Можно обратиться сюда: Волынская больница, 2-ое хирургическое отделение — многопрофильное отделение малоинвазивной, эндоскопической и лазерной хирургии 

Посмотрите где принимают Дмитрий Славин, Роман Бредихин. Специалисты экстра класса. 

Ваш доктор прав. Если нет венозной недостаточности с отеками - трикотаж нужен только для уменьшения синяков и гематом. Он не влияет на результат операции. Посмотрите заметки про трикотаж на сайте, можно воспользоваться поиском. Сейчас не могу дать прямую ссылку. Я после операции накладывают бандаж всего на один день. На след день после операции снимаем и смотрим, как нога/ноги себя чувствуют. Если ничего особо не беспокоит и нет отеков - трикотаж не нужен. Если что-то такое есть - обсуждаем, стоит ли купить и пару недель поносить трикотаж. Причём, обычно достаточно гольфов, а это и дешевле, и удобнее. 

Проверенные контакты могу дать только по Казани. 

Например, Жердев Андрей Владимирович. Колоссальный опыт эстетической флебологии, замечательный, внимательный специалист. 

Здравствуйте.

Вопрос о том, какие антикоагулянты назначать - не совсем корректен. Назначается то, что максимально эффективно и, при этом, доступно. На сегодняшний день это или НМГ, или НОАК в стандартных лечебных дозировках.

Основной вопрос - можно ли отсавить имеющееся внутриматочное средство, или его следует убрать. Это зависит от вида ВМК. Основная информация - здесь: http://ilyukhin.info/articles/flebologi_i_kontraceptivy

Вопрос должен решаться совместно с гинекологом с учетом упомянутого по ссылке документом "Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. Адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 4 издание, 2009"

Сетки можно устранять везде, но любое устранение может оставлять следы. Никакая дополнительная информация это правило не меняет. Вам нужно решить, насколько они Вам мешают жить, и если сильно - попробовать, имея ввиду возможные риски побочных эффектов и осложнений. 

Здравствуйте! 

Массаж массажу рознь. В целом всяческие косметологические процедуры не противопоказаны при перенесенном тромбозе глубоких вен, нет каких-то серьезных данных, что они могут быть вредны. Но грубый массаж, вероятно, может какие-то проблемы спровоцировать. В общем, в решении таких вопросов надо руководствоваться здравым смыслом.

Здравствуйте!

Может быть вреден при некоторых хронических заболеваниях (облитерирующий атеросклерох, нейропатии любого происхождения, например, диабетическая и др.)

Здравствуйте!

Вы предоставили всю необходимую информацию, чтобы примерно оценить ситуацию дистанционно.

По вопросам:

1. В Челябинске - Борсук Денис Александрович, высококлассный специалист.
2. "Можно  ли    надеяться   на  то.  Что  так  и  будет  дальше?   То  есть  клапана  и  дальше  будут  работать" - можно. Клапаны "разрушаются" преимущественно в первый год, по мере реканализации тромба. Иногда, хотя весьма редко, тромбо полностью растворяется не нарушив венозную стенку и клапаны. Так что если тромбов не осталось, а клапаны работают - можно порадоваться и успокоиться. Разрушаться у них больше причин нет.
3. У Вас, судя по описанию, нет признаков нарушения венозного оттока - ни по "внешним" данным, ни по УЗИ. Не вижу оснований для каких-то ограничений.

Здравствуйте!

Указанные диагнозы не устанавливаются "по УЗИ". Принципиально важно - есть ли хронические тазовые боли, или нет. Если есть - каковы их причины. 

По вопросам:

1. Сомнительно. 

2. Нет. Но самло по себе расширение - не болезнь.

3. Естественно. Варикозное расширение вен таза не влияет на способность забеременеть и выносить.

Неизвестно, но это не имеет большого значения.

"Отдых на соленое озеро" в целом - не вреден. Но это смотря что понимать под словом отдых.

Здравствуйте!

Заочное консультирование имеет существенные ограничения. Поэтому по руду вопросов ответов быть не может, по некоторым может быть дана лишь "общая" информация, которую не всегда можно переносить на конкретную клиническую ситуацию.

По Вашим вопрпосам, насколько это возможно:

1. Вопрос непонятен. От положения пациента во время исследования может зависеть конфигурация верхушки тромба, но узи исследование вообще очень "зависимое" и субьективное, его данные имеют лишь вспомогательную роль.

2. Не знаю. Скорее всего - можно. На западе во многих рекомендациях вообще отсуттсвует поянтие "флотирующий тромб" и этот критерий не используется в оценке рисков осложнений. И ничего, живут как-то.

3. Недостаточно данных и неясно сформулирован вопрос. Нормальная практика - ранняя, практически немедленная активизация пациента.

4. Необходимость и возможность решается с лечащим врачом и руководством ЛПУ, где Вы лежите. Не понял, зщачем перевод, похоже что давно домой пора.

5. Если отек значительный - нужно правильно бандажировать конечность эластичными бинтами вплоть до максимального регресса отека, а потом уже перехордить на трикотаж.

6. Возможно.

7. Вопрос для доктора очно.

8. Я не знаю, что такое физиолпроцедуры. Реабилитация после травмы сустава - это правильная его разработка, лечебная физкультура, так сказать.  Это - можно.

Здравствуйте!

По Вашим вопросам:

  1. По описанию ситуацию можно описать как спровоцированный проксимальный тромбоз. В таких случаях в общем и целом рекомендуется антикоагуляция 3 мес, которую, в зависимости от частных обстоятельств, можно продлевать. Вот выдержка из последнего обновления наиболее авторитетных в мире рекомендация по тромбозам (ACCP 2016):

In patients with a proximal DVT of the leg or PE provoked by a nonsurgical transient risk factor, we recommend treatment with anticoagulation for 3 months over (i) treatment of a shorter period (Grade 1B) and (ii) treatment of a longer time-limited period (eg, 6, 12, or 24 months) (Grade 1B). We suggest treatment with anticoagulation for 3 months over extended therapy if there is a low or moderate bleeding risk (Grade 2B), and recommend treatment for 3 months over extended therapy if there is a high risk of bleeding (Grade 1B).

  Скорее всего в Вашем случае я бы рассматривал остановку антикоагуляции. Потенциальная опасность препаратов от тромбозов становится выше риска повтора тромбоза.

2. Контрактура колена не является фактором риска рецидива, ничего оторваться там уже давно не может, надо восстанавливать колено. Идите к реабилитологам.

Здравствуйте! Несмотря на подробное описание проблемы, я не имею достаточной информации для того, чтобы давать рекомендации. Это возможно только очно.

 По Вашим вопросам:

1. Современные рекомендации предлагают после первого эпизода ТГВ антикоагуляцию 3 мес. При низком риске геморрагических осложнений допускается продление без указаний конкретных сроков. В общем и целом я скорее поддерживаю первый вариант, однако нужно использовать контроль уровня Д-димера через 1 мес после отмены АТ и учитывать дополнительные, второстепенные факторы.

Для меня отмена "на лто" и потом прием аспирина 2 мес - совершенно непонятная схема. Гипергомоцистеинемии не вижу. Я бы, наверное, придерживался более традиционных тактических схем :)

2. В каком положении (лежа или стоя) и какие делать упражнения - совершенно неважно - всегда включается пресс и всегда это влияет на венозный отток от конечностей. Я бы подумал о поддержании формы с помощью динамических нагрузок (бег, велотренажеры  и т.п.), конгда активно работают мышцы ног. 

3. Довольно странный подход. Я бы получил "второе мнение" у другого гастроэнтеролога. Можно попробовать проконсультироваться по этой теме дистанционно, на форуме РМС в разделе "Терапия": https://forums.rusmedserv.com/ С нашей стороны никаких особых ограничений по питанию нет.

4. Степень компрессии я заочно рекомендовать не могу. Реканализации способствует физическая активность.

5. Можно, конечно. 

6. Чем меньше - тем лучше, но не доводить до абсурда (например, пытаться срочно одеть трикотаж, когда ночью или утром банально надо в туалет сходить). Плавание не лучший выбор нагрузок. Это один из немногих видов физической активности, когда Вы не можете дать ногам поддержку трикотажем. А нагрузка на вены при усилении мышечной активности резко увеличивается - и совершенно неважно, что это в горизонтальном положении.

7. Не вижу необходимости применять фармакопрофилактику при перелетах в Вашем случае, достаточно стандартных мер защиты (не испытывать жажды и периодически давать работу ногам).

Спасибо за предложение финансовой поддержки, ресурс не коммерческий. 

Здравствуйте! 

Спасибо за теплые слова.

По Новосибирску посмотрю, будет информация - напишу. По Вашему случаю - сразу возникает много вопросов в связи с дефицитом информации. 

1. Когда случился (диагностирован) тромбоз?

2. Что сказано в протоколе УЗИ при диагностике? Неужели, только тромбоз ЗББВ? Это довольно нетипичная ситуация, на венах малого калибра (как ЗББВ) вполне возможны ошибки диагностики - УЗИ таких вен очень субьективно оценивается.

3. Что беспокоит именно сейчас (субьективные ощущения), есть ли отек ноги?

4. Когда было последнее УЗИ (если их было несколько) и что сказано там?

 Предположим, что был (есть) тромбоз глубокх вен ниже уровня колена (так называемый дистальный тромбоз). Минимальный срок антикоагуляции - 3 мес, о продлении подумать можно, но как раз тут надо учитывать Ваш образ жизни и увлечения. Я бы контактные виды спорта расценивал не как фактор риска тромбоза, а как фактор риска кровотечений и серьезных гематом на фоне антикоагулянтной терапии. То есть, я бы скорее ограничился стандартным 3х месячным сроком антикоагуляции и не ограничивал Вас в спорте, чем наоборот. Но, повторюсь, при дефиците информации серьезно обсуждать такие вопросы заочно невозможно.

Предположим, что тромбоз был. Что причина? Вряд ли ее можно достоверно установить. Или причина очевидна и бросается в глаза (тяжелая травма, операция и т.п.), или причины нет. Все неочевидное - это из разряда гаданий. Перелет за 2 мес до тромбоза безусловно не имеет к нему отношения. Да даже если бы перелет был за неделю до тромбоза - мы бы с равной степенью вероятности могли утверждать, что перелет виноват, как и втом, что перелет не виноват. Резюме: если очевидной причины нет, то тромбоз трактуется как "беспричинный", идиопатический (это синоним), а это имеет некоторое значение в определении тактики лечения.

Если Вам нужна дальнейшая консультативная помощь с моей стороны - либо продолжайте переписку в рамках этой ветки, либо переходите на форум сайта Medspecial в раздел Хирургия/ Флебология, там можно при необходимости прикрепить отсканированные документы.

Здравствуйте!

Д-димер может повышаться по тысяче самых разных и вполне безобидных причин, например, при простуде. Повышение Д-димера не является признаком тромбоза, не является основанием для обследования на тромбофилию. Д-димер определяют не для подтверждения риска тромбоза (это бессмысленно, он повышается, как я сказал, по разным причинам), а с обратной целью - в спорных ситуациях отрицательный Д-димер позволяет надежно сказать, что тромбоза нет. О какой операции идет речь?

Здравствуйте!

Насколько я знаю, безопасность VeinPlus на фоне острого тромбоза не изучалась. Посоветуйтесь с врачом, который эту процедуру назначил. В моем понимании, спешки нет, можно отложить на применение после трехмесячного курса антикоагуляции. Качественная компрессионная терапия важнее, чем миостимуляция. 

В Песочном у нас операционная. Я консультирую только в филиале клиники на Коломяжском проспекте, 28.

Здравствуйте, Мария!

Для того, чтобы обсуждать лечение, нужно знать не заключение по узи, а диагноз. Если речь об остром тромбозе - обычно нужны антикоагулянты (только они не разжижают кровь, а предотвращают тромбообразование). Если речь о посттромботической болезни - нужен трикотаж и, возможно флеботропные препараты. Для постановки диагноза и определения тактики анализы не нужны, достаточно осмотра флеболога и ультразвукового исследования вен. Я принимаю только в будние дни по предварительной записи.

 Я хотела бы узнать у вас, как определяется каким способом лечить варикоз?

По этому поводу на сайте много информации и в заметках в блоге, и в осносных прикрепленных темах. Посмотрите, в первую очередь, здесь: Как лечить варикоз

Раз внешних проявлений варикоза (варикозных узелков) у Вас нет - я не могу судить заочно, нужна ли Вам операция. Но если она нужна, то Вам предложено наиболее надежное современное лечение.

Почему нельзя везде сделать склеротерапию.

Можно, но она слишком ненадежна. Так как лазерная или радиочастотная облитерация не сильно травматичнее - нет смысла применять вместо них менее эффективный способ.

А также подскажите. если мы удаляем (склеиваем) вену, то как это влияет на организм? Кто вместо этой вены будет делать ее работу? Кровоток же тот же. 

Устраняются больные вены. Они уже не выполняют свою функцию и из-за них избыточная нагрузка ложится на здоровые. 

Информации недостаточно для того, чтобы делать какие-то выводы и давать советы.

Уважаемый Дмитрий!

Если коротко - оперировать Ваш варикоз можно и нужно. Просто, в зависимости от конкретной ситуации, выбираются наименее травматичные и наиболее эффективные технологии. 

Важно понять две вещи:

1. Лазер и РЧО - это не операции в целом, это технологии, которые самую тяжелую часть операции сделали самой легкой (выключение источника варикоза). И на сегодняшний день почти нет ситуаций, когда их нельзя применить. Практически всегда это вопрос навыков конкретного специалиста. "Давность" варикоза не имеет никакого значения. При этом обработка притоков (собственно варикозных узлов) делается не лазером, но всегда можно подобрать оптимальный подход с учетом конкретной ситуации.

2. Я бы сказал, что обезболивание можно разделить на три основных вариант: местная анестезия, регионарная (поясничная), общая (разные виды наркозов). Задача анестезии - сделать так, чтобы процедура прошла для Вас безболезненно, если не сказать - комфортно. На небольшом объеме хорошо использовать местную анестезию. На большом объеме работы лучше для пациента, если выполняется регионарная анестезия. Никакой (!) нагрузки на сердце она не несет. У нас пациенты после регионарной анестезии через пару часов, после небольшой прогулки, отправляются домой - так же как и те, кого оперировали под местной. Тоесть есть случаи, когда регионарная анестезия ЛУЧШЕ местной для пациента по всем параметрам: эффективность и безопасность. Ее не всегда могут организовать, но это другое дело.

А вопрос мой такой, действительно ли в таком состоянии не требуется стационарного лечения

В большинстве случаев тромбоз глубоких вен можно лечить амбулаторно. Для того, чтобы принимать 2 таблетки в день, стационар не нужен. Но сказать что-то дистанционно про кокретный случай я не могу.

 и еще есть ли срок у кава- фильтра? ведь уже 10 лет прошло, сохраняет ли он свои защитные функции?

Фильтр - это железная сеточка. Если он на месте - значит свои функции выполняет.

Не лучше ли было фраксипарин проколоть, эффект был бы быстрее чем от приема ксарелто?

Вне онкологии НОАК (в том числе ксарелто) предпочтительны в сравнении с НМГ (фраксипарин)

что делать дальше, просто принимать лекарства и ждать,? 

Именно так.

Здравствуйте!

Налицо явная путаница. Ноги ампутируют из-за тромбозов артерий, инсульт - это кровоизлияние или тромбоз артерии. А обследование Вы проводите на предмет венозных тромбозов.

Сдана часть анализов, имеющих отношение к тромбофилии, но на основании этих анализов лекарства не назначаются. Риски конкретного человека оцениваются не столько по анализам, сколько по анамнезу его жизни (наличие или отсутствие тромбозов в ситуациях повышенного риска, например, при беременности, травмах, операциях и т.п.). Искать наследственную тромбофилию у человека старше 45 лет (генетические тесты) - это нонсенс, особенно если основание для поиска - рассказанная Вами история про отца.

Есть ли у Вас вообще основания для приема аспирина - я не знаю, это не относится ни к моей компетенции, ни к приведенным анализам. 

Хорошая иллюстарция того, что обследование проведенное без показаний (без реальной цели и диагшностической гипотезы) только порождает вопросы и тревогу.

Прошу прощения, я не могу отвечать на разбросанные на разных ресурсах вопросы. Продолжим здесь.

1. В моем представлении, доза НМГ недостаточна. Пройдите по ссылке в моем первом ответе - там есть таблица дозировок с учетом веса на момент наступления беременности.

2. Необходимость в компрессионном трикотаже заочно я оценить не могу. Наличие или отсутствие рефлюксов не имеет значения для принятия такого решения, по крайней мере - не основное значение. Пожалуй, если внешне изменений вен на ногах нет - трикотаж не нужен, но если что-то начнет явно меняться (активное появление сеточек, появление варикозных узелков) - я бы ориентировался на чулки 2 степени компрессии стандарта RAL387. 

3. Назначение гепаринов по анализам - безграмотно. В заметке, о которой я уже говорил, я привел ссылку на Российские рекомендации по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений при беременности, это нормативный документ, он принят приказом минздрава. И хороший документ - он соответствует общемировой практике по этому вопросу. http://ilyukhin.info/articles/lechenie_trombozov_pri_beremennosti_i_posle_rodov

4. Какой из НМГ выбрать (фрагмин или клексан) - не имеет значения, ориентируйтесь на доступность в аптеках. Без проблем можно переходить с одного на другой.

Здравствуйте!

1. В моем понимании, к тромбозу поверхностных вен в Вашем случае нужно отнестиcь как к наступившему случаю венозных тромбо-эмболических осложнений (ВТЭО). Проще говоря - так же серьезно, как к тромбозу глубоких вен или тромбоэмболии легочных артерий.

Соответственно, я считаю что нужно проводить антикоагуляцию гепаринами весь оставшийся срок беременности и не менее 6 недель после родов. С учетом сказанного нужно разговаривать с акушерами-гинекологами по поводу программируемых родов. Подробно о предпочтительных дозировках НМГ здесь: ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ

Угроза от ВТЭО - не для плода, а для Вас. 

2. Наличие варикозных вен наружных половых органов, в том числе и с тромбофлебитом, не может быть основанием к отказу от естественных родов. Никаких проблем эти вены никому во время родов не доставят, глупости про "вены лопнут" выбросьте из головы.

Нет смысла комментировать глупости от продавца в магазине. Врачебное заключение и рекомендации у Вас на руках, кого слушать Вы должны решить для себя сами. Вам рекомендован трикотаж стандарта RAL 387,  степень компрессии -  вторая, чулки. Что, почему и зачем - я очень подробно рассказал на приёме. Подробнее о трикотаже и стандартах - здесь: трикотаж Экономить не советую,  в Вашем случае цель применения довольно важная. 

Пожалуйста, не пишите заново - можно добавлять новые вопросы к имеющейся переписке, иначе сложно ориентироваться.

По вопросам:

1. Не противопоказаны. Удаление одного зуба не требует отмены антикоагулянтов. риски должен оценить стоматолог, стоматолог должен быть предупрежден заранее о том, что Вы принимаете антикоагулянты.

2. Чулок можно заменить на гольф. Избыточное - враг достаточного. 

3. а)Я не считаю необходимым обследование, о чем написал в заключении.

3. б) Удары могут спровоцировать тромбоз, но не отсроченно, а непосредственно, сразу или в ближайшие дни. Поэтому возобновлять занятия ударными видами спорта не рекомендую.

4. Точных научных данных "сколько вешать в граммах" не существует. Считается, что перенапряжение, избыточная нагрузка могут спровоцировать рецидив.

5. Утро/вечер в течение недели 1 раз в квартал

Здравствуйте!

Спасибо за добрые слова :)

По вопросам:

1. Флотации нет, ограничений по двигательной активности, нагрузкам - нет. Напротив, норамльная двигательная активность способствует скорейшей реканализации тромбированного участка.

2. В острую фазу тромбоз может сопровождаться лейкоцитозом, сейчас уже произошедший тромбоз на показатели анализа крови не влияет.

3. Нет. Тромбоэмболия со снижением функции дыхания будет проявляться плохой переносимостью нагрузок - например, в покое одышки нет (не ощущения нехватки воздуха и прочего, что Вы описали, а именно одышки), а при ходьбе одышка появляется. Но у Вас этого нет, я прекрасно помню нашу встречу.

4. Нет

5. Может быть, точно установить сложно. Нужно посмотреть какое-то время (неделю, например), будут ли сохраняться неприятные ощущения.

6. Программа по оценке взаимодействий лекарств на drugs.com между ривароксабаном (Ксарелто) и цетиризином (Зодак) взаимодействий не находит. Совместный прием допустим. Это не значит, что взаимодействий быть не может, но в актуальной литературе таковые не описаны.

7. Ни с какой. Он нужен, если планируется отмена антикоагуляции. Пока это не актуально.

8. Длительный перелет (больше 6 часов) может быть фатором риска рецидива тромбоза. Однако прием ксарелто этот факт нивелирует. Летайте на здоровье.

Здравствуйте!

По Вашим вопросам:

1. В Воронеже кого-то посоветовать не могу

2. Криостриппинг не имеет существенных преимуществ перед классическим стриппингом (удалением), но грамотно и современно выполняемым. Криостриппинг - это экзотика и в России, и за рубежом, технология не получила широкого распространения из-за отсутствия существенных плюсов и наличия ряда существенных минусов. Стандарт современной флебологии - лазерная или радиочастотная блитерация вены, а не ее удаление. Подробнее здесь: http://ilyukhin.info/flebologija/varikoznaja_bolezn/kak_lechit

3. Нет, тромб из поверхностных вен не извлекают и там его не растворяют. Больные вены без тромба надо заварить или удалить, затромбированные сегменты или удаляются сразу, или, для снижения травматичности, решение по ним можно отложить на полгода - год.

В России зарегистрирован, насколько я знаю, только один аппарат для РЧО, это аппарат компании Medtronic (бывшие Covidien). Технология Closure FAST. У них есть официальные представители во всех крупных регионах, найти поисковиком не трудно. Однако я бы ориентировался на лазерную облитерацию - она так же эффективна и безопасна, аппараты есть отечественного производства ничем не уступающие западным, но дешевле + существенная разница в стоимости расходников (современное радиальное волокно можно купить за 4,5 т.р., а катетер для РЧО - около 12 т.р. Кроме того, у лазера шире возможности (обработка ПДПВ, перфорантных вен). Если нужно подробнее - регистрируйтесь в сети Фейсбук и стучитесь в группу флебологов "Клуб любителей виски и доказательной флебологии".

Здравствуйте!

Причину тромбозов не всегда можно определить. Важнее не анализы, а возраст, состояние здоровья, обстоятельства тромбозов и т.п. Именно от всего этого в комплексе зависит тактика лечения и профилактики рецидивов. Заочно такие проблемы, обычно, решить невозможно. Если укажете место жительства - возможно, я смогу посоветовать грамотного специалиста очно. Если обсуждать заочно - нужна максимально полная информация по перечисленным позициям. Формат вопрос/ответ для этого не очень подходит, можно попробовать разобраться на форуме http://medspecial.ru/forum/forum39/ - там есть возможность прикрепить фото, сканы документов и т.п. Либо пишите здесь, но по максимуму.

Здравствуйте, Денис.

Судя по предоставленной информации Ваш основной диагноз - тромбоз глубоких вен (ПБВ - поверхностная бедренная вена - относится к глубоким и является одной из основных глубоких вен ноги). Ряд поверхностных тоже затромбирован (БПВ, VGD)? но это не имеет решающего значения в определении тактики лечения.

По Вашим вопросам в обратном порядке:

И сколько живут с таким диагнозом? Тромбоз - это приговор для полноценной жизни? 

Часто - сколь угодно долго и счастливо. Но возможны и серьезные проблемы. Задача лечения - минимизировать риски осложнений (тромбоэмболия и развитие трофических расстройств)

И как Вы думаете, могло ли повлиять на образование тромбов большое и частое потребление белков? Я почти год занимался силовыми упражнениями для набора мышечной массы? 

Среди установленных факторов риска такого нет. Однако чрезмерные нагрузки и/или прием анаболических стероидов может быть дополнительным фактором риска. Белковое питание - вряд ли.

Как долго носить компресионный трикотаж на больной ноге и стоит ли одевать его на здоровую? И что потом будет при снятии?

Зависит от ее (ноги) состояния и степени реканализации основных вен через год - два. Сейчас, в идеале, отека быть не должно. Если он есть (окружность в самом узком месте голени, на щиколотке, больше чем +0,5 см) - нужно заниматься активной компрессионной терапией. Но, повторюсь, в идеале плюса быть вообще не должно. Смысла надевать трикотаж на здоровую ногу нет.

Возможно ли восстановить клапанный аппарат по максимуму и  что для этого нужно делать?

Это не зависит ни от Вас, ни от врачей. В целом приветствуется активность, она способствует реканализации. Но сохранится ли клапанный аппарат - не известно никому и процесс это неуправляемый.

Здравствуйте! Обследование на тромбофилию (в том числе генетические тесты) без особых на то показаний проводить не нужно. В Москве можно обратиться в 1 Градскую к Станиславу Геннадьевичу Леонтьеву.

Нет, не повлияет.

Уважаемая Надежда! 

Я разделяю Ваши сомнения, высказанные в этой фразе: "Если вена с периферическими сосудами была удалена, то откуда тогда ее тромбоз? ". Фото ноги в такой ситуации не поможет. Описание больше напоминает проблемы неврологического характера, иногда встречающиеся после операций на венах. Мне кажется, нужно получить "второе мнение" очно от компетентного флеболога. Если Вы укажете, где Вы живете, я, возможно, смогу подсказать к кому обратиться.

Даже если предполагать тромбоз каких-то поверхностных вен после операции - это почти всегда нормальное явление, которое не беспокоит пациентов и не требует назначения антикоагулянтов (ксарелто). Еще более сомнительно назначение антикоагулянтов почти через 2 мес от операции. Вдвойне сомнительно назначение ксарелто, так как это препарат не исследованлся на эффективность в отношении поверхностных трормбозов/тромбофлебитов. И втройне сомнительно сочетание аспирина и антикоагулянта - такое сочетание существенно повышет риск геморрагических осложнений без каких-либо преимуществ от использования одного антикоагулянта.

 Повторюсь, мне больше Ваше описание напоминает послеоперационную невралгию/ невропатию.

Здравствуйте, Яна! 

На сегодняшний день в большинстве случаев можно предпочесть варфарину так называемые "новые оральные антикоагулянты", НОАК (Ксарелто, Прадакса, Эликвис). Их огромное достоинство - при приеме фиксированной дозы защита от тромбов не хуж, чем при приеме варфарина с хорошо подобранной по МНО дозе. Только в редких случаях желательно оставаться на варфарине. Причем, хотя новые препараты дороже варфрина, если подсчитать затраты на определение МНО, время, на это потраченное, неудобства, связанные с подбором дозы- цена обычно кажется более чем приемлемой.

 Поэтому в качестве основы лечения - антикоагулянтной терапии - нужно рассмотреть замену варфарина на НОАК. Что касается остальных вопросов - они не для заочного разбирательства. Прием в Москве лично я не веду, но это и не столь важно - в Вашем случае нужен не столько однократный осмотр, сколько некое "кураторство" со стороны специалиста. 

Попробуйте обратиться, например, к специалистам сосудистого отделения Волынской больницы https://volynka.ru/Departments/Details/15

Врачи этого отделения имеют высочайшую квалификацию, очень авторитетны во "флебологических" кругах, больница отлично оборудована. Плюс есть амбулатория - возможно, удастся организовать какой-то вариант наблюдения и контроля.

Конечно, это возможно, и мы часто практикуем такой подход для наших иногородних пациентов. Для начал пришлите мне на электронную почту фото проблемных зон на ноге, а так же нашу здесь переписку. Адрес evgeny@ilyukhin.info Я смогу практически наверняка сориентировать Вас по тому, что нужно сделать, особенностям лечения и стоимости. После этого Вам напишет директор клиники и даст полную информацию по организации процесса. Если коротко: 1) назначается дата операции 2) по месту жительства Вы сдаете необходимые анализы 3)приезжаете, непосредственно перед операцией я делаю УЗИ, мы еще раз, уже очно, проговариваем что и зачем мы должны сделать 4) делаем, Вы уходите из клиники и гуляете по Петербургу 5) на следующий день контрольный осмотр, УЗИ - можно ехать домой. 

 В идеале проводятся контрольные осмотры на сроках 6 и 12 мес после операции (примерно).

Здравствуйте, Татьяна!

Это, конечно, не так. Поясню.

1. На сегодняшний день методы термооблитерации (лазерная или радиочастотная) признаны НАИЛУЧШИМИ способами устранить источник варикоза ВО ВСЕХ авторитетных рекомендациях национального и наднационального уровня. То есть, это стандарт лечения варикоза и "де-юро", и "де-факто" - и не один год, а, примерно, с 2009 года. 

2. Большой диаметр вены действительно является лимитирующим фактором. На сегодняшний день лично я и большинство специалистов, которые давно делают термооблитерации и которых я знаю лично, возвращаются к "класссике" при диаметре вены 3 см (30 мм!) и выше. Вена в 4-5 миллиметров всегда считалась просто идеальной для лазерной или радиочастотной облитерации, а приустьевое расширение не имеет для этих методик никакого значения (только если это мешки в несколько сантиметров диаметром).

В Вашем случае, если не брать в расчет наличие аппаратуры, специалистов и т.п., а исходить чисто из медицинской целесообразности - однозначно лучше термооблитерация по всем важнейшим критериям: надежность, безопасность, косметичность, отсутствие ограничений и необходимости в реабилитации после операции.

В заметке "КАК ЛЕЧИТЬ ВАРИКОЗ" я привожу цитату из рекомендаций Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS) от 2015 года, посмотрите сами.

Здравствуйте, Михаил!

Вы не описали картины тяжелой травмы или длительной иммобилизации, которые бы объяснили тромбоз в молодом возрасте. Поэтому я бы предпочел Вашу историю расценивать как неспровоцированный (идиопатический) тромбоз глубоких вен. К сожалению, Вы не привели данных о локализации тромбоза, но это не имеет решающего значения.

Неспровоцированный (или спровоцированный легкой травмой) ТГВ говорит о том, что, весьма вероятно, есть какая-то склонность к тромбозам (тромбофилия). Даже если полноценное обследование на тромбофилию ничего не выявило - это не значит, что тромбофилии нет. Медицине известны не все тромбофилические состояния. Вместе с тем лучше сравните проведенное Вам обследование на тромбофилию с рекомендуемым, перечень можно найти в этой статье: http://ilyukhin.info/articles/trombofilija (Раздел "Как искать").

Не очень понятно, почему Вы принимали антикоагулянты в течение двух лет. Стандартные рекомендации - до 6 - 12 мес, так как риск осложнений при долгосрочном приеме может перевешивать пользу от приема препарата. Возможно, Вы не упоминаете какие-то важные обстоятельства. Целесообразность дальнейшего приема антикоагулянтов нужно обсуждать с врачом очно. 

Однако совершенно определенно можно сказать, что занимаясь баскетболом Вы рискуете. С антикоагулянтами Вы рискуете даже при небольшой травме получить серьезное геморрагическое осложнение (гемартроз сустава, большую гематому и т.п.). Без антикоагулянтов при небольшой травме и даже без травмы Вы рискуете получить рецидив тромбоза на уже пострадавшей конечности или в любом другом мете. И история может завершиться не столь благополучно, как первый эпизод. Сами перезды на игры не столь опасны, как выбранный вид спорта. В моем представлении для поддержания формы нужно использовать нетравмоопасные виды физической активности (занятия в зале, тренажеры, бассейн), а от игровых видов спорта воздержаться.

Здравствуйте, Екатерина!

К сожалению, я не смогу Вам помочь. Я не занимаюсь ведением беременности и не знаю Вашей истории в деталях. Способность выносить ребенка и риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) - разные вещи. Первый вопрос - в компетенции гинеколога. Насколько я знаю, эта способность не увеличивается с назначением гепаринов. Риск ВТЭО не определяется по анализам. Если Вы хотите разобраться - читайте профильные заметки:

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ У БЕРЕМЕННЫХ

БЕРЕМЕННОСТЬ, Д-ДИМЕР, ГЕПАРИНЫ И ВСЕ-ВСЕ-ВСЕ

ПОЛИМОРФИЗМ PAI-1, ТРОМБОФИЛИЯ И ЭКО

Если показано применение гепаринов, то замена НМГ на НФГ нежелательна.

Здравствуйте, Оксана!

По Вашим вопросам:

1. Заочно ничего сказать не могу. Если больная конечность абсолютно, на всех уровнях равна по окружности здоровой - попробовать снизить степень компрессии можно, но при тщательном контроле эффективности компрессии. При сомнениях - надо возвращаться к исходной. Но окончательно судить о целесообразности такого эксперимента можно только очно.

2. Небольшие хирургические вмешательства, к которым относится и устранение гигромы, не требуют отмены антикоагулянтов.

Здравствуйте, Маргарита!

Флеботропные препараты (в том числе и у казанные Вами) устраняют симптомы венозной недостаточности. Но остановить прогрессирование болезни, развитие осложнений - они не могут. И профилактическим эффектом не обладают. Как симптоматическое средство наиболее эффективен Детралекс - у него наиболее серьезная "доказательная база" и самый широкий спектр устраняемых симптмомов. И для детралекса есть данные, что он снижает болевой синдром при остром геморрое.

Онлайн возможна консультативная помощь а разделе нашей клиники на сайте Литлван: http://forum.littleone.ru/forumdisplay.php?f=201

Здравствуйте! 

ЭВЛК - это метод операции при варикозной болезни, к сеточкам отношения не имеет.

В целом сегодня существует 3 основные технологии устранения сеточек:

- склерооблитерация (склеротерапия) - заклеить

- чрескожная лазерная облитерация - сжечь сеточки лазером

- чрескожная радиочастотная облитерация - сжечь электричеством, по большому счету это электрокоагуляция через микроиголочки

Методы эти нередко как-то модифицируют или комбинируют, например, бразильский вариант CLaCS (склеротерапия концентрированной глюкозой + лазер) или российская его замена (обычная склеротерапия + лазер), но идеального метода нет. В том или ином виде какие-то побочные эффекты или осложнения возможны при любом методе. Лично я на данный момент на сетки делаю только склеротерапию.

К сожалению, первичную диагностику заочно, да еще не видя проблемы, я провести не смогу. Однако описание ("множество красных точек", появившихся относительно недавно сразу на двух ногах) совершенно не походит ни на одно заболевание вен. Скорее можно предполагать васкулит (например, геморрагический васкулит) или какой-то дерматоз. Я практически уверен, что Ваша проблем вне компетенции флеболога, нужен грамотный дерматолог или ревматолог.

Уж в Москве то недостатка в выборе из классных специалистов нет. Прошу: Игорь Аантольевич Золотухин, один из ведущих флебологов России. http://www.igor-zolotukhin.ru/ Можно сослаться на меня.

Здравствуйте!

"Сеточка" - это наша компетенция, но для этой проблемы не нужна какя-то особая диагностика. Обычно выполняется ультразвуковое исследование вен (дуплексное сканирование) для того, чтобы убедиться, что за "сеточками" не стоит что-то большее. Не думаю, что по Вашему вопросу стоит куда-то далеко ехать. Подскажите, где Вы проживаете - может быть я смогу подсказать специалиста в Вашем регионе. Если все же ко мне - милости прошу, записаться можно по телефону или написав заявку в специальную форму в разделе "Контакты" - с Вами свяжется старший администратор и все организует. 

Здравствуйте, Наталья!

Я писал на эту тему: ПОЛИМОРФИЗМ PAI-1, ТРОМБОФИЛИЯ И ЭКО

В целом речь идет о риске тромбозов, но в последних абзацах информация именно о влиянии полиморфизма PAI на собственно репродукцию:

Процитирую:

Вот, пожалуй, одно из самых качественных исследований последних лет по роли полиморфизмов в сфере применения репродуктивных технологий (речь не о ВТЭО, а именно о проблемах наступления и нормального развития беременности): "Associations between Individual and Combined Polymorphisms of the TNF and VEGF Genes and the Embryo Implantation Rate in Patients Undergoing In Vitro Fertilization (IVF) Programs"

Наконец-то приличный объем выборки. Широкий спектр полиморфизмов, в том числе PAI-1.

Заключение авторов:

In a univariate analysis, only two of the 13 polymorphisms (VEGF (rs2010963; +405 G>C) and TNFα (rs1800629; −308A>G)) appeared to be significantly associated with differences in the fertilization and/or embryo implantation rates. All six of the other polymorphisms previously reported in the literature as more frequent in a group of patients with recurrent embryo implantation failures (FSHR(Asn680Ser), p53(Arg72Pro), MTHFR1(677C>T), MTHFR2(1298A>C), HLA-G(−725C>G), PAI-1 (4G/5G)) were not correlated with the fertilization, embryo cleavage, embryo implantation or pregnancy rates in our population

Как видим, ни гомозиготный полиморфизм PAI-1, ни полиморфизмы в генах фолатного цикла никакого влияния на исход не имели. 

 Однако, напомню, что я не занимаюсь вопросами репродуктивных технологий, моя специализация - заболевания вен (в том числе и венозные тромбозы).

 Если Вам нужен заочный совет по вопросам репродукции, задайте его или проф. Михаилу Владимировичу Медведеву (на его сайте есть форма для вопросов), или в разделе "Бесплодный брак" форума РМС. На этих ресурсах гарантирован квалифицированный грамотный ответ по Вашей теме.

Здравствуйте!

По тактике околородовой антикоагуляции Вам нужно все подробно обсудить с Вашим акушером-гинекологом, который будет Вами заниматься. Обычно практикуются "программируемые" (или "программированные") роды: госпитализация после 39 недель, отмена гепарина, через некоторое время стимуляция родовой деятельности, возобновление антикоагуляции. 

Может рассматриваться временный переход на простые гепарины - для них есть вполне эффективный и доступный антидот (протаминсульфат).

Сейчас доза снижаться не должна. После родов, так как 3 месяца терапии уже позади, теоретически можно снижать дозировку. Однако надо помнить, что первые 6 недель после родов даже более "тромбогенны", чем период беременности. На мой взгляд, целесообразнее оставить лечебную дозировку на 6 недель.

Здравствуйте, Анна!

Гемангиомы бывают разные. Если речь идет о гемангиоме новорожденных (младенческая гемангиома, Infantile Hemangioma), то это своеобразная сосудистая опухоль, для которой характерно спонтанное исчезновение. Поэтому, если гемангиома не угоржает важным органам - ее можно не лечить. Точнее, результаты лечения (иссечение, криооблитерация, лазер) намного хуже результата ее естественного развития. Подробно можно посмотреть показательную тему по младенческим гемангиомам на форуме Русского медицинского сервера, в разделе Гемангиомы 

Если все-таки требуется подавить бурный рост гемангиомы, наилучшим современным методом является применение бетта-блокаторов, в частности, пропранолола. Однако надо быть уверенными, что это действительно именно младенческая гемангиома, а при назначении пропранолола требуется врачебный контроль. Более того, этот препарат в России по таким показаниям (для лечения гемангиом) не зарегистрирован и применяют его только в немногих специализированных государственных детских лечебных учреждениях. Альтернатива - гормоны, но это существенно более "тяжелое" лечение. 

Склерозирование гемангиом в международных рекомендациях не предлагается.

В формате "вопрос-ответ" здесь, на своем сайте, большей информации я Вам предоставить не смогу. Попробовать оценить ситуацию по фото можно, но, в любом случае, советы в интернете носят справочный характер. Решать проблему нужно очно. Для обсуждения с фото зарегистрируйтесть и задайте на форуме РМС в разделе Флебология - я его сразу увижу.

При непобедимости лечение назначать не нужно ))) Врача - пожалуйста, Игорь Аантольевич Золотухин, один из ведущих флебологов России. http://www.igor-zolotukhin.ru/

Здравствуйте, Юлия!

Диагноз должен точно описать, что же есть у человека.

Что мы видим в Вашем заключении:

ретикулярный внутрикожный варикоз, телеангиоэктазия нижних конечностей, ХВН С1 (варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы и воспаления

Ретикулярный варикоз и телаенгиэктазы - это не варикозная болезнь и операции не подлежит. Добавка "ХВН С1" - неграмотна. С1 - это в классификации CEAP и есть "ретикулярные вены и телангиэктазы". ХВН - это уже венозная недостаточность. С1 (ретикулярные веныи телангиэктзы) не могут давать венозную недостаточность по определению. ХВН начинается в классификации с С3.

Если сложить основное текстовое описание диагноза (ретикуяры и телангиэктзы) и Ваше (" на передне-внутренних поверхностях обеих голеней и в обеих подколенных областях, множественные телеангиоэктазии синего цвета") еще раз видим отсутствие варикозной болезни. 

При этом классе операция не проводится. Никакая.

Фраза

варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы и воспаления 

это кодировка диагноза в классификации МКБ. Она не нужна никому, кроме страховых компаний - слишком обобщенная, не дает истинной информации о состоянии дел.

Проблема вроде

тревожит некий зуд и желание куда-то передвинуть ноги

намекает на возможность наличия синдрома беспокойных ног. К сосудам отношения не имеет. Про данное состояние подробнее почитать можно здесь: СИНДРОМ БЕСПОКОЙНЫХ НОГ

Ретикулярные вены и телангиэктазы - читсо эстетическая проблема. Вряд ли ее стоит пытаться решить при определенном планировании беременности.

В Москве можно обратиться к Золотухину Игорю Анатольевичу: http://www.igor-zolotukhin.ru/ 

Простите, но по такой информации о чем-то судить могут только шарлатаны или самонадеянные невежды. Я пока, кажется, ни к одной из этих категорий не отношусь. Обратитесь к любому врачу очно, он подскажет в каком направлении двигаться.

Здравствуйте!

1. По окружностям ничего сказать заочно не смогу.
2. Длительность антикоагуляции не зависит от того, есть тромбофилия, или ее нет. 
3. Целесообразность обследования на тромбофилию в Вашем случае сомнительна.
4. Если все-таки решено, что обследование необходимо, то генетические тесты (полиморфизмы II и V факторов) можно сдать на фоне приема антикоагулянтов, а все остальные тесты - только после отмены.

Здравствуйте, Мария!

Лечение тромбоза глубоких вен на фоне беременности с современных позиций подробно рассмотрено мной здесь: http://ilyukhin.info/articles/lechenie_trombozov_pri_beremennosti_i_posle_rodov

По вопросам:

1. Для фраксипарина в таблице значений нет, но лечебная доза для него при Вашем весе составляет 0,6 мл х 2 раза в день. Оснований ее снижать нет никаких.

2. "Сдавала рекомендованные вами анализы(но на фоне приема фраксипарина)  и генетические и функциональные и на АФЛ синдром" -

я не рекомендовал Вам какие-то обследования. Общая информация о потенциально полезном обследование и ее применение в конкретном случае - две большие разницы. Не все тесты корректны на фоне применения гепарина и беременности, но теперь говорить об этом уже бессмысленно, сдали так сдали.

3. "Продолжать ли такую до родов и 6 нед после?" Естественно, продолжать. И нужно обсудить с гинекологом планирование родов. Естественные, конечно, возможны, но желательно ими управлять, чтобы заранее отменить гепарины. Т.е., насколько я себе представляю, ближе к положенному природой сроку проводят плановую госпитализацию и стимуляцию родов.

4. "Нога может когда- нибудь не отекать без чулка?" Может. А может и не сможет. Какой смысл гадать. Ориентируйтесь примерно на 2 года ношения трикотажа (чулки или гольфы), а там - как пойдет.

5. У Вас тромбоз, ассоциированный с беременностью. Этого, в общем и целом, достаточно для оценки его значимости в Вашей жизни в будущем.

Здравствуйте! Если есть место, от которого остаются следы крови, нужно заклеить его любым пластырем и показаться своему врачу. Насколько я знаю, Вы общались с Олегом Александрочивем по этому вопросу. У нас это явление никакого беспокойства не вызывает, покажитесь ему очно, он даст пояснения и уточнит рекомендации. 

Здравствуйте, Ольга! Попробуем, напишите мне на почту - мне нужны Ваши фамилия, имя, отчество и дата рождения. Адрес для корреспонденции: evgeny@ilyukhin.info

Здравствуйте, Марина! Замечательно, что тромб рассосался. Это наилучший вариант из возможных. По компрессии, в моем понимании, Вы действуете абсолютно правильно. Что касается вопросов профилактики и приема гормональных препаратов - к сожалению, не имея о Вас и о перенесенном тромбозе детальной, полноценной информации, ответить на них не смогу. Фрмат "вопрос-ответ" в такой ситуации неудобен, могу предложить обсуждение в разделе "Флебология" форума РМС: http://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=180 

Здравствуйте. У меня половина публикаци в блоге - о том, что риск тромбозов не определяется по анализам, анализы лечить не нужно, о том, что такое тромбофилия и какое значение имеют разные гнетические "полиморфизмы". Например, вот это: http://ilyukhin.info/articles/beremennost_d-dimer_gepariny_i_vse-vse-vse

 Так и Вашем случае. По цифиркам в анализах невозможно оценить риск тромботических событий и нельзя рекомендовать или не рекомендовать лечение. Вы о себе никакой информации не предоставили (возраст, вес, рост, перенесенные или имеющиеся заболевания, вредные привычки, личный и семейный тромботический анамнез, принимали или нет гормональные контрацептивы, сколько и с каким исходом было беременностей, были ли в жизни травмы и операции). На каком основании Вас начали "обследовать"? "Профилактика вессел дуэ ф 2 раза в год" - это профилактика чего??? Чего вы с доктором хотите такой "профилактикой" добиться, какие поставлены задачи? Предстоит операция по удалению полипа чего? В каком месте (органе) располагается полип и как его собираются удалять?

 Имейте ввиду, что комментарий Вашей ситуации с моей стороны возможен только при полном ответе на все поставленные мной выше вопросы.

Здравствуйте, Сергей!

Криохирургию у себя не применяем. Большого распространения в мире она не получила.

 Дело в том, что криохирургия в лечении варикоза может быть использована только для учтранения "источника", то есть несостоятельной сафенной вены, так называемый криостриппинг. Какие для этого вообще есть методы?

1. Склерооблитерация: низкая инвазивность (не нужны разрезы и удаление вены), низкая надежность

2. Классическое удаление (кроссэктомия + стриппинг): высокая инвазивность (нужны разрезы и удаление вены), высокая надежность

3. Лазер (ЭВЛО) или радиочастотная облитерация (РЧО): низкая инвазивность (не нужны разрезы и удаление вены), очень высокая надежность

4. Кроистриппинг: высокая инвазивность (нужен разрез и ручное рзъединение глубокой и поверхностной вены, нужно удаление вен, хотя оно менее травматично, чем классический стриппинг - ствол промерзает на кроизонде и легче удаляется), выслкая надежность

5. Облитерация паром: низкая инвазивность, неизвестная надежность

Как видите, криостриппинг заведомо не имел преимуществ перед основными современными технологиями (ЭВЛО и РЧО), к тому же трбовал громоздкого и неудобного в логистике оборудования. Совершенно законно он в массы не пошел. Тупиковая ветвь технологической эволюции, на мой взгляд.

Методик восстановления большой подкожной вены не существует, в первую очередь потому, что ее несостоятельность это не проблема отдельных "локусов", а проблема структурных изменений всей ее стенки на всем протяжении и во всех слоях.

Здравствуйте, Марина!

Противопоказания к любым процедурам определяет специалист, который их назначает и/или проводит. Мы (флебологи) можем не знать каких-то деталей и особенностей тех или иных процедур. Вместе с тем, если антикоагуляция завершена - значит риск рецидива венозных тромбоэмболических осложнений у Вас расценивается как низкий, а так же нет состояния искусственной гипокоагуляции (пониженной свертываемости крови). В такой ситуации неинвазивные или нетравматичные косметологические процедуры обычно не противопоказаны. 

Здравствуйте, Марина!

Проводимое лечение на рассасывание тромба не влияет. Как быстро и в какой степени тромб рассосется -очень индивидуально. У кого-то достаточно быстро от тромбов и следов не остается, у кого-то они почти не рассасываются. Повлиять на это сложно, в общем и целом считается что активный образ жизни способствует скорейшему рассасыванию тромбов. Но их рассасывание - вовсе не обязательно улучшает ситуацию в целом и степень рассасывания не является целью наблюдения.

 В лечении тромбоза глубоких вен стоит 2 задачи:

1. Защитить пациента от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), то есть от трыва тромба и его миграции по сосудистому руслу в жизненно важные сосуды. Риск ТЭЛА высок в первые дни после тромбоза,  пока есть рыхлый первичный тромб, и дальше - когда на плотный и хорошо фиксированный тромб может "наложиться" вновь образовавшийся рыхлый. Поэтому даже при свежем тромбозе говорят о защите от рецидива тромбоза. Такая защита обеспечивается антикоагулянтами - препаратами, понижающими свертываемость крови. В Вашем случае это ксарелто.

 Риск рецидива тромбоза и ТЭЛА постепенно снижается со временем. Риск осложнений от приема Ксарелто и подобных препаратов - осчтается стабильным. Поэтому, рано или поздно наступает момент, когда эти препараты нужно отменять. Четких сроков отмены не существует, должны учитываться разнообразные факторы. В большинстве случаев при первом проксимальном (высоком, как у Вас) тромбозе срок антикоагуляции составляет 6 - 12 мес, хотя по некоторым авторитетным рекомендациям достаточно даже 3 мес. Продолжительность антикоагуляции определяет врач очно.

2. Ликвидировать отек и не допускать формирования хронического отека, который является провоцирующим фактором в развитии посстромботических трофических нарушений (язв). Средство борьбы с отеком - копрессия. При выраженном отеке - бандажирование эластичныыми бинтами, при незначительном - трикотаж. Эффективность компрессии оценить довольно просто - измерить окружность голеней в самом узком месте (щиколотки) и в самом широком (на уровне икроножных мышц). 

 В идеале разницы быть не должно. При разнице больше чем в пол сантиметра я бы рекомендовал активную противоотечную терапию (специальный массаж, который используют при лимфедеме + бандажирование голеней многослойным бандажом из бинтов разной степени растяжимости) с последующим переходом на поддерживающую терапию трикотажем.

Теперь по режиму. Если нет флотирующей части у тромба (которая плавает, болтается в виде хвоста и может оторваться) - режим должен быть активны с первых дней тромбоза! Активность препятствует распространению тромба, способствует его реканализации. То есть, обычно, через несколько дней после тромбоза при условии адекватной антикоагуляции и ношении правильно подобранного компрессионного изделия в спортзал идти можно и нужно. При этом лучше отдать предпочтение не силовым упражнениям, а "двигательным": дорожка, элипсоиды, велотренажер.

Окончательно взвесить все риски и определить особенности ведения в Вашем случае должен врач очно, обратитесь к флебологу.

Здравствуйте!

Я ожидал, что к Новому Году будет отлажено стентирование в Институте экспериментальной медицины, в клинике профессора Евгения Владимировича Шайдакова. С начала осени в этом направлении в клинике проведена очень большая работа, для обучения приезжали Питер Неглен и Marzia Lugli - виднейшие специалисты по этой теме. Сейчас заканчивается решение организационных вопросов (по стандарту обследования, расходникам и т.п.) В ближайшее время, думаю, клиника сможет оказывать помощь по стенозам подвздошных вен на самом высоком мировом уровне. Напишите мне на почту evgeny@ilyukhin.info - я дам контакты сотрудника клиники, чтобы Вы общались напрямую.

Информации в Вашем вопросе для предметного ответа недостаточно. Поэтому придется обходиться общей информацией. Что важно:

1. Антикоагулянты (ксарелто и подобные) не рассасывают тромб. Они защищают Вас от образования новых, рыхлых тромботических наложений, которые могут дать тромбоэмболию, т.е. могут быть опасны для жизни. Когда рассосется тромб - никому не известно, можети вообще не рассосаться, может частично. Рассасывание тромба - не всегда благо. 

2. В зал? Если тромб хорошо фиксирован (обычно это после 1-2 недель после начала заболевани), то, наверное, можно и в зал. Просто надо понимать, что заболевание у Вас - опасное для жизни. Нужно быть уверенными в хорошей фиксации тромба и адекватности проводимой антикоагулянтной терапии. Эти вопросы решаются только очно, с врачом, который занет все детали и особенности Вашего случая.

Вне зависимости от степени реканализации, при адекватной компрессии обычно можно давать любые нгрузки. При полной реканализации, сохранении функции клапанного аппарата и отсутвтии отека можно подумать о снижении степени компрессии.

По телефону клиники или через форму обратной связи: http://ilyukhin.info/contact Только по предварительной записи.

Здравствуйте, Оксана!

Во первых, тромбоз глубоких вен совсем не обязательно завершается развитием посттромботического синдрома и трофическими расстройствами. Субстратом развития трофических расстройств является хронический отек, поэтому мы большое внимание уделяем окружности голени в самом узком месте – на лодыжке. Увеличение объема (окружности голени) выше, в верхней трети голени – не так важно, так как на таком уровне трофические расстройства не развиваются. +0,5 см. в принципе, неплохо, но нужен очный осмотр для определения того, а нельзя ли сделать еще лучше, чтобы отека не было совсем. Формально положен 3 класс компрессии, но есть ли смысл переходить на него, нужна ли активная компрессионная терапия  - скажет специалист очно, ниже дам координаты.

Во-вторых. Нет смысла так часто делать УЗИ. Как ни странно это может прозвучать, реканализация тромба не всегда благо, но самое главное – от степени этой реканализации мало что зависит в тактике лечения. То есть делать УЗИ нужно по назначению врача, который понимает что он хочет увидеть и зачем он это делает, т.е. понимает какой результат исследования может повлиять на лечение. Если исследование не влияет на наши действия по лечению – его бессмысленно проводить. По большому счету степень реканализации нам нужна в 2 случаях: если развился вторичный варикоз поверхностных вен (чего у Вас нет) и мы планируем что-то с ними делать, или при оценке целесообразности продолжения антикоагуляции как очень малозначимый дополнительный фактор.

В третьих. По современным рекомендациям после первого эпизода ТЭЛА или «высокого» (выше колена) ТГВ антикоагуляция должна проводиться 3 – 6 мес, возможно - год. Риски от более длительной антикоагуляции после этого срока становятся выше ее пользы. В оценке целесообразности продления антикоагуляции учитываются многие факторы, проводится такая оценка только очно. В Вашем случае уже пора принимать решение – продолжать ли прием Ксарелто или прекратить.

В четвертых. «Раз в полгода прохожу профилактику в сосудистом центе: магнит, лазер, капельницы с актовегином» - все это не является профилактикой чего бы то ни было, такое «лечение» не входит в ни в Российские, ни в зарубежные стандарты лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Я бы воздержался от таких мероприятий. Пользы – ноль, осложнения возможны от любых инвазивных процедур (лазер, капельницы).

В Москве по Вашей проблеме рекомендую обратиться к профессору Игорю Анатольевичу Золотухину, контактная информация и форма связи – на его сайте: http://www.igor-zolotukhin.ru/ При необходимости УЗИ он проводит сам, но главное – он занимается данными проблемами комплексно и является одним из ведущих в стране специалистов по заболеваниям вен.

Дополнение к информации, которое Вы прислали в письме, имеет значение в одном смысле: применение гормональных контрацептивов для Вас, по всей видимости, противопоказано. Можно использовать системы типа Мирена, которые не повышают риск венозных тромбозов.

Теоретически стентирование в Вашем случае может быть целесообразно. Практически - в России оно пока недоступно (единичные случаи). В Петербурге начато освоение стентирования при участии ведущего мирового специалиста в этом вопросе - Питера Неглена, но пока не решен ряд организационных вопросов. Вариантов два - обращаться заграницу или некоторое время подождать. Мне не кажется, что в Вашем случае есть большая спешка, свяжитесь со мной ближе к новому году.

"Могло ли повлиять на кровообращение и рост бывшей гематомы во мне то, что чулки я сняла рано?"

Ответ - однозначно нет, не могло. Другие предположения комментировать нет смысла, заочно причины таких осложнений не определяются. Наиболее объективную информацию Вы можете получить очно у лечащего врача, не стоит искать ответы на такие вопросы в интернете.

Тема действительно объемная, не подходит для формата "вопрос-ответ". Отвечу на сайте РМС - по Вашей ссылке.

Ваша тема нафоруме РМС, если я не ошибаюсь, здесь: Тромбоз после родов 

Кстати, там Вы не описали обстоятельства тромбоза. С учетом дополнений я бы трактовал тромбоз как спроворцированный. В такой ситуации обычно анткиоагуляции достаточно на протяжении 3 месяцев. Однако заочно невозможно оценить все детали и факторы риска, поэтому я не могу сказать, отменять Вам антикогаулянты, или нет. Скорее да, чем нет, но решать это должен специалист очно. 

Если будет принято решение о продолжении антикоагуляции - нужно или подбирать нормально дозу варфарина, или переходить на низкомолекулярные гепарины, или на "новые оральные антикоагулянты" (Эликвис, Ксарелто, Прадакса). Они не требуют подбора дозировки и лабораторного контроля.

Если будет принято решение отменить антикоагуляцию, то разумно через месяц или на протяжении какого-то периода времени ежемесячно определять уровень Д-димера - это позволяет выявить ситуацию повышенного риска рецидива. МНО нужно только для контроля терапии варфарином. Не принимаете варфарин - не нужно МНО.

Любые "неприятные" ощущения в ноге могут рассматриваться как признак венозной недостаточности и влияют на выбор степени компрессии и продолжительности ее применения. Есть симптомы и отек - лучше с трикотажем 2 или 3 степени, нет - можно думать о снижении степени компрессии и отказе от компрессии. Но только на ощущения ориентироваться нельзя, нужен осмотр.

Для оценки ситуации УЗИ не очень то и нужно, хотя может быть полезным. Анализы не нужны. Главное - осмотр квалифицированным специалистом. Удачи.

Здравствуйте, Екатерина!

Ваша ситуация не проста и не может трактоваться однозначно – это, пожалуй, самое важное, что я бы хотел сказать. То есть, в той или иной степени Вы будете сталкиваться с разной оценкой Вашей ситуации и с разными рекомендациями. Вам придется на основании полученной от врачей информации делать иногда нелегкий выбор. Поэтому я приветствую Ваше стремление как можно тщательнее разобраться в проблеме. Решение, в итоге, принимать все равно Вам. Отвечать буду в удобной для меня последовательности.

1. О тромболизисе можно забыть – он работает на свежих, до 1-2 недель, тромбах.

2. При назначении антикоагулянтов  (варфарин, гепарины, НОАК) или дезагрегантов (аспирин, зилт) мы должны оценить баланс рисков: риск кровотечений от лечения и риск ретробоза и эмболии при отмене лечения. К сожалению, эти риски оцениваются очень приблизительно и «вес» различных рисков очень рознится. Например, ретромбоз в мелких венах голени может быть совсем не важен для жизни и здоровья и даже для состояния ноги, а повторный тромбоз в крупной вене может привести к смертельной эмболии. Если исходить из рисков опасных для жизни осложнений, бессрочная антикоагуляция показана только при случившемся рецидиве венозных тромбоэмболических осложнений.

 Редко когда нужна антикоагуляция больше года. Наличие полиморфизма гена протромбина (даже если он гомозиготный) – не основание для бессрочной антикоагуляции. Тем более что, судя по Вашим словам, тромбоз был гормонозависимым (случился на фоне приема КОК). Так что с отменой препаратов я согласен.

3. «Оперативные лечения показаны только при прогрессировании хронической венозной недостаточности». Боюсь, что тогда уже никакие оперативные вмешательства не помогут. Идея стентирования – восстановления просвета подвздошных вен – предотвратить тяжелые трофические расстройства. Это малоинвазивная внутрисосудистая операция, которая проводится под местной анестезией и под прикрытием антикоагулянтов. Более того, антикоагулянты при наличии стента обычно назначаются или бессрочно, или надолго – для защиты его от тромбоза. И, наверное, скажу очевидное: большинство венозных стентирований делают после венозных тромбозов, и у значительной части пациентов есть то, что можно назвать тромбофилией. Проблема не в том, что нельзя делать стентирование, проблема в том, что его у нас нигде не делают. Единичные случаи. Я целиком доверяю Константину Витальевичу – это один из лучших специалистов в стране. Поэтому, как минимум, открыто, в деталях обсудил бы возможность и перспективу стентирования со специалистом, которого он посоветовал. Если не сложится там – могу попробовать свести Вас с Питером Негленом. У него самый большой опыт стентирования вен в мире. Но это Европа и соответствующие цены.

 4. По Вашим вопросам:

- С таблетками - может всю жизнь, может нет. А что, невыносимо тяжело пить 1 таблетку в день? А как люди живут с инсулинозависимым диабетом? А как с колостомами (выведенной наружу кишкой)? А без рук, без ног, без зрения? Я даже встречал людей, которые живут без мозга – и это не сразу заметно :)

- Трикотаж - может всю жизнь, может нет. Надейтесь на лучшее, но рассчитывайте на худшее. Трикотаж очень важен, пока это основное средство, защищающее Вас от развития тяжелой венозной недостаточности.

- Как будет выглядеть Ваша жизнь зависит не от перенесенного тромбоза, чулок, таблеток и прочего. Зависит от Вас. Захотите – превратите ее в череду бесконечных страданий и стенаний. Захотите – проживете красивую полноценную жизнь. При чем тут тромбоз?

- Беременность является существенным фактором риска повтора венозных тромбоэмболических осложнений. Соответственно и нужно действовать: на весь период беременности и даже некоторое время после получать защиту от тромбозов. Подробнее о профилактике тромбозов при беременности здесь: http://ilyukhin.info/articles/profilaktika_trombozov_u_beremennykh Да, риск есть. Но тысячи и тысячи женщин с подобной историей успешно рожают. Ваше дело – принять решение. Дело врачей – обеспечить защиту настолько сильную, насколько ее может обеспечить современная медицина.

Зравствуйте, Сергей Валерьевич!

Существенного значения, будете Вы носить трикотаж 1 или 2 степени - не имеет. Названия "лечебная" и "профилактическая" - условны, компрессионный трикотаж ничего не лечит и не профилактирует. 2 степень оказывает большее давление на ногу и не всегда комфортна. Но раз Вы к ней привыкли - на здоровье, носите 2 степень. 

Здравствуйте, Лидия!

Комментарий у меня получился довольно объемный, поэтому я его разместил в блоге: РЧО ИЛИ ЭВЛО. ЧАСТЬ 2.

Часть 2 - потому что некоторое время назад я уже писал на эту тему, хотя немного в другом ключе. Будет интересно - посмотрите здесь: РЧО ИЛИ ЭВЛО. ЧАСТЬ 1.

Thanks for the high appreciation!

Здравствуйте, Леонид!

 У Вас случился тромбоз глубоких вен. Довольно часто он происходит без определенной причины у здоровых людей. Однако, если для возникновения тромбоза не было явного повода (травма, длительное малоподвижное положение – например, дальний перелет и т.п.), лицам старше 40 – 50 лет рекомендуется общая проверка на наличие онкологических заболеваний. Обычно в такое обследование включается: клинический анализ крови, рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза, анализ крови ПСА (простат-специфический антиген), ФГДС (осмотр желудка через гибкий зонд) и ФКС (осмотр толстой кишки через гибкий зонд).

 Теперь собственно по тромбозу. ТГВ чреват двумя проблемами: 1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА); 2. Развитие трофических расстройств на конечности из-за хронического нарушения венозного оттока.

1. Для защиты от ТЭЛА назначаются антикоагулянты. У Вас это Ксарелто. Минимальный срок – 3 мес. В зависимости от обстоятельств и второстепенных факторов при «обычном» тромбозе антикоагуляция может быть продлена до полугода – года. В Вашем случае Вы не предоставили данных, на основании которых зашла речь о продлении (возобновлении) антикоагуляции. Если считать, что нет дополнительных факторов риска рецидива тромбоза (ожирение, некоторые сопутствующие заболевания и т.п.), то антикоагуляция больше не нужна. Решить этот вопрос окончательно можно только очно.
2. Для профилактики трофических расстройств нужна адекватная компрессионная терапия. Адекватность можно оценить по наличию отека. Если при измерении окружности голеней на щиколотке (в самом узком месте) пострадавшая конечность больше чем на 0,5 см – я бы сказал, что компрессия неадекватная. Как ее проводить – зависит от выраженности отека. При значительном лучше начинать с бинтования эластичными бинтами. При небольшом – можно сразу использовать компрессионные гольфы. Нужен трикотаж хорошего качества (стандарт RAL 387). Степень компрессии определяет врач очно – обычно 3, иногда можно ограничиться 2 степенью. Часто достаточно гольфов, что тоже трудно определить заочно. Подробнее о трикотаже и конкретных марках – здесь: компрессионный трикотаж

Про триплексное и дуплексное сканирование не думайте - это не имеет существенного значения. Обращайтесь к сосудистому хирургу по месту жительства, это в его компетенции, не обязательно искать флеболога.

Леонид, формат вопрос-ответ для Вашего случая не очень хорошо подходит. Если Вам нужно что-то дополнить и уточнить - можно продолжить беседу на площадке форума "Medspecial"

Здравствуйте! Информации маловато, но если нет дополнительных факторов риска (можно посмотреть в табличке здесь), то тромбопрофилактика гепаринами не нужна. А трикотаж нужен по нескольким причинам: попытаться замедлить, уменьшить прогрессирование варикоза и телангиэктазов ("сеточек") и снизить риск тромбозов. Хотя по второму пункту эффективность трикотажа не установлена и вызывает некоторые сомнения. Итак, при варикозе на время беременности целесообразно ношение трикотажа в ортостазе (утром долеи - вечером сняли), оптимально - чулки, 2 степень компрессии. На роды тоже лучше в чулках. В послеродовом периоде продолжить носить по крайней мере до осмотра у специалиста. Трикотаж, желательно, соответствющий стнадарту RAL 387.

Здравствуйте, Алексей!

1. По первому вопросу. Логика здесь достаточно простая. Тромбоз глубоких вен по большому счету может привести к двум проблемам - тромбоэмболия легочной артерии (для защиты от нее какое-то время нужна антикоагуляция) и посттромботический синдром (или посттромботическая болезнь) с формированием тяжелых трофических расстройств. В меньшей степени нас волнует проблема вторичного варикоза - иногда при закрытых глубоких венах вследствие повышенной нагрузки на поверхностные вены они не выдерживают и подвергаются варикозной трансформации.

Субстратом развития посттромботического синдрома является хронический отек. ТГВ практически всегда сопровождается отеком конечности той или иной степени выраженности. Мы должны стремится не дать этому острому отеку перейти в хронический. Именно поэтому с первых дней и должна проводиться адекватная компрессионная терапия. 

Представим два сценария развития событий. Первый. Вот случился тромбоз, глубокие вены перекрыты, развился отек, но благодаря адекватной компрессионной терапии отек полностью регрессировал, ушли признаки венозной недостаточности. Нога выглядит и действует как здоровая. Мы добились своей цели несмотря на полную окклюзию основных глубоких вен. Продолжая компрессионную терапию, мы можем сохранить нормальное состояние ноги вне зависимости от наступления реканализации. Второй. Мы не проводим компрессионную терапию, на конечности постоянный отек +2 - 3 см окружности. Проходит год, наступила практически полная реканализация, но клапанный аппарат не сохранился. Т.е. проходимость сосуда восстановилась, но он функционирует не нормально - наблюдается рефлюкс по глубоким венам, который приводит к значительно более тяжелой нагрузке на ткани, чем просто затруднение оттока. Отек усиливается, хронизируется, развиваются трофические расстройства.

Каков итог? Что было важнее - реканализация или правильная терапия? Нужна ли реканализация? Окклюзия вен ухудшила венозный отток. Не ухудшится ли гемодинамика в сравнении с этой ситуацией, если пострадает клапанный аппарат? В общем и целом, реканализация - это благо, но не она определяет исход заболевания.

2. На сегодняшний день у нас нет доказанных способов повлиять на реканализацию (на ее скорость и степень). Чтобы там ни было написано в диссертации. Если хотите - скачайте, но анализ материалов должен быть критичным, с позиций доказательной медицины.

Раз у нас нет инструментов повлиять на реканализацию, она не определяет исход болезни и от нее, по большому счету, не зависит тактика лечения - то не очень-то нам нужно за ней следить. Вернее, я бы оценивал степень реканализации в двух случаях: при определении целесообразности продления антикоагулянтной терапии (может приниматься во внимание как второстепенный признак) и при принятии решения о возможности удаления вторично варикозно измененных поверхностных вен (это можно делать только в случае отличной реканализации).

Так что я бы Вам посоветовал не ждать реканализации и вообще о ней не думать, а четко сформулировать задачи лечения и предпринять меры к их решению. Как я уже говорил, это два направления: антикоагуляция и компрессионная терапия. Главное - чтобы они правильно проводились.

Здравствуйте, Лидия! Вы потому не можете найти место для исследования вен таза на предмет тромбоза, что такое исследование (именно для выявления тромбов) лишено смысла. Дело в том, что основной ультразвуковой признак отсутствия тромбов в венах - это возможность сдавить вену датчиком. ее, как говорится, компрессивность. На ногах этот тест выполняется легко и достаточно информативен (и то не всегда). Вены органов малого таза нормально компрессии не подвергнешь, информативность будет крайне низкая, поэтому такое исследование с такой целью ни в России, ни за рубежом не проводят. 

Если имеются очент серьезные клинические признаки подозревать тромбоз вен таза (а это бывает очень, очень редко). то выполняется флебография или компьютерная томография (или МРТ) с контрастированием вен. Опять же. для вен таза и эти исследования имеют ограниченные возможности, нужны ли они, как трактовать результаты, повлияют ли результаты на тактику лечения - решает клиницист в каждом конкретном случае в зависимости от деталей истории.

Самое главное - исследование нужно тогда. когда его результаты действительно могут изменить кподходы к ведению данного пациента с его болезнью. К Вашему случаю это не относится, по моему впечатлению в предложенном исследовании нет необходимости.

При планировании беременности после тромбоза глубоких вен нужно оценить обстоятельства и характер тромбоза и принять решение - нужна ли антикоагулянтная терапия для защиты от повтора тромбоза всю беременность и в послеродовом периоде или достаточно только антикоагуляции после родов. заочно провести такую оценку невозможно. Советую прийти к флебологу на консультацию очно со всеми документами, касающимися перенесенного тромбоза. Если это затруднительно - можем попробовать разобраться заочно. но в форме "вопрос-ответ" это не очень удобно. Нужен формат форума, как вариант - раздел "На приеме у флеболога" форума Ассоциации флебологов России: http://www.phlebo-union.ru/forum/index.php Я являюсь одним из его модераторов, отвечу быстро, плюс Вы сможете получить комментарии других специалистов по спорным вопросам. Но лучше все-таки очно :)

Здравствуйте, Наталья!

Существенным является то, какой был инсульт (ишемический или геморрагический) и есть ли еще какие-либо факторы риска тромбоза и факторы риска кровотечений. Судя по коссвенным признакам - ишемический. В общем и целом для пожилого человека в такой ситуации я бы предпочел не вести бесконечно долго антикоагуляцию (ксарелто), а перешел в какой-то момент на дезагреганты (аспирин). Этот переход не определяется по анализам и по УЗИ, он определяется по расчетным показателям риска рецидива тромбоза и возникновения кровотечений от антикоагулянтов. Вессел Дуэ Ф я в качестве тромбопрофилактики всерьез не рассматриваю. УЗИ повторять регулярно нет никакого смысла - оно не даст информации, которая повляла бы на тактику лечения. УЗИ нужно только при серьезном подозрении на рецидив тромбоза глубоких вен.

По имеющимся на сегодняшний день данным антикоагуляция даже при высоком тромбозе редко когда нужны более 3 месяцев, так что имеет смысл с врачом очно обсудить переход на дезагреганты уже сейчас.

Это пример вопроса, адресованного флебологу, с сайта нашей клиники. К сожалению, как это часто бывает, для содержательного ответа информации о пациентке недостаточно. Можно выделить один известный (ключевой, так сказать) момент: в предыдущую беременность был тромбофлебит. За этим словом может скрываться все что угодно – от варикотромбофлебита до тромбоза глубоких вен, но буду принимать написанное буквально.

Я бы сказал, что исходно можно рассматривать две стратегии защиты от венозных тромбозов и тромбоэмболии:

1) начинать и проводить до родов профилактику гепаринами, а после переходить на варфарин;

2) дородовую лекарственную защиту не проводить, но после родов как только будет возможность начинать антикоагуляцию (та же схема – гепарин + варфарин).

Эти подходы основываются на очень важных положениях:

- Именно перенесенный тромбоз надежнее всего говорит нам о том, что данная пациентка относится к группе повышенного риска венозных тромбозов, и детали тут уже не так важны. Важен сам факт такого события в прошлом!

- Первые недели после родов (считается, что это 6 недель) более опасны в отношении развития венозных тромбозов, чем сама беременность и роды! Поэтому в ряде случаев «умеренного» риска в западных рекомендациях предлагают во время беременности «посмотреть», а уж после родов - будьте любезны на антикоагуляцию.

Но на выбор способа родов (естественные, кесарево) ни варикозные вены, ни тромбозы в большинстве случаев не влияют.