотный и хорошо фиксированный тромб может «наложиться» вновь образовавшийся рыхлый. Поэтому даже при свежем тромбозе говорят о защите от рецидива тромбоза. Такая защита обеспечивается антикоагулянтами — препаратами, понижающими свертываемость крови. В Вашем случае это ксарелто.
Риск рецидива тромбоза и ТЭЛА постепенно снижается со временем. Риск осложнений от приема Ксарелто и подобных препаратов — осчтается стабильным. Поэтому, рано или поздно наступает момент, когда эти препараты нужно отменять. Четких сроков отмены не существует, должны учитываться разнообразные факторы. В большинстве случаев при первом проксимальном (высоком, как у Вас) тромбозе срок антикоагуляции составляет 6 — 12 мес, хотя по некоторым авторитетным рекомендациям достаточно даже 3 мес. Продолжительность антикоагуляции определяет врач очно.
2. Ликвидировать отек и не допускать формирования хронического отека, который является провоцирующим фактором в развитии посстромботических трофических нарушений (язв). Средство борьбы с отеком — копрессия. При выраженном отеке — бандажирование эластичныыми бинтами, при незначительном — трикотаж. Эффективность компрессии оценить довольно просто — измерить окружность голеней в самом узком месте (щиколотки) и в самом широком (на уровне икроножных мышц).
В идеале разницы быть не должно. При разнице больше чем в пол сантиметра я бы рекомендовал активную противоотечную терапию (специальный массаж, который используют при лимфедеме + бандажирование голеней многослойным бандажом из бинтов разной степени растяжимости) с последующим переходом на поддерживающую терапию трикотажем.
Теперь по режиму. Если нет флотирующей части у тромба (которая плавает, болтается в виде хвоста и может оторваться) — режим должен быть активны с первых дней тромбоза! Активность препятствует распространению тромба, способствует его реканализации. То есть, обычно, через несколько дней после тромбоза при условии адекватной антикоагуляции и ношении правильно подобранного компрессионного изделия в спортзал идти можно и нужно. При этом лучше отдать предпочтение не силовым упражнениям, а «двигательным»: дорожка, элипсоиды, велотренажер.
Окончательно взвесить все риски и определить особенности ведения в Вашем случае должен врач очно, обратитесь к флебологу.
Евгений Аркадьевич, добрый день!
19.09.15. я писал Вам сообщение в данном разделе с описанием своей ситуации и просьбой посоветовать относительно возможности стентирования глубоких вен. Вы посоветовали связаться с Вами по этому вопросу ближе к новому году. Соответственно, пишу вновь, прошу сориентировать, куда и к кому можно обратиться по данному вопросу.
Спасибо!
Здравствуйте!
Я ожидал, что к Новому Году будет отлажено стентирование в Институте экспериментальной медицины, в клинике профессора Евгения Владимировича Шайдакова. С начала осени в этом направлении в клинике проведена очень большая работа, для обучения приезжали Питер Неглен и Marzia Lugli — виднейшие специалисты по этой теме. Сейчас заканчивается решение организационных вопросов (по стандарту обследования, расходникам и т.п.) В ближайшее время, думаю, клиника сможет оказывать помощь по стенозам подвздошных вен на самом высоком мировом уровне. Напишите мне на почту evgeny@ilyukhin.info — я дам контакты сотрудника клиники, чтобы Вы общались напрямую.
меня тромб в голени обнаружен 17.11.2015, принимала Ксарелто 15 мг 2 раза в день 21 день и теперь по 20 мг 1 раз до 16.02.2015 , вместе 3 месяца. Также ношу чулок 2 степени компрессии.
Хотела узнать как быстро тромб рассасёться.
И когда могу идти в тренажёрный зал, учитывая что любимые упражнения присядания и пресс ног в тренажёре лёжа
Информации в Вашем вопросе для предметного ответа недостаточно. Поэтому придется обходиться общей информацией. Что важно:
1. Антикоагулянты (ксарелто и подобные) не рассасывают тромб. Они защищают Вас от образования новых, рыхлых тромботических наложений, которые могут дать тромбоэмболию, т.е. могут быть опасны для жизни. Когда рассосется тромб — никому не известно, можети вообще не рассосаться, может частично. Рассасывание тромба — не всегда благо.
2. В зал? Если тромб хорошо фиксирован (обычно это после 1-2 недель после начала заболевани), то, наверное, можно и в зал. Просто надо понимать, что заболевание у Вас — опасное для жизни. Нужно быть уверенными в хорошей фиксации тромба и адекватности проводимой антикоагулянтной терапии. Эти вопросы решаются только очно, с врачом, который занет все детали и особенности Вашего случая.
Здравствуйте , прошел год после ТГВ голени и подколенной вены , реканализация прошла , хожу каждый день в гольфе меди плюс третий класс ,вопрос такй , можно ли заниматься в тренажерном зале в положении лежа или сидя делать упражнения ?
Вне зависимости от степени реканализации, при адекватной компрессии обычно можно давать любые нгрузки. При полной реканализации, сохранении функции клапанного аппарата и отсутвтии отека можно подумать о снижении степени компрессии.
Добрый день, Евгений.
А к Вам как можно попасть на консультацию и УЗИ? По какому адресу, в какие дни и часы? и Нужна предварительная запись?
Заранее спасибо за ответ.
С уважением,
Оксана
По телефону клиники или через форму обратной связи: http://ilyukhin.info/contact Только по предварительной записи.
Добрый день, Евгений.
Мне 43 года, женщина. Вес 65, рост 160, без вредных привычек (сладкоежка), аутоимунный тиреоидит (принимаю Эльтироксин 75).
Кратко:
в октябре 2014 года была травма ПНК (сильный ушиб голени, гематома). Лечилась в поликлинике у хирурга. Долго не спадал отек. В итоге в начале декабря попала в больницу с ТЭЛА,
По УЗИ 17.12.15 (из окклюзилнной бедренной пристеночно располож тромб 2,2 см в ОБВ, подколенная неоклюзионно.
УЗИ 19.03.15 Тромб. массы в ОБВ полностью лизировались, активный кровоток по ГБВ, слабая сегментарная реканализация БВ в в/3 и с/3, чуть активнее в н/3, умеренная реканализация ПдкВ.
УЗИ 29.05.15 удовлетворительная реканализация подколенной вены, бедренная слабая реканализация в н/3 и с/3 в в/3 окклюзирована практически на всем протяжении, умеренная реканализация МБВ. ОБВ, ГБВ, ствол БПВ и МБВ проходимы, компрессия их полная, клапаны состоятельные.
Контроль УЗИ 26.08.15: Более активная реканализация дист сегм БВ. В ост УЗИ картина та же.
Сейчас принимаю Ксарелто 20, флеботоники, ношу качественный компрессионный трикотаж 2 степени компресии (в основном гольфы)стараюсь больше ходить. Раз в полгода прохожу профилактику в сосудистом центе: магнит, лазер, капельницы с актовегином.)
Разница ног в самом узком месте 0,3 мм редко 0,5 мм. В положении стоя нога немного краснеет.
Помогите, пожалуйста, найти хорошего доктора и специалиста УЗИ в Москве. К Вам от нас далековато.(хотя можно рассмотреть), очень хотела бы попасть к Вам на прием.
Хотя, вполне осознаю, что ПТБ в бедренно-подколеном сегменте вещь не благоприятная в плане прогрессирования (не избежать трофических изменений). Очень хочется надеяться, что каккие-то клапаны под коленом хотя бы сохранились, там все же окклюзии не было и может в дальнейшем не так катастрофмчески будет прогрессировать ПТС.
—
Заранее спасибо з ответ,
Оксана
Здравствуйте, Оксана!
Во первых, тромбоз глубоких вен совсем не обязательно завершается развитием посттромботического синдрома и трофическими расстройствами. Субстратом развития трофических расстройств является хронический отек, поэтому мы большое внимание уделяем окружности голени в самом узком месте – на лодыжке. Увеличение объема (окружности голени) выше, в верхней трети голени – не так важно, так как на таком уровне трофические расстройства не развиваются. +0,5 см. в принципе, неплохо, но нужен очный осмотр для определения того, а нельзя ли сделать еще лучше, чтобы отека не было совсем. Формально положен 3 класс компрессии, но есть ли смысл переходить на него, нужна ли активная компрессионная терапия — скажет специалист очно, ниже дам координаты.
Во-вторых. Нет смысла так часто делать УЗИ. Как ни странно это может прозвучать, реканализация тромба не всегда благо, но самое главное – от степени этой реканализации мало что зависит в тактике лечения. То есть делать УЗИ нужно по назначению врача, который понимает что он хочет увидеть и зачем он это делает, т.е. понимает какой результат исследования может повлиять на лечение. Если исследование не влияет на наши действия по лечению – его бессмысленно проводить. По большому счету степень реканализации нам нужна в 2 случаях: если развился вторичный варикоз поверхностных вен (чего у Вас нет) и мы планируем что-то с ними делать, или при оценке целесообразности продолжения антикоагуляции как очень малозначимый дополнительный фактор.
В третьих. По современным рекомендациям после первого эпизода ТЭЛА или «высокого» (выше колена) ТГВ антикоагуляция должна проводиться 3 – 6 мес, возможно — год. Риски от более длительной антикоагуляции после этого срока становятся выше ее пользы. В оценке целесообразности продления антикоагуляции учитываются многие факторы, проводится такая оценка только очно. В Вашем случае уже пора принимать решение – продолжать ли прием Ксарелто или прекратить.
В четвертых. «Раз в полгода прохожу профилактику в сосудистом центе: магнит, лазер, капельницы с актовегином» — все это не является профилактикой чего бы то ни было, такое «лечение» не входит в ни в Российские, ни в зарубежные стандарты лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Я бы воздержался от таких мероприятий. Пользы – ноль, осложнения возможны от любых инвазивных процедур (лазер, капельницы).
В Москве по Вашей проблеме рекомендую обратиться к профессору Игорю Анатольевичу Золотухину, контактная информация и форма связи – на его сайте: http://www.igor-zolotukhin.ru/ При необходимости УЗИ он проводит сам, но главное – он занимается данными проблемами комплексно и является одним из ведущих в стране специалистов по заболеваниям вен.
Дополнение к информации, которое Вы прислали в письме, имеет значение в одном смысле: применение гормональных контрацептивов для Вас, по всей видимости, противопоказано. Можно использовать системы типа Мирена, которые не повышают риск венозных тромбозов.
Уважаемый Евгений Аркадьевич, здравствуйте! Хотела бы получить Ваше мнение по моей ситуации в родах. Мне 27 лет, первая беременность, прошла идеально. Мои сосуды на ногах расположены близко к коже, соответственно, видны и вены, и звездочки. Рекомендовали носить компрессионные чулки, что я и делала, для уменьшения отеков ног. Ноги отекали, но не до катастрофических размеров. На 6 день 41 недели начались роды (чуть переходила по причине не созревшей шейки матки, не хотела открываться). Поставили гель накануне, в родах благодаря эпидуралке и системам шейка открылась, и роды прошли хорошо. Сын, 3535гр., 55 см. 9/10 по апгар, красавчик, слава Богу! Рожала в чулках компр. Чуть надорвала края шейки, зашили. Но! Как мне сказали после наркоза, внутри также образовалась гематома, ее вычистили и как то через промежность успокоили (подробностей не знаю). В 17 часов я родила, в 20 меня привезли в палату, легла на живот и сняла чулки ибо были все в крови. Отдала домашним в стирку. В 9 встала умылась, дошла до соседней детской комнаты, глянула на сына и ушла спать. В 9:30 началась адская боль. По узи увидели, что гематома резко выросла. В 11 начали операцию. Кровопотеря 1 литр, дошивали плазму, гематому вычистили (размером с колбасу), полость около 25 см дренировали двумя салфетками длиной по 1 метру. Лежу в роддоме, наблюдают, колют антибиотики, постепенно выводят салфетки (сейчас осталось полметра). Полость находится слева от матки, на уровне пупка, но динамика неплохая, болей нет, полость сухая, каждый день проверяют на узи. Температура повышается третий день в 7 вечера до 38 градусов. Молоко также приходит, но пока сцеживаю, по причине антибиотиков.
Мой вопрос в следующем. Могло ли повлиять на кровообращение и рост бывшей гематомы во мне то, что чулки я сняла рано? Эту версию мне предложила одна акушерка. Другие версии: аневризма, слабые сосуды, возможный варикоз малого таза. Вообще считаю себя здоровым, выносливым, спортивным человеком, в принципе, не знаю, что значит обращаться к врачам. Веду здоровый образ жизни. Заранее благодарна Вам за ответ, очень жду. Спасибо!
Ответ — однозначно нет, не могло. Другие предположения комментировать нет смысла, заочно причины таких осложнений не определяются. Наиболее объективную информацию Вы можете получить очно у лечащего врача, не стоит искать ответы на такие вопросы в интернете.
Евгений Аркадьевич, добрый день!
Мне 40 лет. 37 лет назад перенес илеофлеморальный тромбоз после катеттеризации бедренной вены. Примерно до 15 лет кроме увеличенных надлобковых вен проблем особых не было. После того, как перенес 4 операции по удалению экзостозов на данной ноге, стало наблюдаться ухудшение по венам.
В возрасте 20 лет была операция по установке анастамоза Пальма.
На сегодня данный диагноз — ПТБ отечно-варикозная форма, стадия реканализации. Постоянно трикотаж 2-3 класса на обе ноги. ДЕТРАЛЕКС, пневмопресс. Результаты дуплексного сканирования:
Общая повздошная вена слева окклюзирована, в ЦДК визуализируется ВнПВ и внутренние колатерали от частично реканализированной Нар ПВ
Нар ПВ слева — реканализация менее 20% пристеночно вплоть до паховой связки.
ОБВ слева — реканализация не мене 70%
Сафенофеморальное соустье слева разобщено, виден анастамоз Пальма до ОПВ, также функционируют перетоки на сеть с передней поверхности живота в мягкие ткани промежности через ветви пучка Дельбе.
Имеются нарушения и на ранее здоровой правой ноге на уровне голени.
Прочитал на Вашем сайте о существующей практике стентирования глубоких вен. Насколько, по Вашему мнению, это может быть актуальным в моей ситуации и куда можно обратиться?
Заранее спасибо.
Теоретически стентирование в Вашем случае может быть целесообразно. Практически — в России оно пока недоступно (единичные случаи). В Петербурге начато освоение стентирования при участии ведущего мирового специалиста в этом вопросе — Питера Неглена, но пока не решен ряд организационных вопросов. Вариантов два — обращаться заграницу или некоторое время подождать. Мне не кажется, что в Вашем случае есть большая спешка, свяжитесь со мной ближе к новому году.
Здравсвуйте, Евгений Аркадьевич!
Меня зовут Татьяна, мне 32 года.
Я описывала свою проблему на РМС в конце августа. Вот ссылка http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=351997
Сейчас проблема еще более актуальна, она довольно необычная и длинная, здесь наверное не уместится все заново описывать.
Помогите, пожалуйста, разобраться в ситуации.
Тема действительно объемная, не подходит для формата «вопрос-ответ». Отвечу на сайте РМС — по Вашей ссылке.
Евгений Аркадьевич, добрый день, меня зовут Анна,
у меня вопрос по тромбозу (Вы мне уже коротко ответили на др сайте, но я хотела бы уточнить некоторые моменты, т.к. потеряла свое обращение на том сайте и не могу там его найти снова).Коротко повторю: После родов (первые роды, 35 лет, двойня, кесарево, потеря крови, гемоглобин 54, переливание крови) через месяц госпитализировали с тромбозом нижних конечностей. Выписали и назначили варфарин 6 мес, + компрессия 2 класс. На протяжении 5 мес МНО не растет, все в интервале 0.97-1.03. Мне сейчас прекратить принимать варфарин и например, через какое-то время сходить на узи или сейчас сходить на узи и уже после прекратить принимать варфарин? На что обратить внимание при обследовании? Нужно ли сдать кровь на Д-диаметр? Нужно ли придерживаться диеты после прекращения приема варфарина? Нужно ли измерять мно после прекращения приема варфарина? При наличии каких симптомов стоит пойти к врачу, например, если ноет нога, то насколько это является каким-либо показателем опасности или же обращать внимание только на наличие опухлости? Как долго носить компрессию? Что будет являться основанием для отмены компрессии? Нужно ли сделать еще какие-то обследования дополнительно? Заранее Вам большое спасибо за ответ!
Ваша тема нафоруме РМС, если я не ошибаюсь, здесь: Тромбоз после родов
Кстати, там Вы не описали обстоятельства тромбоза. С учетом дополнений я бы трактовал тромбоз как спроворцированный. В такой ситуации обычно анткиоагуляции достаточно на протяжении 3 месяцев. Однако заочно невозможно оценить все детали и факторы риска, поэтому я не могу сказать, отменять Вам антикогаулянты, или нет. Скорее да, чем нет, но решать это должен специалист очно.
Если будет принято решение о продолжении антикоагуляции — нужно или подбирать нормально дозу варфарина, или переходить на низкомолекулярные гепарины, или на «новые оральные антикоагулянты» (Эликвис, Ксарелто, Прадакса). Они не требуют подбора дозировки и лабораторного контроля.
Если будет принято решение отменить антикоагуляцию, то разумно через месяц или на протяжении какого-то периода времени ежемесячно определять уровень Д-димера — это позволяет выявить ситуацию повышенного риска рецидива. МНО нужно только для контроля терапии варфарином. Не принимаете варфарин — не нужно МНО.
Любые «неприятные» ощущения в ноге могут рассматриваться как признак венозной недостаточности и влияют на выбор степени компрессии и продолжительности ее применения. Есть симптомы и отек — лучше с трикотажем 2 или 3 степени, нет — можно думать о снижении степени компрессии и отказе от компрессии. Но только на ощущения ориентироваться нельзя, нужен осмотр.
Для оценки ситуации УЗИ не очень то и нужно, хотя может быть полезным. Анализы не нужны. Главное — осмотр квалифицированным специалистом. Удачи.
Добрый день, Евгений. Хотела бы получить Вашу заочную консультацию. Вкратце. 29 лет, женщина, беременностей не было. В феврале 2014г. пережила илеофеморальный флеботромбоз левой н\к. После чего по генетическим анализам была выявлена мутация гена протромбина. До тромбоза принимала гормональные таблетки Джес+. Было консервативное лечение. После выписки я принимала варфарин в дозах соответствующих моим показателям МНО, носила трикотаж 3го класса компрессии. После меня перевели на Ксарелто сначала 20мг, после 15мг. После этого около полугода назад меня перевели на Зилт. Несколько месяцев назад также перевели на 2-й класс компрессии. Месяц назад прием Зилт отменили. В данный момент никаких лекарств не принимаю.
В июне 2015г. я попадаю в больницу с диагнозом – тромбоз вен голени. Сразу скажу, что не уверена, что это был тромбоз, т.к. после этого я обратилась в другую клинику (флебологический центр при институте им.Пирогова), где мне сделали УЗИ и не увидели тромбоза в венах голени.
Наблюдаюсь в этом же центре у д.м.н. Мазайшвили Константина Витальевича. Было назначено МРТ, заключение следующее:Выполнено исследование НПВ и магистральных вен малого таза в последовательностях BH FIESTA в коронарной, сагиттальной и аксиальной плоскостях, а также 3D Inhance PC без контрастного усиления с последующей 3D- реконструкцией.
На полученных изображениях НПВ, правая ОПВ, НПВ и ВПВ не изменены. МР-сигнал от кровотока по ним однородный, без признаков внешнего или внутреннего воздействия.
МР-сигнал от кровотока по левой ОПВ и НПВ отсутствует. Внутренняя подвздошная вена прослеживается фрагментарно, сужена до 4 мм. Отмечаются коллатеральные перетоки по передней брюшной стенки.. После просмотра снимков МРТ Константином Витальевичем было рекомендовано сделать стентирование. После чего я обратилась к другому доктору (к которому меня направил Константин Витальевич), в ГКБ 70 Мск. Там мне провели флебографию. Есть только снимки, заключения нет. Врачи увидели маленький, но просвет в повздошной вене и сказали что можно провести стентирование. Также я заочно консультировалась с клиникой им.Мешалкина в Новосибирске. Они мне выдали противоположное заключение — По предоставленным данным, имеет место гематогенная тромбофилия, нужна консультация гематолога-гемостазиолога и подбор адекватной антикоагулянтной терапии для исключения повторного тромбоза вен , постоянное наблюдение данного специалиста. Гормональные препараты по возможности необходимо исключить, так как они могут провоцировать повторные тромбообразования. По данным флебографии — окклюзия подвздошных вен слева. При наличии гематогенной тромбофилии дополнительные оперативные вмешательства проводить в настоящее время нецелесообразно. Высокий риск повторных венозных тромбозов. Рекомендовано ношение эластического трикотажа компрессия 2 класс постоянно.
Оперативные лечения показаны только при прогрессировании хронической венозной недостаточности — появление трофических изменений на коже. Что же нет никакого выхода? всю жизнь на таблетках и в чулке? А беременность как? Евгений, на ваш взгляд, как будет выглядеть моя дальнейшая жизнь? и что вы думаете на счет стентирования? прочитала что есть еще тромболизис. в моей ситуации это уже не поможет? за ранее спасибо вам за ответ.
Здравствуйте, Екатерина!
Ваша ситуация не проста и не может трактоваться однозначно – это, пожалуй, самое важное, что я бы хотел сказать. То есть, в той или иной степени Вы будете сталкиваться с разной оценкой Вашей ситуации и с разными рекомендациями. Вам придется на основании полученной от врачей информации делать иногда нелегкий выбор. Поэтому я приветствую Ваше стремление как можно тщательнее разобраться в проблеме. Решение, в итоге, принимать все равно Вам. Отвечать буду в удобной для меня последовательности.
1. О тромболизисе можно забыть – он работает на свежих, до 1-2 недель, тромбах.
2. При назначении антикоагулянтов (варфарин, гепарины, НОАК) или дезагрегантов (аспирин, зилт) мы должны оценить баланс рисков: риск кровотечений от лечения и риск ретробоза и эмболии при отмене лечения. К сожалению, эти риски оцениваются очень приблизительно и «вес» различных рисков очень рознится. Например, ретромбоз в мелких венах голени может быть совсем не важен для жизни и здоровья и даже для состояния ноги, а повторный тромбоз в крупной вене может привести к смертельной эмболии. Если исходить из рисков опасных для жизни осложнений, бессрочная антикоагуляция показана только при случившемся рецидиве венозных тромбоэмболических осложнений.
Редко когда нужна антикоагуляция больше года. Наличие полиморфизма гена протромбина (даже если он гомозиготный) – не основание для бессрочной антикоагуляции. Тем более что, судя по Вашим словам, тромбоз был гормонозависимым (случился на фоне приема КОК). Так что с отменой препаратов я согласен.
3. «Оперативные лечения показаны только при прогрессировании хронической венозной недостаточности». Боюсь, что тогда уже никакие оперативные вмешательства не помогут. Идея стентирования – восстановления просвета подвздошных вен – предотвратить тяжелые трофические расстройства. Это малоинвазивная внутрисосудистая операция, которая проводится под местной анестезией и под прикрытием антикоагулянтов. Более того, антикоагулянты при наличии стента обычно назначаются или бессрочно, или надолго – для защиты его от тромбоза. И, наверное, скажу очевидное: большинство венозных стентирований делают после венозных тромбозов, и у значительной части пациентов есть то, что можно назвать тромбофилией. Проблема не в том, что нельзя делать стентирование, проблема в том, что его у нас нигде не делают. Единичные случаи. Я целиком доверяю Константину Витальевичу – это один из лучших специалистов в стране. Поэтому, как минимум, открыто, в деталях обсудил бы возможность и перспективу стентирования со специалистом, которого он посоветовал. Если не сложится там – могу попробовать свести Вас с Питером Негленом. У него самый большой опыт стентирования вен в мире. Но это Европа и соответствующие цены.
4. По Вашим вопросам:
— С таблетками — может всю жизнь, может нет. А что, невыносимо тяжело пить 1 таблетку в день? А как люди живут с инсулинозависимым диабетом? А как с колостомами (выведенной наружу кишкой)? А без рук, без ног, без зрения? Я даже встречал людей, которые живут без мозга – и это не сразу заметно 🙂
— Трикотаж — может всю жизнь, может нет. Надейтесь на лучшее, но рассчитывайте на худшее. Трикотаж очень важен, пока это основное средство, защищающее Вас от развития тяжелой венозной недостаточности.
— Как будет выглядеть Ваша жизнь зависит не от перенесенного тромбоза, чулок, таблеток и прочего. Зависит от Вас. Захотите – превратите ее в череду бесконечных страданий и стенаний. Захотите – проживете красивую полноценную жизнь. При чем тут тромбоз?
— Беременность является существенным фактором риска повтора венозных тромбоэмболических осложнений. Соответственно и нужно действовать: на весь период беременности и даже некоторое время после получать защиту от тромбозов. Подробнее о профилактике тромбозов при беременности здесь: http://ilyukhin.info/articles/profilaktika_trombozov_u_beremennykh Да, риск есть. Но тысячи и тысячи женщин с подобной историей успешно рожают. Ваше дело – принять решение. Дело врачей – обеспечить защиту настолько сильную, насколько ее может обеспечить современная медицина.
Здравствуйте, был у Вас на приеме 24.07.2015 из г. Сургута
у меня на правой ноге проведена флебэктомия, по результатам Вашей консультации
на левой ноге рекомендована минифлебэктомия или пока просто наблюдение
Большое спасибо за консультацию и один уточняющий вопрос:
в выданном письменном заключении рекомендованно ношение компрессионного трикотажа
1 степени компрессии стандарта RAL 387
однако я пользуюсь в настоящее время гольфами СИГВАРИС 2 степени компрессии
— и не знаю переходить ли на 1 степень или можно продолжать пользоваться 2
(ее рекомендуют как лечебную, а 1 как чисто профилактическую), учитывая что у меня была операция на одной ноге
и есть небольшие проблемы со второй.
Боюсь что 2 степень компрессии может быть не столь эффективна, с другой стороны 1 степень комфортнее для носки
Заранее благодарен за ответ!
Зравствуйте, Сергей Валерьевич!
Существенного значения, будете Вы носить трикотаж 1 или 2 степени — не имеет. Названия «лечебная» и «профилактическая» — условны, компрессионный трикотаж ничего не лечит и не профилактирует. 2 степень оказывает большее давление на ногу и не всегда комфортна. Но раз Вы к ней привыкли — на здоровье, носите 2 степень.
Добрый день, Евгений Аркадьевич,
Спасибо за исчерпывающий ответ, надеюсь он будет интересен многим пациентам, столкнувшимся с подобными вопросами.
Добрый день, меня зовут Лидия , у меня вопрос:
скажите, пожалуйста в побочных явлениях после применения метода радиочастот ной облитерации ( РЧО) иногда пишут о том что возможно из негативных последствий| —
чуть более худшие отдаленные результаты по сравнению с ЭВЛК
, а также невозможность обрабатывать перфорантные вены ( что иногда требуется)
Прокоментируйте, пожалуйста.
Здравствуйте, Лидия!
Комментарий у меня получился довольно объемный, поэтому я его разместил в блоге: РЧО ИЛИ ЭВЛО. ЧАСТЬ 2.
Часть 2 — потому что некоторое время назад я уже писал на эту тему, хотя немного в другом ключе. Будет интересно — посмотрите здесь: РЧО ИЛИ ЭВЛО. ЧАСТЬ 1.
Уважаемый Евгений! Если сможете — ответьте, если нет — не обижусь. Меня зовут Леонид,52 года,30 лет подземного стажа(шахтёр),на пенсии,Донецкая обл. В апреле 2014 г. у меня была травма-разорвался сосуд на левой ноге в икроножной мышце(тогда я ещё работал). Диагноз-острый тромбоз глубоких вен левой ноги (Донецкий сосудистый центр). Назначено лечение- постельный режим, эластическое бинтование, ксарелто 5 мг-28 дней,затем 20 мг-6 месяцев. Прошёл я этот курс (закончил в декабре 2014 г.) В связи с войной у нас на юго-востоке, обследоваться в Донецке нет возможности. Прошёл обследование в мед.центре в другом городе. Протокол дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей (триплексного ультразвукового у них нет):
Наружные повздошные, бедренные,подколенные, тибиальные артерии визуализированы на всём доступном исследованию протяжении, проходимы.Толщина комплекса интима — медиа: 1,2 мм,с сохранной дифференцировкой на слои. Гемодинамически значимых стенозов не выявлено.
Наружные повздошные,бедренные,подколенные,тибиальные вены визуализированы на всём доступном исследованию протяжении,проходимы справа,частично проходимы слева. Клапанный аппарат: не состоятелен слева в области бедренной вены. Проба на дистальную компрессию: ослаблена. Внутрипросветные образования: в илеофеморальной области слева визуализируются тромботические отложения до 0,25см в диаметре,без признаков тромбоза. Окрашивание картограмм-однородное. Отток крови незначительно затруднён слева. Выводы: ЭХО признаки тромбоза суральных вен слева в ст. реканализации.
Посоветуйте пожалуйста нужно ли опять принимать ксарелто(если да — можно ли сразу 20мг) полгода или нет. Проконсультироваться у хирурга сдесь- нет возможности(не
Здравствуйте, Леонид!
У Вас случился тромбоз глубоких вен. Довольно часто он происходит без определенной причины у здоровых людей. Однако, если для возникновения тромбоза не было явного повода (травма, длительное малоподвижное положение – например, дальний перелет и т.п.), лицам старше 40 – 50 лет рекомендуется общая проверка на наличие онкологических заболеваний. Обычно в такое обследование включается: клинический анализ крови, рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза, анализ крови ПСА (простат-специфический антиген), ФГДС (осмотр желудка через гибкий зонд) и ФКС (осмотр толстой кишки через гибкий зонд).
Теперь собственно по тромбозу. ТГВ чреват двумя проблемами: 1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА); 2. Развитие трофических расстройств на конечности из-за хронического нарушения венозного оттока.
Про триплексное и дуплексное сканирование не думайте — это не имеет существенного значения. Обращайтесь к сосудистому хирургу по месту жительства, это в его компетенции, не обязательно искать флеболога.
Леонид, формат вопрос-ответ для Вашего случая не очень хорошо подходит. Если Вам нужно что-то дополнить и уточнить — можно продолжить беседу на площадке форума «Medspecial»
A simple and ineelligtnt point, well made. Thanks!
Thanks for the high appreciation!
Добрый день, Евгений Аркадьевич!
Беременность вторая, 35 недель. Расширенные вены голени — много лет. В первую беременность периодически носила компрессионный трикотаж. Роды — кесарево сечение, без особенностей. В эту беременность ухудшилось состояние вен — прощупываются расширенные вены бедра, появилась яркая фиолетовая сетка около 7-8 см в диаметре на бедре. Отеков нет. У мамы в анамнезе после родов — тромбоз глубокой вены ноги. Сейчас проживаю на севере, флеболога в городе нет. Скажите, пожалуйста, какую профилактику тромбоза и тромбофлебита мне следует проводить (компрессионный трикотаж, степень компрессии, надо ли чулки в роды, что делать в послеродовом периоде)? Большое Вам спасибо!
Здравствуйте! Информации маловато, но если нет дополнительных факторов риска (можно посмотреть в табличке здесь), то тромбопрофилактика гепаринами не нужна. А трикотаж нужен по нескольким причинам: попытаться замедлить, уменьшить прогрессирование варикоза и телангиэктазов («сеточек») и снизить риск тромбозов. Хотя по второму пункту эффективность трикотажа не установлена и вызывает некоторые сомнения. Итак, при варикозе на время беременности целесообразно ношение трикотажа в ортостазе (утром долеи — вечером сняли), оптимально — чулки, 2 степень компрессии. На роды тоже лучше в чулках. В послеродовом периоде продолжить носить по крайней мере до осмотра у специалиста. Трикотаж, желательно, соответствющий стнадарту RAL 387.
Здравствуйте, Евгений Аркадьевич.
Не могли бы вы пояснить вашу фразу, в одной из тем на форуме Русского Медицинского Сервера
Вы написали там девушке, что: «Реканализация — не всегда благо.»
А почему?
У меня тромбоз и я так жду, что это все рассосется наконец…
И еще вопрос: нашел в интернете, что есть такая диссертация: «Механизмы реканализации, пути её активации и коррекции при лечении флеботромбоза нижних конечностей», попробую ее скачать в ближайшее время…
Название очень интересное, как вы считаете — можно управлять реканализацией и влиять на нее?
С уважением, Алексей.
Здравствуйте, Алексей!
1. По первому вопросу. Логика здесь достаточно простая. Тромбоз глубоких вен по большому счету может привести к двум проблемам — тромбоэмболия легочной артерии (для защиты от нее какое-то время нужна антикоагуляция) и посттромботический синдром (или посттромботическая болезнь) с формированием тяжелых трофических расстройств. В меньшей степени нас волнует проблема вторичного варикоза — иногда при закрытых глубоких венах вследствие повышенной нагрузки на поверхностные вены они не выдерживают и подвергаются варикозной трансформации.
Субстратом развития посттромботического синдрома является хронический отек. ТГВ практически всегда сопровождается отеком конечности той или иной степени выраженности. Мы должны стремится не дать этому острому отеку перейти в хронический. Именно поэтому с первых дней и должна проводиться адекватная компрессионная терапия.
Представим два сценария развития событий. Первый. Вот случился тромбоз, глубокие вены перекрыты, развился отек, но благодаря адекватной компрессионной терапии отек полностью регрессировал, ушли признаки венозной недостаточности. Нога выглядит и действует как здоровая. Мы добились своей цели несмотря на полную окклюзию основных глубоких вен. Продолжая компрессионную терапию, мы можем сохранить нормальное состояние ноги вне зависимости от наступления реканализации. Второй. Мы не проводим компрессионную терапию, на конечности постоянный отек +2 — 3 см окружности. Проходит год, наступила практически полная реканализация, но клапанный аппарат не сохранился. Т.е. проходимость сосуда восстановилась, но он функционирует не нормально — наблюдается рефлюкс по глубоким венам, который приводит к значительно более тяжелой нагрузке на ткани, чем просто затруднение оттока. Отек усиливается, хронизируется, развиваются трофические расстройства.
Каков итог? Что было важнее — реканализация или правильная терапия? Нужна ли реканализация? Окклюзия вен ухудшила венозный отток. Не ухудшится ли гемодинамика в сравнении с этой ситуацией, если пострадает клапанный аппарат? В общем и целом, реканализация — это благо, но не она определяет исход заболевания.
2. На сегодняшний день у нас нет доказанных способов повлиять на реканализацию (на ее скорость и степень). Чтобы там ни было написано в диссертации. Если хотите — скачайте, но анализ материалов должен быть критичным, с позиций доказательной медицины.
Раз у нас нет инструментов повлиять на реканализацию, она не определяет исход болезни и от нее, по большому счету, не зависит тактика лечения — то не очень-то нам нужно за ней следить. Вернее, я бы оценивал степень реканализации в двух случаях: при определении целесообразности продления антикоагулянтной терапии (может приниматься во внимание как второстепенный признак) и при принятии решения о возможности удаления вторично варикозно измененных поверхностных вен (это можно делать только в случае отличной реканализации).
Так что я бы Вам посоветовал не ждать реканализации и вообще о ней не думать, а четко сформулировать задачи лечения и предпринять меры к их решению. Как я уже говорил, это два направления: антикоагуляция и компрессионная терапия. Главное — чтобы они правильно проводились.
Добрый день! Мы с мужем планируем беременность. В 2011 году мне я была госпитализирована с диагнозом тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Лечили медикаментозно. Сейчас в заключениях УЗДГ пишут ПТФС. Гинеколог, прежде чем давать какие-либо рекомендации, посоветовал исследовать вены области таза на наличие тромбов. У меня, после обзвона ряда больниц, складывается ощущение, что такого исследования не существует))) Смотрят вены ног, брюшной области; делают УЗИ органов таза, а вены тазовой области как будто никого не интересуют. Подскажите, как правильно называется исследование вен таза? Делают ли такое исследование в Вашей клинике?
Здравствуйте, Лидия! Вы потому не можете найти место для исследования вен таза на предмет тромбоза, что такое исследование (именно для выявления тромбов) лишено смысла. Дело в том, что основной ультразвуковой признак отсутствия тромбов в венах — это возможность сдавить вену датчиком. ее, как говорится, компрессивность. На ногах этот тест выполняется легко и достаточно информативен (и то не всегда). Вены органов малого таза нормально компрессии не подвергнешь, информативность будет крайне низкая, поэтому такое исследование с такой целью ни в России, ни за рубежом не проводят.
Если имеются очент серьезные клинические признаки подозревать тромбоз вен таза (а это бывает очень, очень редко). то выполняется флебография или компьютерная томография (или МРТ) с контрастированием вен. Опять же. для вен таза и эти исследования имеют ограниченные возможности, нужны ли они, как трактовать результаты, повлияют ли результаты на тактику лечения — решает клиницист в каждом конкретном случае в зависимости от деталей истории.
Самое главное — исследование нужно тогда. когда его результаты действительно могут изменить кподходы к ведению данного пациента с его болезнью. К Вашему случаю это не относится, по моему впечатлению в предложенном исследовании нет необходимости.
При планировании беременности после тромбоза глубоких вен нужно оценить обстоятельства и характер тромбоза и принять решение — нужна ли антикоагулянтная терапия для защиты от повтора тромбоза всю беременность и в послеродовом периоде или достаточно только антикоагуляции после родов. заочно провести такую оценку невозможно. Советую прийти к флебологу на консультацию очно со всеми документами, касающимися перенесенного тромбоза. Если это затруднительно — можем попробовать разобраться заочно. но в форме «вопрос-ответ» это не очень удобно. Нужен формат форума, как вариант — раздел «На приеме у флеболога» форума Ассоциации флебологов России: http://www.phlebo-union.ru/forum/index.php Я являюсь одним из его модераторов, отвечу быстро, плюс Вы сможете получить комментарии других специалистов по спорным вопросам. Но лучше все-таки очно 🙂
Евгений Аркадьевич, добрый день! Прошу Вашего совета или рекомендаций. Пац.79 лет, моя мама, в апреле 14-го перенесла малый инсульт или тиа, с тех пор на протяжении года лежит, не парализована, но сама не двигается, в больницу легли по моей иннициативе т.к. меня обеспокоил д-димер 3500, ,в январе кололи фраксипарин, т.к нашли в глубоких венах ног тромбы, не флотирующие, но всё же, кардиолог в больнице нам порекомендовал ксарелто в дозировке 15 мг*1р/день, фибрилляции предсердий у нас нет, клиренс в норме, но дозировку определила именно такую, мы принимаем 3-ий месяц, на всякий случай сдаём кровь на гемостаз каждый месяц, знаю что МНО в данном случае не показателен, и он сильно не меняется со времени начала приёма ксарелто, но вот д=димер с 3500 пришёл в норму. Сейчас нет возможности сделать повторно узи, чтобы понять ситуацию с тромбами, по финансовой причине, принимать ли дальше ксарелто в такой дозировки до 6 мес, или как можно ещё понять если не по узи, что можно с ксарелто переходить на допустим клопидогрел 75+АСК 50, или как вариант вессел дуэ эф?
Здравствуйте, Наталья!
Существенным является то, какой был инсульт (ишемический или геморрагический) и есть ли еще какие-либо факторы риска тромбоза и факторы риска кровотечений. Судя по коссвенным признакам — ишемический. В общем и целом для пожилого человека в такой ситуации я бы предпочел не вести бесконечно долго антикоагуляцию (ксарелто), а перешел в какой-то момент на дезагреганты (аспирин). Этот переход не определяется по анализам и по УЗИ, он определяется по расчетным показателям риска рецидива тромбоза и возникновения кровотечений от антикоагулянтов. Вессел Дуэ Ф я в качестве тромбопрофилактики всерьез не рассматриваю. УЗИ повторять регулярно нет никакого смысла — оно не даст информации, которая повляла бы на тактику лечения. УЗИ нужно только при серьезном подозрении на рецидив тромбоза глубоких вен.
По имеющимся на сегодняшний день данным антикоагуляция даже при высоком тромбозе редко когда нужны более 3 месяцев, так что имеет смысл с врачом очно обсудить переход на дезагреганты уже сейчас.
Скажите пожалуйста, планирую вторые роды, но боюсь осложнений, которые уже были после первых, а именно тромбофлебит во время беременности и через месяц после родов, потом операция на одной ноге. Сейчас вены ужасно вылезли на другой ноге и болят, срок беременности сейчас — 27 недель, какой способ родов для меня более безопасен естественные роды или кесарево сечение?
Это пример вопроса, адресованного флебологу, с сайта нашей клиники. К сожалению, как это часто бывает, для содержательного ответа информации о пациентке недостаточно. Можно выделить один известный (ключевой, так сказать) момент: в предыдущую беременность был тромбофлебит. За этим словом может скрываться все что угодно – от варикотромбофлебита до тромбоза глубоких вен, но буду принимать написанное буквально.
Я бы сказал, что исходно можно рассматривать две стратегии защиты от венозных тромбозов и тромбоэмболии:
1) начинать и проводить до родов профилактику гепаринами, а после переходить на варфарин;
2) дородовую лекарственную защиту не проводить, но после родов как только будет возможность начинать антикоагуляцию (та же схема – гепарин + варфарин).
Эти подходы основываются на очень важных положениях:
— Именно перенесенный тромбоз надежнее всего говорит нам о том, что данная пациентка относится к группе повышенного риска венозных тромбозов, и детали тут уже не так важны. Важен сам факт такого события в прошлом!
— Первые недели после родов (считается, что это 6 недель) более опасны в отношении развития венозных тромбозов, чем сама беременность и роды! Поэтому в ряде случаев «умеренного» риска в западных рекомендациях предлагают во время беременности «посмотреть», а уж после родов — будьте любезны на антикоагуляцию.
Но на выбор способа родов (естественные, кесарево) ни варикозные вены, ни тромбозы в большинстве случаев не влияют.