Ваш вопрос отправлен.
Доктор ознакомится и обязательно ответит.
Евгений Илюхин
Врач-флеболог о проблемах современной флебологии
Найди себе работу по душе, и тебе не придется работать ни одного дня в своей жизни
Врач-флеболог о проблемах современной флебологии
Доктор ознакомится и обязательно ответит.
Евгений Аркадьевич, добрый день, меня зовут Анна,
у меня вопрос по тромбозу (Вы мне уже коротко ответили на др сайте, но я хотела бы уточнить некоторые моменты, т.к. потеряла свое обращение на том сайте и не могу там его найти снова).Коротко повторю: После родов (первые роды, 35 лет, двойня, кесарево, потеря крови, гемоглобин 54, переливание крови) через месяц госпитализировали с тромбозом нижних конечностей. Выписали и назначили варфарин 6 мес, + компрессия 2 класс. На протяжении 5 мес МНО не растет, все в интервале 0.97-1.03. Мне сейчас прекратить принимать варфарин и например, через какое-то время сходить на узи или сейчас сходить на узи и уже после прекратить принимать варфарин? На что обратить внимание при обследовании? Нужно ли сдать кровь на Д-диаметр? Нужно ли придерживаться диеты после прекращения приема варфарина? Нужно ли измерять мно после прекращения приема варфарина? При наличии каких симптомов стоит пойти к врачу, например, если ноет нога, то насколько это является каким-либо показателем опасности или же обращать внимание только на наличие опухлости? Как долго носить компрессию? Что будет являться основанием для отмены компрессии? Нужно ли сделать еще какие-то обследования дополнительно? Заранее Вам большое спасибо за ответ!
Ваша тема нафоруме РМС, если я не ошибаюсь, здесь: Тромбоз после родов
Кстати, там Вы не описали обстоятельства тромбоза. С учетом дополнений я бы трактовал тромбоз как спроворцированный. В такой ситуации обычно анткиоагуляции достаточно на протяжении 3 месяцев. Однако заочно невозможно оценить все детали и факторы риска, поэтому я не могу сказать, отменять Вам антикогаулянты, или нет. Скорее да, чем нет, но решать это должен специалист очно.
Если будет принято решение о продолжении антикоагуляции — нужно или подбирать нормально дозу варфарина, или переходить на низкомолекулярные гепарины, или на «новые оральные антикоагулянты» (Эликвис, Ксарелто, Прадакса). Они не требуют подбора дозировки и лабораторного контроля.
Если будет принято решение отменить антикоагуляцию, то разумно через месяц или на протяжении какого-то периода времени ежемесячно определять уровень Д-димера — это позволяет выявить ситуацию повышенного риска рецидива. МНО нужно только для контроля терапии варфарином. Не принимаете варфарин — не нужно МНО.
Любые «неприятные» ощущения в ноге могут рассматриваться как признак венозной недостаточности и влияют на выбор степени компрессии и продолжительности ее применения. Есть симптомы и отек — лучше с трикотажем 2 или 3 степени, нет — можно думать о снижении степени компрессии и отказе от компрессии. Но только на ощущения ориентироваться нельзя, нужен осмотр.
Для оценки ситуации УЗИ не очень то и нужно, хотя может быть полезным. Анализы не нужны. Главное — осмотр квалифицированным специалистом. Удачи.
Добрый день, Евгений. Хотела бы получить Вашу заочную консультацию. Вкратце. 29 лет, женщина, беременностей не было. В феврале 2014г. пережила илеофеморальный флеботромбоз левой н\к. После чего по генетическим анализам была выявлена мутация гена протромбина. До тромбоза принимала гормональные таблетки Джес+. Было консервативное лечение. После выписки я принимала варфарин в дозах соответствующих моим показателям МНО, носила трикотаж 3го класса компрессии. После меня перевели на Ксарелто сначала 20мг, после 15мг. После этого около полугода назад меня перевели на Зилт. Несколько месяцев назад также перевели на 2-й класс компрессии. Месяц назад прием Зилт отменили. В данный момент никаких лекарств не принимаю.
В июне 2015г. я попадаю в больницу с диагнозом – тромбоз вен голени. Сразу скажу, что не уверена, что это был тромбоз, т.к. после этого я обратилась в другую клинику (флебологический центр при институте им.Пирогова), где мне сделали УЗИ и не увидели тромбоза в венах голени.
Наблюдаюсь в этом же центре у д.м.н. Мазайшвили Константина Витальевича. Было назначено МРТ, заключение следующее:Выполнено исследование НПВ и магистральных вен малого таза в последовательностях BH FIESTA в коронарной, сагиттальной и аксиальной плоскостях, а также 3D Inhance PC без контрастного усиления с последующей 3D- реконструкцией.
На полученных изображениях НПВ, правая ОПВ, НПВ и ВПВ не изменены. МР-сигнал от кровотока по ним однородный, без признаков внешнего или внутреннего воздействия.
МР-сигнал от кровотока по левой ОПВ и НПВ отсутствует. Внутренняя подвздошная вена прослеживается фрагментарно, сужена до 4 мм. Отмечаются коллатеральные перетоки по передней брюшной стенки.. После просмотра снимков МРТ Константином Витальевичем было рекомендовано сделать стентирование. После чего я обратилась к другому доктору (к которому меня направил Константин Витальевич), в ГКБ 70 Мск. Там мне провели флебографию. Есть только снимки, заключения нет. Врачи увидели маленький, но просвет в повздошной вене и сказали что можно провести стентирование. Также я заочно консультировалась с клиникой им.Мешалкина в Новосибирске. Они мне выдали противоположное заключение — По предоставленным данным, имеет место гематогенная тромбофилия, нужна консультация гематолога-гемостазиолога и подбор адекватной антикоагулянтной терапии для исключения повторного тромбоза вен , постоянное наблюдение данного специалиста. Гормональные препараты по возможности необходимо исключить, так как они могут провоцировать повторные тромбообразования. По данным флебографии — окклюзия подвздошных вен слева. При наличии гематогенной тромбофилии дополнительные оперативные вмешательства проводить в настоящее время нецелесообразно. Высокий риск повторных венозных тромбозов. Рекомендовано ношение эластического трикотажа компрессия 2 класс постоянно.
Оперативные лечения показаны только при прогрессировании хронической венозной недостаточности — появление трофических изменений на коже. Что же нет никакого выхода? всю жизнь на таблетках и в чулке? А беременность как? Евгений, на ваш взгляд, как будет выглядеть моя дальнейшая жизнь? и что вы думаете на счет стентирования? прочитала что есть еще тромболизис. в моей ситуации это уже не поможет? за ранее спасибо вам за ответ.
Здравствуйте, Екатерина!
Ваша ситуация не проста и не может трактоваться однозначно – это, пожалуй, самое важное, что я бы хотел сказать. То есть, в той или иной степени Вы будете сталкиваться с разной оценкой Вашей ситуации и с разными рекомендациями. Вам придется на основании полученной от врачей информации делать иногда нелегкий выбор. Поэтому я приветствую Ваше стремление как можно тщательнее разобраться в проблеме. Решение, в итоге, принимать все равно Вам. Отвечать буду в удобной для меня последовательности.
1. О тромболизисе можно забыть – он работает на свежих, до 1-2 недель, тромбах.
2. При назначении антикоагулянтов (варфарин, гепарины, НОАК) или дезагрегантов (аспирин, зилт) мы должны оценить баланс рисков: риск кровотечений от лечения и риск ретробоза и эмболии при отмене лечения. К сожалению, эти риски оцениваются очень приблизительно и «вес» различных рисков очень рознится. Например, ретромбоз в мелких венах голени может быть совсем не важен для жизни и здоровья и даже для состояния ноги, а повторный тромбоз в крупной вене может привести к смертельной эмболии. Если исходить из рисков опасных для жизни осложнений, бессрочная антикоагуляция показана только при случившемся рецидиве венозных тромбоэмболических осложнений.
Редко когда нужна антикоагуляция больше года. Наличие полиморфизма гена протромбина (даже если он гомозиготный) – не основание для бессрочной антикоагуляции. Тем более что, судя по Вашим словам, тромбоз был гормонозависимым (случился на фоне приема КОК). Так что с отменой препаратов я согласен.
3. «Оперативные лечения показаны только при прогрессировании хронической венозной недостаточности». Боюсь, что тогда уже никакие оперативные вмешательства не помогут. Идея стентирования – восстановления просвета подвздошных вен – предотвратить тяжелые трофические расстройства. Это малоинвазивная внутрисосудистая операция, которая проводится под местной анестезией и под прикрытием антикоагулянтов. Более того, антикоагулянты при наличии стента обычно назначаются или бессрочно, или надолго – для защиты его от тромбоза. И, наверное, скажу очевидное: большинство венозных стентирований делают после венозных тромбозов, и у значительной части пациентов есть то, что можно назвать тромбофилией. Проблема не в том, что нельзя делать стентирование, проблема в том, что его у нас нигде не делают. Единичные случаи. Я целиком доверяю Константину Витальевичу – это один из лучших специалистов в стране. Поэтому, как минимум, открыто, в деталях обсудил бы возможность и перспективу стентирования со специалистом, которого он посоветовал. Если не сложится там – могу попробовать свести Вас с Питером Негленом. У него самый большой опыт стентирования вен в мире. Но это Европа и соответствующие цены.
4. По Вашим вопросам:
— С таблетками — может всю жизнь, может нет. А что, невыносимо тяжело пить 1 таблетку в день? А как люди живут с инсулинозависимым диабетом? А как с колостомами (выведенной наружу кишкой)? А без рук, без ног, без зрения? Я даже встречал людей, которые живут без мозга – и это не сразу заметно 🙂
— Трикотаж — может всю жизнь, может нет. Надейтесь на лучшее, но рассчитывайте на худшее. Трикотаж очень важен, пока это основное средство, защищающее Вас от развития тяжелой венозной недостаточности.
— Как будет выглядеть Ваша жизнь зависит не от перенесенного тромбоза, чулок, таблеток и прочего. Зависит от Вас. Захотите – превратите ее в череду бесконечных страданий и стенаний. Захотите – проживете красивую полноценную жизнь. При чем тут тромбоз?
— Беременность является существенным фактором риска повтора венозных тромбоэмболических осложнений. Соответственно и нужно действовать: на весь период беременности и даже некоторое время после получать защиту от тромбозов. Подробнее о профилактике тромбозов при беременности здесь: http://ilyukhin.info/articles/profilaktika_trombozov_u_beremennykh Да, риск есть. Но тысячи и тысячи женщин с подобной историей успешно рожают. Ваше дело – принять решение. Дело врачей – обеспечить защиту настолько сильную, насколько ее может обеспечить современная медицина.
Здравствуйте, был у Вас на приеме 24.07.2015 из г. Сургута
у меня на правой ноге проведена флебэктомия, по результатам Вашей консультации
на левой ноге рекомендована минифлебэктомия или пока просто наблюдение
Большое спасибо за консультацию и один уточняющий вопрос:
в выданном письменном заключении рекомендованно ношение компрессионного трикотажа
1 степени компрессии стандарта RAL 387
однако я пользуюсь в настоящее время гольфами СИГВАРИС 2 степени компрессии
— и не знаю переходить ли на 1 степень или можно продолжать пользоваться 2
(ее рекомендуют как лечебную, а 1 как чисто профилактическую), учитывая что у меня была операция на одной ноге
и есть небольшие проблемы со второй.
Боюсь что 2 степень компрессии может быть не столь эффективна, с другой стороны 1 степень комфортнее для носки
Заранее благодарен за ответ!
Зравствуйте, Сергей Валерьевич!
Существенного значения, будете Вы носить трикотаж 1 или 2 степени — не имеет. Названия «лечебная» и «профилактическая» — условны, компрессионный трикотаж ничего не лечит и не профилактирует. 2 степень оказывает большее давление на ногу и не всегда комфортна. Но раз Вы к ней привыкли — на здоровье, носите 2 степень.
Добрый день, Евгений Аркадьевич,
Спасибо за исчерпывающий ответ, надеюсь он будет интересен многим пациентам, столкнувшимся с подобными вопросами.
Добрый день, меня зовут Лидия , у меня вопрос:
скажите, пожалуйста в побочных явлениях после применения метода радиочастот ной облитерации ( РЧО) иногда пишут о том что возможно из негативных последствий| —
чуть более худшие отдаленные результаты по сравнению с ЭВЛК
, а также невозможность обрабатывать перфорантные вены ( что иногда требуется)
Прокоментируйте, пожалуйста.
Здравствуйте, Лидия!
Комментарий у меня получился довольно объемный, поэтому я его разместил в блоге: РЧО ИЛИ ЭВЛО. ЧАСТЬ 2.
Часть 2 — потому что некоторое время назад я уже писал на эту тему, хотя немного в другом ключе. Будет интересно — посмотрите здесь: РЧО ИЛИ ЭВЛО. ЧАСТЬ 1.
Уважаемый Евгений! Если сможете — ответьте, если нет — не обижусь. Меня зовут Леонид,52 года,30 лет подземного стажа(шахтёр),на пенсии,Донецкая обл. В апреле 2014 г. у меня была травма-разорвался сосуд на левой ноге в икроножной мышце(тогда я ещё работал). Диагноз-острый тромбоз глубоких вен левой ноги (Донецкий сосудистый центр). Назначено лечение- постельный режим, эластическое бинтование, ксарелто 5 мг-28 дней,затем 20 мг-6 месяцев. Прошёл я этот курс (закончил в декабре 2014 г.) В связи с войной у нас на юго-востоке, обследоваться в Донецке нет возможности. Прошёл обследование в мед.центре в другом городе. Протокол дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей (триплексного ультразвукового у них нет):
Наружные повздошные, бедренные,подколенные, тибиальные артерии визуализированы на всём доступном исследованию протяжении, проходимы.Толщина комплекса интима — медиа: 1,2 мм,с сохранной дифференцировкой на слои. Гемодинамически значимых стенозов не выявлено.
Наружные повздошные,бедренные,подколенные,тибиальные вены визуализированы на всём доступном исследованию протяжении,проходимы справа,частично проходимы слева. Клапанный аппарат: не состоятелен слева в области бедренной вены. Проба на дистальную компрессию: ослаблена. Внутрипросветные образования: в илеофеморальной области слева визуализируются тромботические отложения до 0,25см в диаметре,без признаков тромбоза. Окрашивание картограмм-однородное. Отток крови незначительно затруднён слева. Выводы: ЭХО признаки тромбоза суральных вен слева в ст. реканализации.
Посоветуйте пожалуйста нужно ли опять принимать ксарелто(если да — можно ли сразу 20мг) полгода или нет. Проконсультироваться у хирурга сдесь- нет возможности(не
Здравствуйте, Леонид!
У Вас случился тромбоз глубоких вен. Довольно часто он происходит без определенной причины у здоровых людей. Однако, если для возникновения тромбоза не было явного повода (травма, длительное малоподвижное положение – например, дальний перелет и т.п.), лицам старше 40 – 50 лет рекомендуется общая проверка на наличие онкологических заболеваний. Обычно в такое обследование включается: клинический анализ крови, рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза, анализ крови ПСА (простат-специфический антиген), ФГДС (осмотр желудка через гибкий зонд) и ФКС (осмотр толстой кишки через гибкий зонд).
Теперь собственно по тромбозу. ТГВ чреват двумя проблемами: 1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА); 2. Развитие трофических расстройств на конечности из-за хронического нарушения венозного оттока.
Про триплексное и дуплексное сканирование не думайте — это не имеет существенного значения. Обращайтесь к сосудистому хирургу по месту жительства, это в его компетенции, не обязательно искать флеболога.
Леонид, формат вопрос-ответ для Вашего случая не очень хорошо подходит. Если Вам нужно что-то дополнить и уточнить — можно продолжить беседу на площадке форума «Medspecial»
A simple and ineelligtnt point, well made. Thanks!
Thanks for the high appreciation!
Добрый день, Евгений Аркадьевич!
Беременность вторая, 35 недель. Расширенные вены голени — много лет. В первую беременность периодически носила компрессионный трикотаж. Роды — кесарево сечение, без особенностей. В эту беременность ухудшилось состояние вен — прощупываются расширенные вены бедра, появилась яркая фиолетовая сетка около 7-8 см в диаметре на бедре. Отеков нет. У мамы в анамнезе после родов — тромбоз глубокой вены ноги. Сейчас проживаю на севере, флеболога в городе нет. Скажите, пожалуйста, какую профилактику тромбоза и тромбофлебита мне следует проводить (компрессионный трикотаж, степень компрессии, надо ли чулки в роды, что делать в послеродовом периоде)? Большое Вам спасибо!
Здравствуйте! Информации маловато, но если нет дополнительных факторов риска (можно посмотреть в табличке здесь), то тромбопрофилактика гепаринами не нужна. А трикотаж нужен по нескольким причинам: попытаться замедлить, уменьшить прогрессирование варикоза и телангиэктазов («сеточек») и снизить риск тромбозов. Хотя по второму пункту эффективность трикотажа не установлена и вызывает некоторые сомнения. Итак, при варикозе на время беременности целесообразно ношение трикотажа в ортостазе (утром долеи — вечером сняли), оптимально — чулки, 2 степень компрессии. На роды тоже лучше в чулках. В послеродовом периоде продолжить носить по крайней мере до осмотра у специалиста. Трикотаж, желательно, соответствющий стнадарту RAL 387.
Здравствуйте, Евгений Аркадьевич.
Не могли бы вы пояснить вашу фразу, в одной из тем на форуме Русского Медицинского Сервера
Вы написали там девушке, что: «Реканализация — не всегда благо.»
А почему?
У меня тромбоз и я так жду, что это все рассосется наконец…
И еще вопрос: нашел в интернете, что есть такая диссертация: «Механизмы реканализации, пути её активации и коррекции при лечении флеботромбоза нижних конечностей», попробую ее скачать в ближайшее время…
Название очень интересное, как вы считаете — можно управлять реканализацией и влиять на нее?
С уважением, Алексей.
Здравствуйте, Алексей!
1. По первому вопросу. Логика здесь достаточно простая. Тромбоз глубоких вен по большому счету может привести к двум проблемам — тромбоэмболия легочной артерии (для защиты от нее какое-то время нужна антикоагуляция) и посттромботический синдром (или посттромботическая болезнь) с формированием тяжелых трофических расстройств. В меньшей степени нас волнует проблема вторичного варикоза — иногда при закрытых глубоких венах вследствие повышенной нагрузки на поверхностные вены они не выдерживают и подвергаются варикозной трансформации.
Субстратом развития посттромботического синдрома является хронический отек. ТГВ практически всегда сопровождается отеком конечности той или иной степени выраженности. Мы должны стремится не дать этому острому отеку перейти в хронический. Именно поэтому с первых дней и должна проводиться адекватная компрессионная терапия.
Представим два сценария развития событий. Первый. Вот случился тромбоз, глубокие вены перекрыты, развился отек, но благодаря адекватной компрессионной терапии отек полностью регрессировал, ушли признаки венозной недостаточности. Нога выглядит и действует как здоровая. Мы добились своей цели несмотря на полную окклюзию основных глубоких вен. Продолжая компрессионную терапию, мы можем сохранить нормальное состояние ноги вне зависимости от наступления реканализации. Второй. Мы не проводим компрессионную терапию, на конечности постоянный отек +2 — 3 см окружности. Проходит год, наступила практически полная реканализация, но клапанный аппарат не сохранился. Т.е. проходимость сосуда восстановилась, но он функционирует не нормально — наблюдается рефлюкс по глубоким венам, который приводит к значительно более тяжелой нагрузке на ткани, чем просто затруднение оттока. Отек усиливается, хронизируется, развиваются трофические расстройства.
Каков итог? Что было важнее — реканализация или правильная терапия? Нужна ли реканализация? Окклюзия вен ухудшила венозный отток. Не ухудшится ли гемодинамика в сравнении с этой ситуацией, если пострадает клапанный аппарат? В общем и целом, реканализация — это благо, но не она определяет исход заболевания.
2. На сегодняшний день у нас нет доказанных способов повлиять на реканализацию (на ее скорость и степень). Чтобы там ни было написано в диссертации. Если хотите — скачайте, но анализ материалов должен быть критичным, с позиций доказательной медицины.
Раз у нас нет инструментов повлиять на реканализацию, она не определяет исход болезни и от нее, по большому счету, не зависит тактика лечения — то не очень-то нам нужно за ней следить. Вернее, я бы оценивал степень реканализации в двух случаях: при определении целесообразности продления антикоагулянтной терапии (может приниматься во внимание как второстепенный признак) и при принятии решения о возможности удаления вторично варикозно измененных поверхностных вен (это можно делать только в случае отличной реканализации).
Так что я бы Вам посоветовал не ждать реканализации и вообще о ней не думать, а четко сформулировать задачи лечения и предпринять меры к их решению. Как я уже говорил, это два направления: антикоагуляция и компрессионная терапия. Главное — чтобы они правильно проводились.
Добрый день! Мы с мужем планируем беременность. В 2011 году мне я была госпитализирована с диагнозом тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Лечили медикаментозно. Сейчас в заключениях УЗДГ пишут ПТФС. Гинеколог, прежде чем давать какие-либо рекомендации, посоветовал исследовать вены области таза на наличие тромбов. У меня, после обзвона ряда больниц, складывается ощущение, что такого исследования не существует))) Смотрят вены ног, брюшной области; делают УЗИ органов таза, а вены тазовой области как будто никого не интересуют. Подскажите, как правильно называется исследование вен таза? Делают ли такое исследование в Вашей клинике?
Здравствуйте, Лидия! Вы потому не можете найти место для исследования вен таза на предмет тромбоза, что такое исследование (именно для выявления тромбов) лишено смысла. Дело в том, что основной ультразвуковой признак отсутствия тромбов в венах — это возможность сдавить вену датчиком. ее, как говорится, компрессивность. На ногах этот тест выполняется легко и достаточно информативен (и то не всегда). Вены органов малого таза нормально компрессии не подвергнешь, информативность будет крайне низкая, поэтому такое исследование с такой целью ни в России, ни за рубежом не проводят.
Если имеются очент серьезные клинические признаки подозревать тромбоз вен таза (а это бывает очень, очень редко). то выполняется флебография или компьютерная томография (или МРТ) с контрастированием вен. Опять же. для вен таза и эти исследования имеют ограниченные возможности, нужны ли они, как трактовать результаты, повлияют ли результаты на тактику лечения — решает клиницист в каждом конкретном случае в зависимости от деталей истории.
Самое главное — исследование нужно тогда. когда его результаты действительно могут изменить кподходы к ведению данного пациента с его болезнью. К Вашему случаю это не относится, по моему впечатлению в предложенном исследовании нет необходимости.
При планировании беременности после тромбоза глубоких вен нужно оценить обстоятельства и характер тромбоза и принять решение — нужна ли антикоагулянтная терапия для защиты от повтора тромбоза всю беременность и в послеродовом периоде или достаточно только антикоагуляции после родов. заочно провести такую оценку невозможно. Советую прийти к флебологу на консультацию очно со всеми документами, касающимися перенесенного тромбоза. Если это затруднительно — можем попробовать разобраться заочно. но в форме «вопрос-ответ» это не очень удобно. Нужен формат форума, как вариант — раздел «На приеме у флеболога» форума Ассоциации флебологов России: http://www.phlebo-union.ru/forum/index.php Я являюсь одним из его модераторов, отвечу быстро, плюс Вы сможете получить комментарии других специалистов по спорным вопросам. Но лучше все-таки очно 🙂
Евгений Аркадьевич, добрый день! Прошу Вашего совета или рекомендаций. Пац.79 лет, моя мама, в апреле 14-го перенесла малый инсульт или тиа, с тех пор на протяжении года лежит, не парализована, но сама не двигается, в больницу легли по моей иннициативе т.к. меня обеспокоил д-димер 3500, ,в январе кололи фраксипарин, т.к нашли в глубоких венах ног тромбы, не флотирующие, но всё же, кардиолог в больнице нам порекомендовал ксарелто в дозировке 15 мг*1р/день, фибрилляции предсердий у нас нет, клиренс в норме, но дозировку определила именно такую, мы принимаем 3-ий месяц, на всякий случай сдаём кровь на гемостаз каждый месяц, знаю что МНО в данном случае не показателен, и он сильно не меняется со времени начала приёма ксарелто, но вот д=димер с 3500 пришёл в норму. Сейчас нет возможности сделать повторно узи, чтобы понять ситуацию с тромбами, по финансовой причине, принимать ли дальше ксарелто в такой дозировки до 6 мес, или как можно ещё понять если не по узи, что можно с ксарелто переходить на допустим клопидогрел 75+АСК 50, или как вариант вессел дуэ эф?
Здравствуйте, Наталья!
Существенным является то, какой был инсульт (ишемический или геморрагический) и есть ли еще какие-либо факторы риска тромбоза и факторы риска кровотечений. Судя по коссвенным признакам — ишемический. В общем и целом для пожилого человека в такой ситуации я бы предпочел не вести бесконечно долго антикоагуляцию (ксарелто), а перешел в какой-то момент на дезагреганты (аспирин). Этот переход не определяется по анализам и по УЗИ, он определяется по расчетным показателям риска рецидива тромбоза и возникновения кровотечений от антикоагулянтов. Вессел Дуэ Ф я в качестве тромбопрофилактики всерьез не рассматриваю. УЗИ повторять регулярно нет никакого смысла — оно не даст информации, которая повляла бы на тактику лечения. УЗИ нужно только при серьезном подозрении на рецидив тромбоза глубоких вен.
По имеющимся на сегодняшний день данным антикоагуляция даже при высоком тромбозе редко когда нужны более 3 месяцев, так что имеет смысл с врачом очно обсудить переход на дезагреганты уже сейчас.
Скажите пожалуйста, планирую вторые роды, но боюсь осложнений, которые уже были после первых, а именно тромбофлебит во время беременности и через месяц после родов, потом операция на одной ноге. Сейчас вены ужасно вылезли на другой ноге и болят, срок беременности сейчас — 27 недель, какой способ родов для меня более безопасен естественные роды или кесарево сечение?
Это пример вопроса, адресованного флебологу, с сайта нашей клиники. К сожалению, как это часто бывает, для содержательного ответа информации о пациентке недостаточно. Можно выделить один известный (ключевой, так сказать) момент: в предыдущую беременность был тромбофлебит. За этим словом может скрываться все что угодно – от варикотромбофлебита до тромбоза глубоких вен, но буду принимать написанное буквально.
Я бы сказал, что исходно можно рассматривать две стратегии защиты от венозных тромбозов и тромбоэмболии:
1) начинать и проводить до родов профилактику гепаринами, а после переходить на варфарин;
2) дородовую лекарственную защиту не проводить, но после родов как только будет возможность начинать антикоагуляцию (та же схема – гепарин + варфарин).
Эти подходы основываются на очень важных положениях:
— Именно перенесенный тромбоз надежнее всего говорит нам о том, что данная пациентка относится к группе повышенного риска венозных тромбозов, и детали тут уже не так важны. Важен сам факт такого события в прошлом!
— Первые недели после родов (считается, что это 6 недель) более опасны в отношении развития венозных тромбозов, чем сама беременность и роды! Поэтому в ряде случаев «умеренного» риска в западных рекомендациях предлагают во время беременности «посмотреть», а уж после родов — будьте любезны на антикоагуляцию.
Но на выбор способа родов (естественные, кесарево) ни варикозные вены, ни тромбозы в большинстве случаев не влияют.