Евгений Илюхин

Врач - флеболог о проблемах современной флебологии

Найди себе работу по душе, и тогда тебе не придется работать ни одного дня в своей жизни

Блог

09.06 2015

Беременность, Д-димер, гепарины и все-все-все.

Беременность, Д-димер, гепарины и все-все-все.

Наши беременные - инопланетяне. Или нет, наши - местные, а вот беременные остального мира - они с другой планеты. Поэтому, конечно, оценивать риск, профилактировать и лечить тромбоз у наших беременных нужно по-особенному. И даже особенными препаратами.

Получил вопрос на сайте. Вопрос и сопутствующая история настолько типичны, что к этому начинаешь привыкать. А можно ли привыкать? Ведь речь идет о тромбозах и беременности. 

Евгений Аркадьевич, добрый день!Прочитала Вашу статью, если честно не все понятно обычному обывателю, не имеющему мед. образования.
Вы пишите, что нельзя использовать Д-димер для диагностики ВТЭО при беременности. А на что тогда ориентироваться? У меня в анамнезе 3 мутации в гетерозиготе, 2 мутации гесмостаза - Лейден и PAI и мутация фолатного цикла MTHFR (1298).
В прошлую беременность д-димер скакнул на 8 неделе до 950ед при норме в 1 триместре до 286ед. Тромбоциты в ОАК - 188тыс/мкл.Все остальные показатели гемостаза были в норме.Консультировалась у лучшего гематолога Москвы - ... - ею был назначен Клексан в дозировке 0,4 * 1 раз в день, на нем д-димер очень быстро пришел в норму до 180ед.Далее беременность, к сожалению, пришлось прервать по генетическим причинам.
Сейчас у меня 5,5 недель Д-димер - 229нг/мл, тромбоциты в ОАК - 192тыс/мкл. Все остальные  показатели гемостаза в норме. Гинекологом назначен ангиофлюкс 1т*2р в день, Омега-3, Фемибион 1, Дюфастон 1т*3р в день. Для НМГ вроде  пока нет показаний.На что в дальнейшем обратить внимание, что мониторить, чтобы не пропустить момент назначения НМГ?(мне 40 лет, в семейной истории не было случаев ВТЭО)Спасибо!

 

 

Приведу свой ответ практически без купюр.

Здравствуйте!

Хочу начать с того, что я озвучиваю не свое мнение, а принятые в России и за рубежом стандарты и рекомендации. Они основаны на совершенно конкретных исследованиях, а не на чьих-то домыслах и мнениях. Это очень важно. Причем я привел ссылку на "Федеральные российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений  в акушерстве и гинекологии". Это тот документ, которым обязан руководствоваться врач. Просто замечательно, что он наконец появился, потому что до сих пор у нас профилактику всяк проводил как ему вздумается: такое впечатление, что беременные российские женщины кардинально отличаются от беременных во всем мире и нам их рекомендации не подходят.

Пример. Если доказано, что наличие полиморфизма в гене PAI (ингибитор активации фибриногена) не повышает риск венозных тромбозов – то не нужно его делать. Понимаете – доказано! А если анализ сделан, выявлен полиморфизм  - это не приносит ничего, кроме ненужных переживаний и, что хуже - ненужных назначений.

Теперь о рисках тромбозов.

Первый важный факт: тромбоз может случиться у любого (!) человека. Просто в обычных обстоятельствах для здорового человека риск его развития меньше, чем риск попасть под машину в большом городе переходя дорогу по пешеходному переходу на зеленый свет.

Некоторые события или факторы повышают риск тромбозов. Есть временные события (ногу сломали и туго надолго наложена лонгета, или производится большая плановая хирургическая операция – желчный пузырь, например, удалить). Фактор ушел – риск тромбоза вернулся на исходный для здорового человека уровень. Беременность сама по себе относится к таким временным факторам – на ее протяжении система свертывания активируется, это защитный механизм, иначе родив роженица умирала бы от кровотечения после отделения плаценты. Но есть постоянно действующие факторы: некоторые хронические заболевания, врожденная (наследственная) склонность к тромбозам – тромбофилия.

 

Второй факт. На сегодняшний день в мире (и в России, если верить федеральным рекомендациям) признаны действительно повышающими риск венозных тромбозов только полиморфизмы 2х генов: II фактора свертывания (протромбина) и V фактора (Лейден). Что это значит? Среди носителей полиморфизма тромбозы встречаются чаще, чем среди неносителей. А насколько чаще? Зависит от того, гетерозиготный (половинка локуса в гене заменена на более редкий вариант) или гомозиготный (весь локус заменен).  Риск эти факторы повышают не очень сильно (к примеру, дефицит протеинов С и S намного более «сильные» тромбофилии – однако их как-то не модно искать). Но самое главное – большинство носителей этих полиморфизмов и знать не знают, что он у них есть и никакие тромбозы у них не происходят. А носят их десятки тысяч людей. Это не мутация, это вариант строения гена, широко распространённый в популяции.

Вот Вам иллюстрация: показано, что у людей с ненулевой группой крови (а это 2,3 и 4 группы) риск венозных тромбозов выше, чем у людей с нулевой группой. Причем этот риск более значимый, чем у гетерозиготного полиморфизма V фактора! Так что, мы всех со 2 группой крови запишем в тромбофилики и будем всем женщинам со 2 группой колоть гепарины? Нет конечно. Это так называемые относительные риски, которые некорректно трактуются и в искаженном виде, в виде страшилок, подаются.

Напротив, можно иметь отличные анализы, не иметь никаких полиморфизмов, и реально страдать от тромбозов. Наука и медицина знает о причинах тромбозов только малую часть. Большая часть их остается неясными и обозначается как спонтанный (идиопатический) тромбоз. К такому тромбозу без серьезного изучения закономерностей можно с успехом приплести как полиморфизм PAI, так и съеденный накануне огурец.

Тромбофилия – это не анализ. Эту простую истину почему-то упорно не хотят замечать. Поэтому риск тромбоза невозможно определить по анализам – они играют второстепенное значение. Главный индикатор – анамнез, прошедшие годы жизни. Если есть реальная склонность к тромбозам, то небольшие или большие провокации ее проявляют – случается тромбоз. Например, беременности, операции, травмы, прием контрацептивов, даже курение и ожирение. Эта информация более важна, чем анализы.

Именно поэтому обследование на тромбофилию не проводят всем подряд – полученная информация не повлияет на принятие решения. Не нужно делать анализы ради анализов. Назначая анализ мы должны ясно понимать, что мы можем получить и как будем действовать при том или ином результате. И именно поэтому обследование на тромбофилию иногда необходимо – без него сложно взвесить риски в конкретных цифрах. И обследование на тромбофилию это отнюдь не только генетические тесты.

Третий факт. Изменения гена – это не изменение конечной функции. Взять фолатный цикл, исследование генов которого автоматом прописывают многие наши врачи при поиске тромбофилии. В этом цикле участвует много разных веществ, но конечный результат, который нас интересует – уровень гомоцистеина. Можно иметь полиморфизмы в генах, отвечающих за всякие молекулы этого метаболического процесса (фолатного цикла), а уровень гомоцистеина останется нормальным. И риск тромбоза, соответственно – тоже. Тогда зачем дорогостоящее генотипирование, если можно проверить конечное звено – простой и дешевый анализ определения уровня этого гомоцистеина? Сие есть великая тайна, моему разумению не поддающаяся.

Четвертый факт. Д-димер при беременности бесполезен. Не буду повторяться, полный текст здесь.

Выдержка: Д-димер при беременности повышен у большинства женщин по физиологическим причинам, кроме того, существенное увеличение может быть опосредовано текущей преэклампсией, многоплодной беременностью, проведением кесарева сечения, большим послеродовым кровотечением. То есть повышенный уровень Д-димера не может подтвердить наличие текущего тромботического процесса. Единственный повод проверить Д-димер – подозрение на ТЭЛА (то есть уже текущий тромбоз!). Логика использования теста в том, что если Д-димер окажется в пределах референсных значений (хотя это встречается при беременности редко), можно будет исключить ВТЭО. Однако вероятность этого исчезающе мала и практической ценности такое рассуждение не имеет.

По уровню Д-димера невозможно !!! оценить риск тромбоза никаким образом, как бы кому этого ни хотелось. Невозможно по нему понять, грозит ли тромбоз. Поэтому практика защиты от тромбозов «по анализам», которая широко у нас применяется - неверна по сути.

Пятый факт. Допустим, мы считаем, что у данной женщины риск тромбоза высокий (что, как я говорил, определяется не анализами). Например, у нее был тромбоз в прошлую беременность, или есть АФС (антифосфолипидный синдром), или искусственный клапан сердца стоит – мы обязаны не по анализам ее гонять, а всю беременность и послеродовый период защищать от тромбоза. У нее постоянный риск, хоть там Д-димер нулевой, хоть высокий. Этот риск не имеет выходных и праздников, он у нее внутри и действует постоянно. Поэтому «курсовое» применение НМГ, которое повально у нас используется – неверно по сути.

Табличка по оценке рисков для выбора тактики тромбопрофилактики представлена здесь, посмотрите. 

Теперь, наверное, Вы поймете меня, если я скажу: по представленной Вами о себе информации невозможно оценить Ваши риски развития венозных тромбозов.

Не могу удержаться от небольшого комментария по назначениям:

  1. Я убежден, что врач не должен назначать биологические активные добавки. Это отдельная большая тема для разговора, пока просто высказал свою позицию. Это касательно Фемибиона.
  2. Сулодексид не назван ни в отечественных, ни в зарубежных рекомендациях ни по какому поводу (касательно беременности). Грубо говоря – есть риск тромбоза – давайте полноценную защиту, гепарины. Нет риска тромбозов – тогда и не надо ничего давать.

Ну вот, целый опус получился. Если позволите, я его продублирую на своем сайте с исходным вопросом – будет куда дать ссылку если понадобиться пояснять похожие вопросы :)

Шестой факт. Влияние полоиморфизмов гена PAI-1 и генов фолатного цикла на вероятность нормального развития беременности - очень спорно. Вот, пожалуй, одно из самых качественных исследований последних лет по роли полиморфизмов в сфере применения репродуктивных технологий (речь не о ВТЭО, а именно о проблемах наступления и нормального развития беременности): "Associations between Individual and Combined Polymorphisms of the TNF and VEGF Genes and the Embryo Implantation Rate in Patients Undergoing In Vitro Fertilization (IVF) Programs"

Наконец-то приличный объем выборки. Широкий спектр полиморфизмов, в том числе PAI-1.

Заключение авторов:

In a univariate analysis, only two of the 13 polymorphisms (VEGF (rs2010963; +405 G>C) and TNFα (rs1800629; −308A>G)) appeared to be significantly associated with differences in the fertilization and/or embryo implantation rates. All six of the other polymorphisms previously reported in the literature as more frequent in a group of patients with recurrent embryo implantation failures (FSHR(Asn680Ser), p53(Arg72Pro), MTHFR1(677C>T), MTHFR2(1298A>C), HLA-G(−725C>G), PAI-1 (4G/5G)) were not correlated with the fertilization, embryo cleavage, embryo implantation or pregnancy rates in our population


Как видим, ни гомозиготный полиморфизм PAI-1, ни полиморфизмы в генах фолатного цикла никакого влияния на исход не имели. 

флеболог Евгений Илюхин 2015 (с)

 Обсудить на фесбуке - жмите картинку: