Евгений Илюхин

Врач - флеболог о проблемах современной флебологии

Найди себе работу по душе, и тогда тебе не придется работать ни одного дня в своей жизни

Блог

25.04 2015

Лечение тромбозов при беременности и после родов

Лечение тромбозов при беременности и после родов

Нужен ли Д-димер? Допустимо ли "колоть" гепарины курсами? Как долго и в какой дозе нужно лечить венозные тромбозы? Что говорят авторитетные зарубежные, а что - отечественные рекомендации?

Как я уже писал, 13 апреля 2015 года опубликованы отлично структурированные рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG) по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений при беременности. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) - это венозные тромбозы, в первую очередь тромбоз глубоких вен, и тромбоэмболия легочных артерий.

В прошлом обзоре я рассказал о первой части рекомендаций по профилактике ВТЭО у беременных и кормящих.

Теперь поговорим о второй части  - лечение ВТЭО у беременных и кормящих: Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management (Вы можете скачать эту часть в полном тексте, pdf, Eng)

Эти рекомендации обозначаются как Green-top Guideline No. 37b

 

Недавно на форум РМС обратилась за советом пациентка 24 лет, беременность 28 недель, со свежим илеофеморальным тромбозом (!), которой гематолог назначил (попробуйте не читать дальше и угадать):

- анализ на Д-димер и волчаночный антикоагулянт

- Клексан 0,4 х 1 раз в день (10 дней), затем по 0,4 х 2 раза в неделю.

Надо как-то прекращать порочную практику практику оценки риска тромбозов у беременных по Д-димеру и назначение гепаринов (НМГ) для профилактики и для лечения какими-то экзотическими дозами и схемами! В этом ключе особенно показательны различные зарубежные рекомендации, в том числе RCOG. Вот несколько пунктов из них, на которые я бы хотел обратить внимание.

            1. Не следует использовать Д-димер для диагностики ВТЭО при беременности.

До сих пор нет единого взгляда на этот вопрос. Авторы рекомендаций указывают на рекомендации Европейского общества кардиологов, предлагающие применять Д-димер в комплексной диагностике для исключения ТЭЛА. Д-димер при беременности повышен у большинства женщин по физиологическим причинам, кроме того, существенное увеличение может быть опосредовано текущей преэклампсией, многоплодной беременностью, проведением кесарева сечения, большим послеродовым кровотечением. То есть повышенный уровень Д-димера не может подтвердить наличие текущего тромботического процесса. Логика использования теста в том, что если Д-димер окажется в пределах референсных значений (хотя это встречается при беременности редко), можно будет исключить ВТЭО.

Однако, авторы рекомендаций RCOG приводят серьезные аргумента против: отношение правдоподобия (likelihood ratio), т.е. доля, коэффициент вероятности обнаружить искомое, для выявления ТЭЛА по Д-димеру составляет -1,8 (обратите внимание – знак отрицательный) (1)

           2. Доза НМГ рассчитывается по весу при планировании беременности или на ее ранних сроках

         3. При ВТЭО лечебные дозы гепаринов должны применяться на протяжении всей беременности и 6 недель после родов, но не менее 3 месяцев общей продолжительности.Нет убедительных обоснований для предпочтения однократного или двукратного введения НМГ в сутки. Контроль пиковых значений анти-Ха активности нужен только для пациенток с крайними значениями веса (менее 50 кг или более 90 кг) или выраженной почечной недостаточностью. При применении нефракционированного гепарина, как обычно, необходим подсчет тромбоцитов с 4 суток каждые 2 – 3 дня до прекращения терапии (выявление ГИТ).

          4. При тромбозе подвздошного сегмента, при рецидиве тромбоэмболии на фоне адекватной антикоагуляции может рассматриваться постановка временного кава-фильтра в околородовом периоде.

           5. Ни варфарин, ни гепарины (как НМГ, так и нефракционированный гепарин) не противопоказаны при грудном вскармливании. НМГ в незначительных количествах могут поступать в грудное молоко, однако гепарины не способны влиять на гемостаз при пероральном приеме.

           6. При повышенном риске кровотечений следует воздержаться от приема варфарина в течение 5 дней после родов.

           7. Длительное использование НМГ (более 12 недель) ассоциировано со снижением риска посттромботического синдрома (2)

            8. Цитата: «Клиницист должен осознавать, что роль компрессионного трикотажа в профилактике развития посттромботического синдрома неясна»

Это любопытное заявление основано на данных опубликованного в марте 2014 года рандомизированного исследования SOX trial. (3) Действительно, частота развития ПТС в группе с применением трикотажа и в группе плацебо-трикотажа не имела статистических различий. Однако, с этими данными можно, на мой взгляд, обоснованно категорически не согласится! Позволю себе привести свои же аргументы против выводов данной статьи, которые я выдвинул в переписке с одним моим другом и коллегой:

"Просмотрел материалы и методы Sox, и ты знаешь, у меня возникло очень нехорошее чувство. Мне очень не нравится идея натянуть компрессионный гольф на отечную ногу и менять его по мере износа или раз в 6 мес. Я абсолютно убежден в низкой эффективности такого подхода. Я сильно ругаюсь, когда пациенту в … не проводится эффективная компрессионная терапия с первых дней. У меня впечатление, что через 6-12 мес хронического отека уже формируются необратимые изменения в подкожной клетчатке и борьба с ПТС становится малоперспективной. С этой точки зрения результаты этогго великолепно исполненного, дорогого и трудоемкого исследования вполне предсказуемы. И, к сожалению, неубедительны. Мне кажется, это серьезная ошибка авторов. Нужно было активно устранить отек, а после этого рандомизировать пациентов в группы и смотреть, спасет ли трикотаж. То есть, в моем понимании, на трикотаж не может возлагаться роль активной компрессионной терапии, это поддерживающая терапия."

           9. Тесты на тромбофилию должны быть проведены после прекращения антикоагулянтной терапии в том случае, если их результаты могут повлиять на ведение данной пациентки в будущем.

В заключение хочу напомнить о существовании совершенно замечательного документа «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений  в акушерстве и гинекологии». Это федеральные российские клинические рекомендации, утвержденные минздравом в мае 2014 года. Это прямое руководство к действию для отечественных специалистов. А представляет оно, по сути, компиляцию и переработку наиболее авторитетных мировых рекомендаций, в том числе обсуждаемые нами в этом посте Green-top guideline от Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Правда в отечественных рекомендациях в основу пошел документ от RCOG 2010 года, и остальные рекомендации не старше 2011 года. Тем интереснее и актуальнее оценить некоторые изменения, произошедшие за эти годы.  

Выходные данные нескольких статей, на которые ссылаются авторы RCOG:

1. Damodaram M, Kaladindi M, Luckit J, Yoong W. D-dimers as a screening test for venous thromboembolism in pregnancy: is it of any use? J Obstet Gynaecol 2009;29:101–3.

2. Hull RD, Pineo GF, Brant R, Liang J, Cook R, Solymoss S, et al; LITE Trial Investigators. Home therapy of venous thrombosis with long-term LMWH versus usual care: patient satisfaction and post-thrombotic syndrome. Am J Med 2009;122:762–9.e3.

3. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, Rodger MA, Kovacs MJ, AndersonDR, et al.; SOX trial investigators. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo – controlled trial. Lancet 2014;383:880–8.

 

Флеболог Илюхин Евгений Санкт-Петербург

СТРАНИЧКА НА FACEBOOK , ГДЕ ВСЕ ЭТО МОЖНО ОБСУДИТЬ

НАЖМИТЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ДЛЯ ПЕРЕХОДА