Евгений Илюхин

Врач - флеболог о проблемах современной флебологии

Найди себе работу по душе, и тогда тебе не придется работать ни одного дня в своей жизни

Вопрос-ответ

Задать вопрос

Добрый день! Был обнаружен тромб в малой подкожной вене левой конечности. Пью третий месяц Ксарелто 15 мг 1р в день. Сегодня была на УЗИ остались лишь фрагменты от тромба, доктор сказал что все идет хорошо. Сколько мне пить ксарелто или уже отменить прием, в ноябре поеду на операцию( флебоктомия) Саасибо!

Здравтствуйте!

Такие вопросы не решаются заочно.

Вот выдержка из Российских рекомендаций по диагностике и лечению тромбозов поверхностных вен (вышли в этом году):

"...ориентиром при определении длительности применения антитромботических препаратов при лечении ТФПВ является срок 45 дней.

Этот срок может быть увеличен при наличии индивидуальных дополнительных факторов риска ВТЭО, тромбозе интактных вен, рецидивирующем ТФПВ, а также сохранении симптомов заболевания к окончанию срока терапии.

Срок терапии может быть уменьшен при полном стихании воспалительного процесса и отсутствии дополнительных факторов риска прогрессирования тромбофлебита и развития ТГВ, а также при высоком риске развития геморрагических осложнений."

Полный текст рекомендаций:

https://ilyukhin.info/articles/rekomendacii_afr_po_tromboflebitu_trombozu_poverkhnostnykh_ven

Здравствуйте!Меня интересует несколько вопросов по применению клея Веносил -может ли возникнуть аллергическая реакция во время процедуры или много позже? -распадается ли в организме Веносил через год..два,или остается навсегда? -есть ли случаи расклеивания вены? -может ли возникнуть эмболия во время или после процедуры? Спасибо

1. Может. На западе даже есть специальный термин Phlebitis-like Abnormal Reaction (PLAR) - "похожая на флебит реакция", "флебитоподобная реакция". Хотя она встречается часто (есть работа, где указана частота до 25%!) - обычно она не тяжелая и "самопроходящая". Однако описаны случаи тяжелых реакций, потребовавших достаточно долгой и интернсивной терапии стероидами для подавления реакции. Известны случаи развития гранулематозного воспаления после клеевой облитерации вены в отдаленном периоде, потребовавшие хирургического иссечения заклеенной вены.

 Абстракт описания тяжелой реакции с лечением стероидами: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31078516 

Абстракт случая, потребовавшего хирургического иссечения: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31440717

2. Точных данных нет. В целом он постепенно "деградирует", "рассасывается", но на 2 годах его остатки есть в большинстве случаев. Думаю, возможны сценарии, когда он не рассосется до конца, равно как возможно полное рассасывание. Ну и масса "промежуточных" вариантов с неопределенными сроками.

3. Конечно, есть. Не бывает 100% - методов. Клей не лучше по эффективности чем уже привычные и стандартные методы температурной облитерации - лазерная и радиочастотная.

4. Теоретически может. Пока такие случаи не описаны. По неподтвержденной информации "выбухание" клея в глубокую вену в зоне соединения заклеиваемой вены и глубокой сподвигло в свое время производителя изменить рекомендации по применению и рекомендовать начинать заклейку подальше от венозного соустья - аж в 5 см.

Доброе утро доктор. У меня такая проблема: в июле был 2-х лодыжечного перелом с подвывихом. Была проведена операция остеосинтеза. Хирург прописал принимать : кальцимин, остеогенон, Детралекс 500, Ксарелто 15 на два месяца. Два месяца почти прошло. Переживаю как прекратить принимать Ксарелто. Прочитал что так просто отменить нельзя. Или в случае травмы можно??

В любых случаях Ксарелто можно просто перестать принимать по окончании назначенного срока. Сро для профилактики венозного тромбоза выглядит более чем достаточным.

Здравствуйте, подскажите пожалуйста гематолога в Ростове-на-Дону .

У меня нет такой информации.

Евгений Аркадьевич, если креатинин в крови 117,8 мкмоль/л (при норме 44 - 94), мне не откажут в МРТ- флебографии? Может, попытаться как-то его снизить и анализ пересдать, пока очередь подходит? Мочевина в пределах нормы.

Задайте вопрос тем, кто будет проводить исследование.

Евгений Аркадьевич, добрый день. Близкому человеку поставили диагноз, в котором числится варикозная болезнь вен нижних конечностей. Пока без осложнений, но "плохие" и обе БПВ, и МПВ слева. Назначили ЭВЛК венозного ствола с притоком. И после операции сказали носить компрессионный трикотаж, колготки 3 ст. компрессии - постоянно днем, 1 ст. компрессии - на ночь. Речь идет о послеоперационном периоде. Но диагноз ставили в одном месте, а оперировать будут в другом, по ряду причин. И врач, где будут оперировать, находится в другом городе. На вопрос о том, что в мужчине росту 190см и компрессионный трикотаж 3 степени найти крайне сложно - молчит, и заранее не комментирует. Мол, может быть, вообще не понадобится... У меня два вопроса: 1) как так? неужели и правда такое может быть, что может быть и не понадобится? Там, где ставили диагноз, рекомендации дали вполне четко. А там, где будут оперировать, этот диагноз "приняли к операции". 2) Каково ваше мнение, действительно ли нужен компрессионный трикотаж указанной степени компрессии в описанном случае? Если да, то как скоро после операции он понадобится? Спрашиваю, потому как если врач "очнется" с этим вопросом после операции на уровне "срочно", а нам заказывать и ждать дней 10 из столицы, то как-то неправильно это... Я решила подстраховаться вашим профессиональным мнением. Если нужно, то есть развернутое описание УЗИ и расширенный диагноз, с указанием проб и т.д., просто он занимает А4. Но если нужно - перепечатаю. Не нашла просто, где можно прикрепить файл. Благодарю за ответ.

Я уже писал, что компрессия не влияет на результат операции.  Вот тут, например: https://ilyukhin.info/articles/pomogaet_li_trikotazh_pri_varikoze

Компрессия нужна чтобы уменьшить синяки и уплотнения после операции, плюс, если от операции нога немного отекает - устранить этот отек. Поэтому:

1. Если до операции была хроническая венозная недостаточность (хронический отек и/или трофические расстройства), после операции понадобится таже компрессия, что и до нее, и только в дневное время.

Если хр. венозной недостаточности не было, то дальше все зависит от того, будет отек от самой операции, или нет:

2. При отсутствии отеков компрессия нужна на 1 - 2 дня. Мы у себя в клинике уже много лет не заставляем никого покупать трикотаж, накладываем бандаж на 1 стуки и в 95% случаев на этом история с компрессией заканчивается.

3. При появлении отека после операции я обычно прошуу носить гольфы 1 - 2 степени компрессии в дневное время. Без специального трикотажа можно обойтись - бинтовать стопу и голень эластичными бинтами, но это неудобно, требует навыка, бинты не эстетичны и норовят сбиваться и сползать. Однако спешки никакой, на мой взгляд, нет, я предлагаю пациентам осле снятия моего бандажа (на следующий день после операции) походить 2 - 3 дня без компрессии о псомтреть, будет ли отек и как нога/ноги будут себю чувствовать. Видим, что компрессия может быть полезна - идет и покупает (или заказывает) гольфы.

Никакие осмотры и исходные параметры предсказать будущее не помогут. Риск получить отек и подобные проблемы, требуещие компрессии, тем выше, чем больший предполагается обьем работы с притоками (теми венами, которые видны снаружи). 

Спасибо большое за подробный ответ. То, что нужно!

Здравствуйте,4 мес.назад перенесенный илеофеморальный тгв,реканализация 50-60%,принимаю ксарелто+3кл.компрессии(меди).Вопрос:До сих пор тяжело ходить,сильная одышка(делала кт легких 2 мес.назад-всеN),слабость в ногах,это посттромбозный синдром?,он со временем пройдет?как долго и может это быть тэла,что делать?

Простите, такого рода консультация заочно невозможна. 

Добрый день. Поставили диагноз компрессия левой повздошной вены или синдром мея тернера не осложненный тромбозом. Установили стент. Сдавление поставили 90%. Важно уточнить, что практики родовспоможения очень мало. Как рожают со стентами? Естественный путь или кс при отсутствии других показаний. Обязательно ли колоть клексан во время беременности при наличии стента. Не беременна. Стент установили в июле 2019.Спасибо!

Здравствуйте.

Каких-то четких стандартов по поставленному вопросу нет. Две основные публикации по этой теме:


1) Management of pregnancy in women with previous left ilio-caval stenting, 2009 год.
7 беременнстей у 6 пациенток со стентами
4 кесаревых из семи
НМГ с 3 месяца беременности по 1 мес после родов включительно в профилактической дозировке

2) Outcomes of iliac vein stents after pregnancy, 2017 год.
12 беременностей после стентирования

НМГ в неуточненной дозировке. Нет указаний на способ родов, но кесарево сечение не упоминается.

Следует отметить, что Мей-Тернера в прошлом - не фактор риска венозных тромбозов в будущем, в отличие от ситуации, когда стентирование проводится по поводу посттромботической обструкции вены.

Я бы резюмировал так:

  • Перенесенное стентирование подвздошной вены не является "противопоказанием" к беременности.
  • Перенесенное стентирование подвздошной вены не является "противопоказанием" к естественным родам
  • Целесообразна тромбопрофилактика с помощью НМГ основной период беременности и значительный срок после родов.

Добрый вечер, Евгений Аркадьевич! В январе 2019 перенесла ТГВ голени и бедра (на фоне выкидыша и как оказалось генетической тромбофилии (мутация протромбина F II)). После выписки пью ксарелто почти 6 мес. Гемостазиолог после отмены ксарелто назначил вессел дуэ 500LE 2 раза в день на 4 месяца (отменять ксарелто буду через неделю). Реканализация неполная 50% (сформировалась новая вена параллельно старой и говорят, что может поэтому реканализация идет так медленно). Подскажите, при перелете (полет 4 часа пересадка и снова полет 4 часа)достаточно ли компрессионных чулок и вессел дуэ? Не нужно ли дополнительных мер? Хочу также записаться к вам на консультацию, подскажите пожалуйста насколько заранее нужно записываться? Я из другого города. Заранее спасибо за ответ!

Здравствуйте!

По поводу перелета - однозначных правил нет. С одной стороны, перелет 4 часа "длительным" не является, с другой стороны - профилактика с помощью НМГ безопасна и вполне приемлемо "перестраховаться". Можно за полчаса - час до полета сделать себе самостоятельно одну иньекцию НМГ в профилактической дозе не меняя режима приема сулодексида (ВесселДуэЭф). ПО записи - лучше примерно за месяц, напишите или позвоните в клинику - Вам помогут все организовать. У нас единый телефон и почта по всем вопросам и для всех филиалов http://www.reaclinic.ru/contacts/

Евгений Аркадьевич, спасибо за ответ! Подскажите пожалуйста, если в момент перелете я еще буду принимать ксарелто (полет уже послезавтра, на вессел к этому моменту не перейду), то укол низкомолекулярным гепарином делать не нужно? По записи поняла - запишусь. Спасибо!

Все верно, если Вы принимаете Ксарелто - то инъекция гепаринов не нужна. Ксарелто и так обеспечивает максимально возможную степень защиты.

Здравствуйте, уважаемый Евгений Аркадьевич! У мужа в 2009 году была ТЭЛА после ТГВ, принимал Варфорин. После отмены варфарина в этом году, через 10 лет, в апреле, на другой ноге был тромбофлебит, ниже колена сантиментов на 5 и вниз по внутренней стороне ноги. Носит компрессионный трикотаж, продолжает принимать Варфарин. Хирург назначил ангиографию. К хирургу обратились, так как была рекомендована консультация гемостазиолога или гематолога. У нас таких специалистов нет и нужно направление в областную больницу. Необходимо ли это исследование? Раньше всегда делали уздг. Посоветуйте, пожалуйста, флебологов в Орске, Челябинске и в Оренбурге. Большое спасибо!

В Челябинске - Кугеев Артур Фоатович. По ангиографии не скажу - мало информации. Видимо, есть подозрение на артериальную патологию.

Спасибо большое! По уздг по артериям все нормально. Для ангиографии надо ехать 4 часа в Оренбург, хирург (не сосудистый) отменяет на неделю Варфарин, страшно, честно говоря, так как тромбофлебит был именно после его отмены.

Доброго времени суток. Месяц назад диагностировали тромбоз глубоких вен ноги, поступила в больницу с сильным отёком и болью. 2 недели лежала в стационаре, делали капельницы, уколы, давали варфарин. В конце июня меня выписали, сняв отёк, порекомендовали начать принимать вместо варфарина (2 таблетки х раз в день) ксарелто, 20 мг х 1 раз в день. Сразу не смогла купить таблетки, продолжала принимать варфарин и ежедневно бинтовать ногу. Сейчас уже 8 дней принимаю ксарелто, сегодня ночью начала снова болеть нога, отёка нет, только боль в голени. Это нормально или нужно что-то срочно делать? Может быть, вернуться к приёму варфарина? Спасибо.

Появление болей может быть признаком рецидива тромбоза (например, в других венозных сегментах). Нужно обратиться к врачу очно для оценки ситуации. Имеет смысл сдать анализ на уровень Д-димеров, это может помочь заподозрить или исключить рецидив тромбоза.

Можно ли принимать ксалерто 20мг через день.

Все изученные режимы приема лекарства по тем или иным показаниям прописываются в инструкции. Для Ксарелто не предусмотрена возможность приема через день.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. Мне выставлен диагноз: "Вторичная лимфедема нижних конечностей. Хроническая лимфо-венозная недостаточность С6". В УЗДГ-исследовании отказали из-за мокнущих язв на голени. В МСКТ - из-за артефактов от эндопротезов т/б суствов. Есть ещё способы проверить состояние сосудов ног? Спасибо.

Наличие язв никоим робразом не может быть основанием в отказе от проведения УЗИ вен. На датчик надевается защитная резиночка и исследование проводится обычным образом. Обратитесь в другое учреждение. Для дополнительной визуализации, если МРТ невозможно, можно использовать флебографию, но начинать нужно с УЗИ.

Невозможно. Учреждений всего два, и в другом этот же консультант. )) Придётся в соседний город ехать. Евгений Аркадьевич, он в рекомендациях написал: "ношение компрессионного трикотажа", а какого - не указал. От чулок, которые у меня после протезирования т/б суставов остались (пробовала и II-й, и I-й класс), возникает нестерпимая(!) боль по внутренней поверхности правого бедра и онемение по всей ноге. Можно чулки на гольфы заменить, если язвы образовались только на икроножной мышце? По предоперационной УЗДГ двухгодичной давности: "Спазм задней б/берцовой артерии справа. Проходимость поверхностных и глубоких вен сохранена. Неудовлетворительное функционирование коммуникантных вен с двух сторон. Дисфункция подколенных вен в систолу работы "венозного мышечного насоса". Дисфункция глубоких вен голеней в диастолу "венозного мышечного насоса". Недостаточность клапанов бедренной вены справа. Недостаточность клапанов бедренной вены слева."

1. В большинстве случаев при венозной патологии гольфов достаточно. Однако степень компрессии заочно определить. Маловероятно, что 1 степень даст какую-то пользу при трофических расстройствах. При нестандартной конфигурации ноги нужен индивидуальный пошив.

2. Судя по всему, УЗИ в Вашем случае недостаточно. Нужны ответы на ключевые вопросы - дело в поверхностных венах или в глубоких, есть ли вообще лимфедема в дополнение к венозной патологии), а так же определение характера нарушений в венах. Определенно нужна хорошая визуализация подвздошного сегмента, а УЗИ для этого недстаточно. 

Мне кажется, надо искать, где можно пройти адекватное обследование доп. способами, помимо УЗИ. 

1. Понятно. 2. Вы могли бы эти дополнительные способы перечислить? (Лучше пусть лишние, чем недостаточные.) Это я к тому, что хороший диагностический центр найти можно - Новокузнецк недалеко. А вот консультант вдруг такой же, как прежний попадется, которому диагностика без надобности. Евгений Аркадьевич, понимаю, что злоупотребляю Вашим временем, но мне деваться некуда. Два года пытаюсь обратить внимание врачей поликлиники на свои ноги, но они словно не видят. Спасибо Вам!

Для подвздошных вен три основных способа визуализации: флебография ("старинное" рентген-контрастное исследование, КТ - флебография и МРТ - флебография. При всех этих исследованиях нужно контрастировать сосуды, но для флебографии и КТ-флебографии используют контрасты для рентгена, а для МРТ - специальный, другого типа. До сих пор в России доступность КТ и МРТ вен очень ограничена, но они более информативны, чем обычная флебография. Лучше всего - МРТ - флебография. Я посоветовался с нашим известным питерсикм специалистом, он сказал, что протез ТБС для МРТ -флебографии не противопоказание, в худшем случае он перекроет часть вены на изображении, но это вовсе необязательно. То есть, есть смысл как минимум попробовать.

Огромное спасибо, доктор!

Добрый день, Евгений Аркадьевич! Получилось так, что после сильного переохлаждения я посидела перед обогревателем, и после этого у меня проявились вены над и под глазами. Это меня беспокоит косметически. Не могли бы Вы сказать свое мнение об удалении вен в периорбитальной области лазером? Опасная ли это процедура? Могут ли быть какие-то негативные последствия и осложнения для глаз и кожи век? Заранее спасибо за ответ.

Негативные последствия и осложнения могут быть при любой инвазивной процедуре. Характер их и степень риска зависят от многих факторов. Все возможные осложнения должны быть указаны в информированном согласии на процедуру и обсуждены с лечащим врачом до проведения процедуры.

Евгений Аркадьевич, добрый день! Я живу в городе Владимире, нахожусь сейчас на 37 неделе беременности. У меня в беременность проявился варикоз и в паховой области вздулась вена (не знаю как это правильно назвать, но она прощупывается). Сходила на приём к флебологу, сделала узи вен нижних конечностей. Никакого лечения мне не назначили, выдали заключение УЗИ и сказали идти в роддом и на их усмотрение возможно постановка планового кс. Можно ли каким-то образом получить от вас онлайн-консультацию? Узнать ваше мнение по моим результатам. Приехать на очную консультацию сейчас нет возможности, в связи со сроком беременности.

Расширение вен таза и промежности - нередкое явление при беременности. Наличие таких вен не представляет никаких проблем для родов и не является критерием для выбора - естественные роды или родоразрешение кесаревым. Даже речи быть не может о плановом кесареве сечении только из-за наличия расширенных вен. Разговаривайте с акушерами - гинекологами. Заочно не консультирую.

Спасибо вам за ответ!

Доброго времени суток, Евгений Аркадьевич. Уже не раз обращалась к вам за консультацией в интернет. Большое спасибо вам за то, что вы делаете. В последнее время как- то подзабыла о перенесённой ТЭЛА и ПТБ, с декабря 2014 года пью Ксарелто 20. Хотела бы получить очную консультацию специалиста по вопросу целесообразности дадьнейшего приема антикоагулянтов. Я живу в г. Рязани . Можете посоветовать к кому мне обратиться в моем городе, либо в Москве. Зпранее благодарна за ответ.

Здравствуйте. Рязань - Сучков Игорь Александрович. 

Доктор добрый день! Хирург мне выписал ксарелто 15мг по 1р в сутки, 1 месяц. Но в инструкции написано 2р. Как правильно принимать. Диагноз острвй тромбоз глубокик вен нижней конечности. Спасибо!

В большинстве случаев ТГВ требует антикоагуляции 3 месяца, приём Ксарелто должен идти по схеме в инструкции. Серьёзное отклонение от неё должно быть обосновано. Уточните у врача, почему выбран такой срок и такая доза. 

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. Пишу Вам из Владимирской области. Вроде бы, недалеко Москва,но не знаю,к кому идти - слишком много врачебных ошибок в моей жизни. Мне 30 лет. В 2016 году родила дочь, резус-конфликтная беременность. Титры появились на 35 неделе,к моменту родов 1:8, дочка,слава Богу, без ГБН. Вся беременность на фраксипарине. В анамнезе: замершая беременность в декабре 14го (причины так и не озвучили,предположительно,цитомегаловирус), острый тромбоз глубоких вен левой нижней конечности на фоне приема противозачаточных в марте 15го. Обошлось без операции. Таблетки выписала врач после замершей беременности. Анализ выявил клинически значимый генотип GA гена F5 (фактор свертываемости крови 5, «Лейденовская мутация») F5 (G1691A) GA, а также MTHFR (C677T) CT. Сегодня узнала,что снова беременна. С резус-конфликтом более или менее мне понятно, а как быть с приемом антикоагулянтов? Если тут невозможно проконсультировать,то,может, возможен заочный прием? Или вы можете порекомендовать хороших врачей для ведения беременности в моем случае? Низкий поклон Вам за помощь.

Обратитесь к Ольге Вадимовне Джениной. Специалист экстра-класса. https://phlebo1.ru/staff/vrachi/dzhenina-olga-vadimovna/

Здравствуйте,Евгений Аркадьевичь!,такая ситуация((,илеофеморальный тромбоз ,онкология,пью ксалерто,тугое бинтование(лаума),перешла на трикотаж Шиблер 2кл(3 -нет),,подбинтовываю ногу...вопрос такой:на сайте лекарств,что Вы давали нет взаимодействия с железа сульфат т.е его принимать можно...,но железо сгущает кровь..,но у меня анемия,получается замкнутый круг..при 90-не берут на химию,если ув.дозу-не идет реканализация...как быть?Посоветовать более адекватных химиков или ангиохирургов не получиться-Донецк...выехать тоже-невыездные((

Я не понял вопрос. Препараты железа не мешают нормальной антикоагуляции. Что такое "сгущают кровь" - мне не ведомо.

Здравствуйте. Несколько дней назад заметила, что вена на ноге которая просто была видна, как вздулась. При этом ноги немеют если долго ходить, сидеть. Так же присутствует зуд в этой области. Какие анализы или что надо сдать чтобы узнать что это?

Здравствуйте. 

Начинать всегда нужно с осмотра врачом, а не с анализов. Анализы играют только вспомогательную роль, и именно врач определяет, нужны ли какие-то анализы для постановки диагноза, а если нужны - то какие. Если говорить о состоянии вен - никакие анализы вообще не нужны. Осмотр и, при необходимости, ультразвуковое исследование вен.

Здравствуйте, подскажите пожалуйста, у меня вот такая проблема, на протяжении полугода болят ноги, боль острая, не могу приседать, боль с задней стороны ног, это началось после занятия на тренажёре, обратилась к травматологу, он осмотрев сказал что с мышцами все в порядке, отправил на узи нижних конечностей и мягких тканей. Узи показало что есть не значительное расширение вен, в остальном все впорядке. Лечение мне так и не назначили, сама пропила курс Ангионорм и и три тюбика мазей измазала, улучшений нет , не подскажите в чем может быть причина и можно ли ещё сразу курс других таблеток пить? Заранее спасибо!

Описанные симптомы не характерны для заболеваний сосудо вообще и вен - в частности. Мне кажется, лучше проконсультироваться с другим ортопедом.

Добрый день, подскажите пожалуйста ,у меня псориаз,в больнице назначили 10уколов глюконат кальция по 5мл внутримышечно, у меня проблемы с весами на ногах, вены вздутия на голени и сетка на стопе, можно ли мне такие уколы с такими проблемами? Заранее благодарю.

Простите, но показания и противопоказания оценивает врач, который назначает лекарство, причем - очно. 

Здравствуйте,Евгений Аркадьевич .Позвольте несколько вопросов. В декабре 2018 были 2 тромбоза - 1.одной из медиальных суральных вен слева,расширенной до 9 мм от середины голени (кровоток восстанавливался в верхней трети голени за 4см до подколенной щели) и 2.расширенного притока БПВ по передне-медиальной поверхности в средней трети голени 3см. Одновременно еще и перикардит, и небольшой плеврит, в связи с этим ТЭЛА мелких ветвей одни врачи предполагали, другие отвергали. 4 месяца пила ксарелто, сейчас кардиомагнил 75 мг, компрессионные чулки 2ст.. По узи сейчас в притоке БПВ - нитевидные ,суральной вене -"незначительные гиперэхогенные пристеночные тромбомассы, кровоток выражен, в ст.выраженной реканализации. Вопросы:1.Достаточна ли доза кардиомагнила и сколько по времени его пить (пожизненно?)? 2.Если не одеваю чулки, начинает болеть место поверхностного тромба, даже жечь, в чулках вроде меньше. Читала, что их надо носить не меньше 2 лет, но в жару нельзя. Как быть? Врач разрешил гольфы, но в салоне сказали , что место тромба слишком близко к резинке гольф, поэтому только чулки. А Ваше мнение? И еще, посоветуйте, пожалуйста, производителя на лето. Т.К. например например, у фирмы Бауерфайнд есть летний вариант чулок, написано 2 ст компрессии, но по стандарту ASQUAL: 15 — 20 мм рт. ст. (1-ый класс компрессии по стандарту RAL), наверное это мне нельзя? А что надо? Прощу прощения за длинный текст.

Здравствуйте!

1. Я неоднократно говорил, что не назначаю и не корректирую лечение дистанционно. Длительность продленной тромбопрофилактики аспирином, соотношение ее рисков и пользы определяется врачом очно.

2. Рекомендация применять компрессию после ТГВ в течение 2 лет актуальна при тромбозе основных вен, не имеющих "дублеров", то есть при высоком риске развития ПТС (посттромботического синдрома), или же при любом тромбозе и наличии симптомов ПТС. Посему я бы задался вопросм нужна ли Вам компрессионная терапия вообще. Это определяется в первую очередь по состоянию ноги.

Добрый день. После перелома ноги в 2017г пережил массивную ТЭЛА, клиническую смерть, делали тромбэктомию. Больше года пил варфарин, после этого принимаю полгода ксарелто 10. Доктор рекомендует перейти на ксарелто 2.5 дважды в день и дополнительно магникор 75. эффективней ли это? и еще вопрос - ношу компрессионный чулок и еще антиэмболические чулки (меняю). антиэмболические чулки мне комфортнее. можно ли носить только антиэмболические? чем они отличаются от компрессионных? спасибо.

Здравствуйте. Я не назначаю и не меняю назначенное лечение заочно. Для ответа на вопрос по компрессии нужно понимать, с какой целью врачом трикотаж назначен и каково состояние ног. В целом "антиэмболические" чулки нужны людям, прикованным к постели. "Ходячим" от них пользы нет.

Здравствуйте!скажите пожалуйста у меня было кесарево сечение в 32 недели через день произошла ТЭЛА мелких ветвей лёгочной артерии была клиническая смерть,щас пью варфарин очаг тромбов удалили по женски все , потомушто тромбы собирались в матке и выстрельнули в лёгкие ,дважды делали переливание,в июле хотят отменять варфарин вот хочу узнать часто ли происходят рецедивы ТэЛА после отмены варфарина ,мне 26 лет боюсь теперь бросать пить варфарин .

Здравствуйте!

Конечно, рецидивы бывают. Но и сами антикоагулянты (в том числе варфарин) могут вызывать осложнения. Поэтому для определения длительности лечения должен взвешиваться баланс пользы от приема фарфарина и риска от его применения. Этот баланс зависит от многих факторов, заочно такая оценка не проводится. В целом, после одного эпизода венозного тромбоза или ТЭЛА антикоагулянты назначают на срок от 3 мес до 6 - 12 мес. 

Здравствуйте,может ли от тгв болеть поясница?Принимаю ксалерто мес.,начала болеть спина при ходьбе и если стою,в покое не болит.Илеофеморальный тромбоз.Спасибо

Может. Но это не значит, что это "нормально". Обратитесь к своему врачу очно.

Здравствуйте! Выписалась из стационара с диагнозом острый тромбоз подвздошной вены слева. В больнице ходила мало. Дома начала активнее ходить, и на 2 сутки появился отек голени, который причиняет боль при ходьбе. Ношу компрессионные чулки. Что посоветуете делать: ходить активно дальше?

Боль и отек говорят о том, что, вероятно, компрессионная терапия недостаточно адекватна. Если отек не проходит до конца в покое и довольно выражен - я бы подумал о проведении активной компрессионной терапии (как при лимфелеме), чтобы максимально убрать отек, а потом уже подобрать трикотаж. Если отек не очень выраженный - нужно смотреть на Ваш режим компрессии (производитель, степень, правильность подбора, конфигурация ноги и т.п.). Заочно такие вопросы не решаются, ходить превозмогая боль и отек - не очень правильно, надо корректировать компрессионную терапию.

Спасибо за ответ! Необходимо сделать ручной лимфодренируюший массаж и многослойное бандажирование? Боюсь, что у нас такого не делают. Живу в г. Томск

Здесь нет четких правил, но при разнице окружности ноги на щиколотке больше 1 см я бы делал массаж и бандажирование. Можно и просто бандажированием обойтись.

Здравствуйте. Скажите , пожалуйста, тромбоз глубоких вен и облитерирующий тромбангиит как то между собой похожи? У меня тромбоз. Назначили лекарство от глаукомы. Там в противопоказаниях облитерирующий тромбангиит. Не могу понять можно ли мне его применять. офтальмологи не в курсе.Спаибо

Облитерирующий тромбангит - редкое заболевание со своеобразной клинической картиной с тромбозами артерий. Если бы он у Вас был - Вы бы об этом знали. На тромбоз глубоких вен это заболевание не похоже.

Здравствуйте доктор! У меня вопрос: как долго принимать антикоагулянт Варфарин? Дело в том, что у меня 7 лет назад был тромбоз глубокой вены на левой ноге. Через полгода вена реканализировалась (так пишет флеболог в заключении). И почти обдновременно у меня обнаружили полицитемию (policitemia vera). Сделали генетический анализ Панель тромбофилии, из которого следуют выводы: "врожденный риск тромбозов". Три дня назад я был в очередной раз на консультации у гематолога (по поводу полицитемии - я все эти годы постоянно принимаю HIDREA в дозе, которая зависит от анализов крови), и она мне сказала, что я должен проконсультироваться с сосудистым хирургом на предмет целесообразности приема Варфарина ( принимаю попеременно один день 5 мг, следующий 6 мг [ МНО 1,9] - раньше лет 6 принимал по 7 мг в день [ МНО было 2, 2 - и при этом постоянные кровоподтеки на руках и сильно истончилас ь кожа]. Кровоподтеки и сейчас бывают, но реже. Гематолог говорит, что может мне перейти на аспирин? Какие объективные анализы сделать, чтобы внести ясность?

Здравствуйте! К сожалению, в такой ситуации заочно что-то посоветовать я не могу. 

Добрый день . В конце апреля сделала операцию : эвло + минифлебэктомия. Сначала были очень сильные синяки , теперь синяки сходят и я вижу под кожей ту вену , которую должны были удалить ... точнее ее часть ( она была поражена примерно на 20 см , так вот 15 см будто бы удалили , а остальные 5 см просвечивают через кожу ). При этом вена ещё и твёрдая . Скажите , такое возможно или мне просто некачественно сделали операцию ? Операцию делала в Москве , сама живу в другом городе . Поэтому сходить очно к оперирующему врачу пока возможности нет , поеду к ней дней через 10 только , по телефону же мой вопрос был проигнорирован . Ответьте пожалуйста мне , если это возможно . Очень волнуюсь .

При лазерной облитерации вена не удаляется, ее "заваривают" лазером изнутри и она довольно долго сохраняется в виде плотного тяжа. Если вена близко к коже - может просвечивать, ощущаться как тяж, даже вызывать определенный дискомфорт. Полное рассасывание "заваренной" вены обычно происходит в сроки 9 - 12 мес, хотя неприятные ощущения и чувство "тяжа" чаще всего проходит за несколько недель - пару месяцев.

Я все понимаю про заваренную вену , но вопрос именно о притоке , к которому была применена минифлебэктомия . Я сегоня сходила на узи и мои опасения были подтверждены: вена удалена не до конца , в ноге остался «автономный» кусок вены длиной 5 см и внутри тромботичечкие массы ( что логично ). И как же быть с этой веной ? Она рассосётся ? Или надо доудалить? Также нашли притоки ,на узи , по которым идёт сброс , но они не сильно расширены ... меня предупреждали , что удалят не все , тк вмешательство было очень обширным , осенью ещё предстоит склерозировагие. А как же мне можно ходить без компрессии ?.. я переживаю , что « полезут» вены

При минифлебэктомии редко можно "идеально" удалить все варикозные притоки, удаляются основные, наиболее крупные, особенно при большом обьеме работы. Оставшиеся можно склерозировать на разных сроках после операции, наличие там "тромботических" масс, как Вы верно сказали, совершенно логично и не представляет большой проблемы. В таких ситуациях обычно выдерживают приличную паузу (неск. месяцев, полгода, год) и поступают с притоками в зависимости от степени реканализации и их значимости в отношении гемодинамики и косметики. Компрессия на все это особо не влияет, я бы предложил не переживать, сотрудничать с врачом и постепенно довести все до конца. Редко когда при варикоза можно один раз "махнуть шашкой" и все привести в порядок. Планы на контроль и доделку говорят о внимательном отноешнии врача к лечению варикоза.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич! После родов через 2 недели попала в отделение сосудистой хирургии с тромбозом левой подвздошной вены. Сейчас нахожусь на лечении уже 10-вой день. Ставят фраксипарин 2 раза в день и диклофенак на ночь. Беспокоит повышение температуры до 38 в вечернее время. По гинекологии все нормально, рентген лёгких сегодня делали-норма. Хотелось бы узнать, должна ли повышаться температура.? Все врачи говорят, что при тромбозах это нормально

К сожалению, комментировать заочно такие вопросы невозможно, информации недостаточно. Скажем так - отнюдь не всякий тромбоз, даже распространенный, сопровождается лихорадкой, потэтому другие причины регулярного значительно повышения температуры нужно учитывать.

Здравствуйте,Евгений Аркадьевич.Окклюзивный илеоформальный тромбоз повздошной вены,уже 2 !недели не спадает отек,болей нет.Назначена ксалерто,цикло3 форте,тугое бинтование,вечером сильный отек стопы(белая,холодная,распирающие боли),к утру сошел.Это белая флегмазия?чем лечить?,что ногу отрежут?,почему так долго неспадает отек самой ноги?Эта ситуация,что у меня(неспадающий отек,флегмазия,тромбоз в животе),совсем ужасна?или нужно только время,чтоб все нормализовалось?Спасибо огромное

Зачно на Ваши вопросы ответить невозможно. Если срок от тромбоза не большой - нужно искать возможность проведения тромболизиса. Если укажете город, то, возможно, подскажу куда обратиться, любо обсудите с лечащим врачом.

Евгений Аркадьевич, здравствуйте. Я записана к Вам на консультации через 4 дня, но хотела бы уточнить тактику своего поведения до приема. У меня беременность, 27 неделя. 6 дней назад я заметила покраснение сбоку от подколенной ямки, в котором нащупывалось 2 узелка. Оно болело и мешало ходить. 3 дня я прикладывала холод, носила эластичный бинт. Боли прошли, остался синяк, выпуклая вена, в которой нащупывается уплотнение. Я обратилась к флебологу. По итогам дуплексного сканирования вен поставили диагноз «Острый варикотромбофлебит притока в области левой голени, тромботические массы фиксированы. VCSS – количество баллов:2». Назначили таблетки «Детралекс» 1000 мг по 1 таблетке 2 месяца; мазь «Тромблесс-гель» местно 2 раза 14 дней; компрессионные чулки 2 степени. Также в связи с беременностью сказали о необходимости срочной госпитализации для начала курса антикоагулянтной терапии. От госпитализации я отказалась и поехала в НМИЦ Алмазова, чтобы после приема там лечь на стационарное лечение, если они посчитают необходимым. По итогам осмотра флебологом в Алмазова, поставили диагноз: Варикозная болезнь вен н/к, сегментарный варикоз, осложненный варикотромбофелитом притока БПВ слева. БПВ проходима на всем протяжении, по медиальной поверхности верхней трети голени и подколенной области расширенный приток бассейна БПВ до 5-6 мм, в просвете которого лоцируются гетерогенные структуры, оклюзирующего характера. Компрессия данного участка вены отсутствует. Флотирующие участки не лоцируются. Сказали, что стационарное лечение не требуется. Назначили амбулаторно: Клексан 2 раза в день, п/к ежедневно 6 недель. Клексан (4000анти-ХаМЕ/0,4мл). При этом сообщили, что окончательное согласование дозировки Клексана и длительности его приема может сделать только гинеколог и гематолог. Но по их мнению нужна такая. В связи с этим вопросы: 1. Действительно ли при таком раскладе требуются уколы Клексана? Если ответ на него можно дать только на очном приеме, то вопрос отпадает, хотелось бы обсудить на приеме. 2. Какие анализы мне иметь при себе на приеме? 3. Кто все-таки определяет дозирвку и период приема препарата? Флеболог, гематолог или гинеколог? 4. Нужно ли мне срочно начинать уколы уже сейчас, не дожидаясь Вашего приема? Является ли моя ситуация очень опасной для меня или ребенка? Или можно отложить на 4 дня? 5. Если колоть амбулаторно Клексан, то кто из врачей будет следить за моим состоянием и состоянием ребенка? Флеблоги говорят что вся ответственность на гематологе. Гинеколог говорит, что должен следить гематолог и врач сосудистый хирург. К гематологу, к сожалению, пока не попала, только через 2 недели удалось записаться.

На мой взгляд, начинать уколы нужно сразу. Они практически никакой опасности не представляют, а тромбофлебит - представляет. За своим состоянием будете следить Вы сами, а к врачу обращаться "по необходимости". Лечение назначает тот, у кого Вы наблюдаетесь. По идее, это должен быть врач - гинеколог. Если ему требуется - он может назначить доп консультацию любого специалиста и использовать его мнение для формирования рекомендаций. Но так как все это у нас юридически толком не нормировано, то на практике выходит самыми разными способами.

Здравствуйте! В клинических рекомендациях "ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ" к наследственной тромбофилии высокого риска отнесена гомозиготная мутация протромбина G20210A. Относится ли гомозиготная мутация F2: Thr165Met (по результатам анализа Met/Met) также к наследственной тромбофилии? И какая степень риска у такой мутации, в частности при беременности?

На сегодняшний день нет никаких данных, что вариант строения гена протромбина T165M как-то влияет на риск тромбозов. Такой полиморфизм не относится к "тромботическим" ни в каких рекомендациях в мире. 

Здравствуйте,можно ли принимать алендронат(корректор метаболизма костной ткани)для профилактики остеопороза совместно с ксалерто(назначена пожизненно,онкология)и также кальций д3?Илеоформальный тромбоз.Спасибо

В доступных мне системах проверки взаимодействий лекарств для указанных средств взаимодействия не указаны. Вообще, такие системы на качественных ресурсах общедоступны, напримр, здесь: https://www.drugs.com/drug_interactions.html

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. Врач маммолог- онколог назначил Индинол Форто на 6 месяцев. В заключении: ДФКМ со множественными кистами. Циклическая мастодиния. Я принимаю варфарин в дозировке 5,625 мг. на фоне перенесенных тромбозов глубоких вен ног. Врождённая тромбофилия. Мно 2,5-3. Можно ли мне принимать данный препарат сроком 6 месяцев? В заключение скажу: сданы гормоны: эстрадиол, прогестерон, пролактин, кортизол,Т3, Т4,ТТГ , всевозможные онкомаркеры молочной железы - всё в норме! Спасибо за консультацию.

Риски взаимодействий и режим приема определяет тот доктор, который назначает какое-то лекарство и знает все детали истории пациента. В целом взаимодействия можно проверять на качественных общедоступных сервисах вроде этого: https://www.drugs.com/drug_interactions.html , однако отсутствие указаний на взаимодействие не гарантирует, что его не может быть.

Добрый день, Евгений Аркадьевич. 1.Предстоит перелет 3,2 часа "Симферополь- Санкт -Петербург". Я принимаю варфарин ( МНО~2,5). Нужен ли дополнительно фраксипарин? 2. Дочь-15 лет: врождённая тромбофилия, без тромбозов в анамнезе Рост 1,70, вес 55кг. В какой дозировке и за какое время нужно ввести фраксипарин? Очень благодарна Вам за все Ваши консультации. Огромное СПАСИБО!

Здравствуйте! У Вас на варфарине достаточный уровень терапевтической гипрокоагуляции. Дополнительно вводить антикоагулянты, конечно, не нужно. П одочери ничего сказать не могу. Перелет менее 6 часов вообще не считается фактором риска развития тромбозов.

Добрый день! Доктор мне выписала Клопидогрель. В аптеке его не оказалось и мне дали Лопирел (в состав входит Клопидогрель). Но я его принимала четыре дня и у меня сразу после первого приема начались боли в обл. желудка и в поджелудочной. Прекратить прием? До этого я принимала Кардио-Магнил, но врач сказала, что они не очень хорошие. Как быть?

Добрый день. Я не назначаю и не корректирую лечение через интернет.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. В анамнезе (15 лет назад) перенесённый илеофеморальный тромбоз глубоких вен правой н/к. Врождённая тромбофилия. Врач гематолог предлагает сделать ВЛОК. Я на пожизненном приёме варфарина. Ношу компрессионный трикотаж. Отечность в окружности голени +4 см. Так и не проходит с момента тромбоза. Вцелом ножка светлая,но по истечении 15 лет наблюдается пигментация в районе голиностопа. Стоит ли делать ВЛОК? Спасибо.

Я не знаю ни одного заболевания, при котором есть эффект от ВЛОК. Эта процедура не входит ни в отчесетвенные, ни в зарубежные (международные) рекомендации по лечению заболеваний вен.

 

Евгений Аркадьевич, скажите пожалуйста,можно удалять родинки на фоне приема варфарина ( МНО 2,5)? Является ли процесс удаления фактором риска возникновения тромбоза при наличии врождённой тромбофилии? Заранее спасибо!

Можно. Не является. Это слишком "маленькие" вмешательства, они, с одной стороны, не несут рисков повтора тромбозов, с другой - не требуют отмены варфарина на время удаления любым способом.

Здравствуйте. В январе переболела острым тромбозом глубоких вен. Сейчас заканчиваются пить ксарелто по схеме.тромбоз остался только в подколенной вене. У меня вопрос нужно ли ещё принимать ксарелто дальше. Доктор ,которая делала УЗИ предлагает продолжить ещё на 2 месяца , а сосудистый хирург предлагает отменить. Также есть склонность к суточным кровотечениям.

Здравствуйте! Длительность антикоагуляции не определяется "по УЗИ". Она определяется балансом ожидаемой пользы и риском кровотечения на фоне приема противотромботических препаратов. Позволю себе повторить то, что писал в ответе на вопросы Вашему предшественнику:

Базовая антикоагуляция - 3 месяца, как Вам и назначено. А дальше все зависит от массы факторов, и лично я заочно оценить целесообразность продления антикоагуляции не возьмусь. Просто для иллюстрации два примера индивидуальной оценки целесообразности продления антикоагуляции больше 3 мес:

Пример 1.

Пример 2.

Так что - 3 мес, а потом обсуждать с врачом очно, продлевать или нет. 

 И обсуждать длительность антикоагуляции нужно, конечно, не со специалистом по УЗИ, а с флебологом или сосудистым хирургом. При склонности к кровотечениям вряд ли продление целесообразно, но нужно знать детали.

Здравствуйте. Скажите пожалуйста есть ли смысл делать анализ на д димер при приеме ксарелто. Будет ли искажен результат ? Меня интересует можно ли с помощью д димера отслеживпть динамику лечения. Спасибо

Динамика лечения по уровню Д-димеров во время приема антикоагулянтов не определяется. В некоторых случаях целесообразно после проведения полноценного курса антикоагулянтов, через 1 мес после их отмены, оценить уровень Д-димеров, но результат не является прямым руководством к каким-то действиям, он оценивается в комплексе разных признаков и такое определение не всегда нужно.

Спасибо большое за ответ. Есть еще вопрос. Надо делать УЗИ нижних конечностей в процессе лечения? если ДА, то как часто? И вообще как правильно осуществлять контроль за процессом? Можно ли летать на самолете ? Перелет 15 часов. Спасибо.

Вы задаете вопросы, на которые невозможно ответить без понимания деталей конкретной ситуации. В целом УЗИ нужно делать тогда, когда его результаты могут изменить тактику лечения. Если это свежий тромбоз - иногда нужен контроль - нет ли распространения тромба, если давний - иногда результаты учитываются при принятии решения о продолжительности антикоагуляции. Нет одного правила на все случаи жизни. Скажем так, УЗИ может быть полезно по окончании запланированного срока антикоагляции, если врач заранее понимает влияние полученного результата на его решение.
То же самое касается и перелетов. Перелет свыше 6 часов является независимым фактором риска тромбоза глубоких вен, но если человек получает антикоагулянты - этот фактор риска нивелируется приемом лекарств.

Спасибо большое за ответы. Я живу в Бразилии. У меня в анамнезе онкология. Аденокарцинома сигмовидной кишки. операция и химия . Химия закончилась год назад. И вот сейчас вроде как на ровном месте произошел тромбоз глубоких вен левой ноги. Обнаружили на УЗИ. Коагулограмма при этом была в норме. Тромбоциты в норме . Был повышен Д- димер. Из за этого я пока нахожусь не в той стране где живу и лечусь по основному диагнозу. Поэтому столько вопросов. Мне еще нужно понимать когда и как я могу вернуться в Бразилию. Местный врач назначил пить Ксарелто. Сначала по 15 мг 2 раза в день 21 день, а потом по 20 мг в день еще 3 месяца. Хотелось бы понимать в моей ситуации , что меня теоретически ожидает? Что должно произойти с тромбом в результате лечения в идеале ? Как долго пить Ксарелто? и как весь этот процесс контролировать. Еще раз большое спасибо за ответы.

1. Хотелось бы понимать в моей ситуации , что меня теоретически ожидает? Что должно произойти с тромбом в результате лечения в идеале ?

Слишком "общие вопросы", не для формата вопрос - ответ. У меня на обсуждение этого на очном приеме уходит 30 - 40 мин. Базовая информация:

ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ. ЧАСТЬ 1.

ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ. ЧАСТЬ 2. ЛЕЧЕНИЕ

Коротко - тромб может рассосаться с сохранением клапанного аппарата (это одна крайность), а может наступить реканализация с формированием патологического обратного сброса крови, так как клапаны разрушаются (это другая крайность. С клинической точки зрения - может не быть никаких видимых последствий, а могут развиться тяжелые посттромботические изменения с трофической язвой. И миллион вариантов между этими крайностями. Поэтому надо сформулировать цели лечения (они описаны в статьях, указанных выше) и сосредоточиться на их достижении. Направлений лечения, обычно, два - антикоагулянты и компрессионная терапия.

2. Как долго пить Ксарелто?

Базовая антикоагуляция в описанной ситуации - 3 месяца, как Вам и назначено. А дальше все зависит от массы факторов, и лично я заочно оценить целесообразность продления антикоагуляции не возьмусь. Просто для иллюстрации два примера индивидуальной оценки целесообразности продления антикоагуляции больше 3 мес:

Пример 1.

Пример 2.

Так что - 3 мес, а потом обсуждать с врачом очно, продлевать или нет. 

 

 

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. Я второй месяц пью Ксарелто. У меня ко всем моим ранее описанным проблемам еще и глаукома 2 степени. Медикаментозная терапия не помогает. Офтальмологи предлагают делать операцию. Два варианта: лазер бескровный и хирургическое вмешательство естественно с кровью. Что в моем случае на данном этапе лучше выбрать? Безопаснее? Учитывая, что антидота от ксарелто нет. Спасибо

У меня ответа на Ваш вопрос нет.

В чем суть проблемы: надо взвесить баланс 1) риска геморрагических осложнений (это целиком компетенция оператора, именно он знает особенности операции "изнутри" и в деталях) 2) Риска развития и потенциальной тяжести тромбозов при отмене антикоагулянта или дезагреганта. 

Если в отношении каких-то операций эти вопросы хорошо изучены - варианты тактики консолидируются в разного уровнях руководствах и рекомендациях. Например, профилактика ВТЭО при ортопедических операциях изучена очень неплохо и есть общепринятые "уководства к действию". По хирургии глаукомы, по всей видимости, все не очень просто.

Вот пример двух обзоров по хирургии глаукомы и натикоагуляции:

Anticoagulation in Glaucoma Surgery, 2018

Резюме: 

 Хирургия глаукомы представляет собой уникальную проблему при рассмотрении антикоагуляции. В настоящее время существует большое разнообразие вариантов тактики антикоагуляции в хирургии глаукомы. Исходя из имеющихся данных, неясно, выгодно ли проводить антикоагуляцию в виде "моста" или без него. Учитывая потенциальные серьезные неблагоприятные исходы, связанные с изменением антикоагулянтной терапии, такое изменение должно проводиться с осторожностью и в консультации с основным "назначателем" антикоагулянтов.

Anticlotting agents and the surgical management of glaucoma

Резюме:

В настоящее время не существует стандартизированных руководств по применению этих агентов в конкретных периоперационных условиях хирургии глаукомы... Антиколотирующие препараты увеличивают риск геморрагических осложнений после операции по глаукоме. Также были выявлены другие факторы, повышающие этот риск, в том числе тип операции по поводу глаукомы, предоперационное внутриглазное давление, послеоперационная гипотония, предыдущие глазные операции и раса. Хотя существуют общие рекомендации по периоперационному применению противотромботических препаратов, лучший способ применить эти рекомендации специально для хирургии глаукомы остается неясным.

Противотромботические препараты широко используются и могут увеличить риск геморрагических осложнений у пациентов, перенесших операцию по глаукоме. Управление этими препаратами в периоперационном периоде является сложной задачей и должно осуществляться в сотрудничестве с основным лечащим врачом, гематологом или кардиологом пациента (кардиолог - если антикоагулянты назначены кардиологом - не Ваш случай - мое примечание). Тактика должна быть адаптирована к риску кровоизлияния каждого человека по сравнению с тромбоэмболией. Кроме того, план операции (объем, характер, способ - мое примечание) может быть изменен, чтобы минимизировать геморрагические исходы, особенно у пациентов с высоким риском периоперационного кровотечения.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. Скажите, пожалуйста, при приеме ксарелто можно принимать диакарб? Они нормально совмещаются? Это мне назначил офтальмолог. И какой антигистаминный препарат можно пить вместе с ксарелто? Обычно я пью кларитин или тигофаст. Спасибо.

Риски взаимодействий и режим приема определяет тот доктор, который назначает какое-то лекарство. 

Здравствуйте. Скажите пожалуйста, если после 6 месяцев терапии препаратом Ксарелто(лечу илеофеморальный тромбоз) произошла частичная реканализация. Есть ли смысл продолжать эту терапию. Или тромб и тромботические массы уже не рассосутся до конца? И влияет ли уровень тромбоцитов на скорость рассасывыния тромба?

Антикоагулянты принимают не для растворения тромбов. Они слабо влияют на реканализацию. Длительность антикоагуляции по степени реканализации не определяется, она определяется балансом риска повтора тяжелого тромбоза и риска развития кровотечения на фоне приема лекарства. Уровень тромбоцитов тут тоже ни при чем.

Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста, есть ли альтернатива варфарину? 15 лет назад был первый острый илеофеморальный флеботромбоз подвздошно-бедренный,подколенно- берцовый. Через 9 лет подколенный тромбоз. Выявлены мутации v фактора Лейдена, VIII фактора, дефицит протеина С и S. 6 лет принимаю варфарин в суточной дозировке 5,625 мг. Контроль МНО ежемесячно! Прием варфарина пожизненно. Компрессионный трикотаж 2,3 кл. На инвалидности : ПТФБ. Живу в Симферополе. Единственный городской гематолог,который никогда не вел больных тромбофилией. Сама контролирую МНО, выполняю все рекомендации. Но, последнее время задумалась, может есть другие препараты вместо варфарина. Заранее благодарю за консультацию.

Здравствуйте!

Да, альтернатива варфарину есть. На сегодняшний день это ПОАК - прямые оральные антикоагулянты. В России доступны Ксарелто, Эликвис, Прадакса. Ключевые особенности:

1) не требуют лабораторного контроля (просто принимается фиксированная доза, 1 таблетка назначенной врачом дозировки в сутки)

2) В общем и целом не менее эффективны чем варфарин, в том числе при наличии тромбофилии любого типа.

Очень редко, но встречаются ситуации, когда ПОАК не срабатывают там, где работал варфарин. Определить это заранее по каким-то анализам невозможно, поэтому переход на новый препарат всегда сопряжен с некоторым риском. Вам нужно решить для себя, стоит ли удобство приема и отсутствие необходимости ежемесячно проверять МНО этого риска. Да, и эти препараты подороже, чем варфарин, хотя если учитывать расход тест-полосок на коагучек или стоимость анализов в лаборатории - разница в стоимости лечения не столь существенна.

Правила перехода подробно описываются в инструкциях к препаратам, обычно это полная и сразу отмена варфарина, контроль МНО в определенном режиме в ближайшую неделю, при снижении МНО ниже 2,5. Вот буклет от производителя по переходу с варфарина на Ксарелто (см. пункт "Схема перехода с варфарина на Ксарелто"): буклет

Добрый день! Подскажите, пожалуйста, можно ли делать ЭВЛК после перенесенного тромбофлебита в притоке БПВ ( на данный момент прошло 4 месяца после родов, тромб почти рассосался, реканализация тоже почти восстановлена). И можно ли будет носить ребёнка на руках после операции

Добрый день. 

1. Можно и нужно.

2. Можно, без ограничений. 

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. Гинеколог хочет назначить контрацептив, для лечения эндометрита. На данный момент компромиссным решением назначен дюфастон, но ей бы хотелось перевести меня на Евра или новаринг. В анамнезе имею три тромбоза поверхностных вен промежности. Долгое время принимала варфарин и фраксипарин. На данный момент вены склерозированы, антикоагулянты не принимаю.

Вы не сформулировали вопрос. Но даже в если сформулируете - вряд ли я смогу прокомментировать не зная деталей. В целом существует практика использования разных гормональных контрацептивов даже при перенесенных венозных тромбозах "под прикрытием" антикоагулянтов, но плюсы и минусы такого подхода - не для заочной консультации и не в комптенции флеболога. Подобные варианты лечения нужно обсуждать с гинекологом.

Добрый день! Что вы можете сказать о препарате тромбовазим. Применяете ли вы его при ТГВ? Имеет ли смысл в совместном применении ноак и сулодексид? И можно ли занимаясь йогой сгибать ногу в коленном суставе при окклюзионном тромбозе пкв давностью 1,5 месяца , пока без реканализации

Этот препарат не имеет нормальной доказательной базы и не входит ни в одни рекомендации по лечению тромбозов. Я подобные средства не назначаю. По поводу сгибания - любые упражнения не должны вызывать дискомфорт или боль. Однако определенно сказать что можно, а что нежелательно и в каком обьеме заочно нельзя, проконсультируйтесь с врачом очно.

Здравствуйте,Евгений Аркадьевич!Подскажите пожалуйста-к кому можно обратиться в Москве? (Очень хочу попасть к вам на прием,но пока не имею такой возможности,четверо маленьких детей.В последнюю беременность вылез сильный варикоз на одной ноге,на 38 нед обнаружен тромб в подкожной вене под коленом,после родов назначали Клексан,вена как бы слиплась и не беспокоила,но постепенно вылезла и раздулась еще одна вена в том же месте(прошло 2 года 4 мес после родов),очень нужно проконсультироваться с хорошим специалистом,возможно сделать операцию,т.к. планируем пятого малыша)

Золотухин Игорь Анатольевич

 

Доброго дня, доктор! Анализ на АнтитромбинIII проводится вне антикоагулянтной терапии? Принимается Прадакса.

Зависит от того, каким способом определяется антитромбин. Наиболее распространенный у нас способ, основанный на инактивации тромбина, может на фоне применения прямых антикоагулянтов (в том числе прадаксы) давать ложновысокие показатели, что может привести к "пропуску" реального дефицита антитромбина. Методы с использованием фактора Ха или иммунологические, как я понимаю, корректны даже на фоне терапии прямыми антикоагулянтами, но насколько они доступны - я не знаю.

Добрый день, доктор! Ген. центр делают генетическим методом на анализаторе Sismex . Частная лаборатория-хромогенным методом. К кому Вы рекомендуете?

Генетические тесты (например, выявление полиморфизма в SERPINC1) не нужны. Нужна оценка самого антитромбина. Хромогенные тесты, которые я знаю, основаны на инактивации тромбина, но лучше уточнять в лаборатории и искать метод с использованием Xa. С другой стороны, мне сложно представить ситуацию, когда оценка антитромбина нужна так уж срочно. Практически всегда можно подождать окончания антикоагуляции и потом оценить АТ широко доступными методами.

Уважаемый Евгений, хотелось бы услышать Ваше мнение о применение клея Сульфакрилат во флебологии такого высокого уровня, как Ваш. можно не в блоге, если не хочется, мой 8-923-609-6915 Наталья, интерес с научной точки зрения

Наверное, речь идет о цианакрилатных клеях. Мнение подрпобны высказано здесь: http://ilyukhin.info/articles/superklejj_v_lechenii_varikoznojj_bolezni 

Пока что ничего не изменилось. Качественных сравнительных исследований практически нет, плюсы у технологии есть, но стоят ли они имеюзщихся минусов - неизвестно. Пока продвижение НТНТ (нетемпературных методов, куда относится и цианакрилат) - больше маркетинг, чем медицина. 

Добрый день, Евгений Аркадьевич! Буду очень признательна за ваше мнение! Мне 29 лет, сейчас на 25ой неделе беременности, беременность первая. На 9ой неделе попала в больницу с отслойкой и на 1 узи поставили диагноз ретрохориальная гематома, на 2ом узи гематомы уже не было. По анализам все было в норме, кроме Д-димера (1161 нг/мл на 20 неделе беременности), в семье проблем с тромбозами ни у кого не было, ожирением не страдаю, не курю. Гематолог поставил под вопросом диагноз гиперкоагуляционный синдром и прописал клексан 0,4/1 р в день в течение месяца и на 23 неделе беременности сдать коагулограмму, Д-димер и анализ на генетические маркеры тромбофилии (FII, FV). После этого я засомневалась можно ли по одному Д-димеру ставить диагноз и назначать гепарины и решила дождаться результатов повторных анализов (клексан не колола). По последним анализам: Д-димер 0,754 мг/л; Протромбиновый индекс 73,2%; МНО 1,33; АЧТВ 25 сек; Концентрация фибриногена 3,9 г/л; Тромбиновое время 12,9 сек. Еще был выявлен гетерозиготный полиморфизм гена FII, FV в норме. Не понимаю как связана ретрохориальная гематома с результатами анализов. Очень не хочется просто так колоть уколы, насколько обосновано их назначение на Ваш взгляд? При оценке риска по таблице как учитывать эпизод отслойки и ретрохориальной гематомы? Насколько я понимаю гетерозиготность FII по последним данным является тромбофилией низкого риска, в России при постановке диагноза сейчас это тоже так? Может быть вы подскажете к какому грамотному специалисту можно обратиться очно по моей ситуации в СПб, принимаете ли вы по таким вопросам или с этим только к гематологу? Огромное вам спасибо!

Здравствуйте!

Мне Ваши сомнения кажутся обосновнными. Уровень Д-димера вообще не было смысла определять и отслеживать, колебания этого уровня не должны быть основанием для назначения антикоагулянтов.

По ряду причин флебологам приходится заниматься подобными вовпросами (о тромбофилиях, защите от тромбозов во время беременности и т.п.), но это не основной наш профиль. Все эти вопросы в компетенции гинеколога, тут и гематолог то не нужен, гинекологи обязаны знать современные стандарты по оценке рисков и проведению тромбопрофилактики. Отслойка же, насколько я себе представляю, это на начальных этапах и при ограниченной отслойке явление, противоположное тромбозу. Это кровотечение. Насколько я знаю, при небольшой отслойке (плод жив, беременная стабильна) и сроке меньше 34 недель на западе назначают кортикостероиды и токолитики. Гепарины не назначают. Да и доза какая-то весьм своеобразная.

Мне кажется, Вам лучше не к флебологу, а получить второе мнение у другого гинеколога или гематолога. Гинеколог в СПб - обратитесь к Елене Сергееевне Голубицкой. Гематолог - Татьяна Владимировна Вавилова.

Евгений Аркадьевич, добрый день! Через 3 недели после травмы колена у меня обнаружили ТГВ одной ЗББВ слева в средней трети голни с признаками начальной реканализации без признаков флотации, остальные все вены в норме. Назначили Ксарелто 15 мг×2 -21 день, далее 20 мг до 3-х месяцев, компрессия 2-й класс на больную ногу. Делала повторное УЗИ спустя неделю после начала лечения Ксарелто, положительной динамики нет, но и нет отрицательной, в заключении Узи: эхопризнаки ПТБ в одной из ЗББВ в средней трети левой голени. В связи с этим такие вопросы: 1. Может ли все-таки произойти реканализация тромба или уже действительно началась ПТБ. 2. Если динамики не будет спустя месяц лечения, то также можно говорить о ПТБ? 3. Если все-таки произойдет реканализация, то можно будет не носить копрессионный трикотаж?. Заранее большое спасибо за ответ.

Обычно тромбоз одной из ЗББВ никак не сказывается на состоянии ноги и не может вызывать посттромботический синдром. Большой вопрос, нужна ли в Вашем случае компрессия вообще, но заочно он не решается.

Евгений Аркадьевич, спасибо за ответ. Возник еще один вопрос. По заключению Узи: полная реканализация тромба, клапаны состоятельны. Предстоит артроскопическая операция колена, с использованием спинальной анастезии. Сосудистый хирург прописал в случае операции отменить ксарелто за 5 дней и использовать клексан 0.4 мл -1р в день, затем продолжить прием ксарелто по схеме 20 мг до 3-х месяцев. Операция не срочная, время немного терпит. В связи с чем вопрос, что, на ваш взгляд, будет правильнее, пройти весь курс ксарелто (осталось 1.5 месяца) и после чего сделать операцию и снова какое-то время принимать антикоагулянты для профилактики тромбоза. Или, можно без опасений сделать её сейчас, действуя по предложенной врачом схеме с клексаном.

 Этот вопрос нужно обсуждать с врачом, который будет оперировать колено, предоставив ему всю информацию по тромботическому случаю.

Евгений Аркадьевич,здравствуйте! перенесла ТГВ левой голени в декабре 2017. Была у вас на приеме в июле 2018. По вашей рекомендации прекратила прием НОАК (ксарелто). За прошедший период нет никаких жалоб. УЗДС вен н.к. выполнен был в октябре-без патологии. 10 февраля сдала анализ крови на Д-димер в 2-х разных лабораториях,результат-превышение нормы более чем в 3 раза (640нг/мкл -норма 243 и 1600 мг/мл -норма 500). Сделала УЗДС вен нижних конечностей-без патологии,жалоб нет. пересдала анализ 24.02 -результат 730 нг/мкл. За эти 2 недели переболела риносинуситом и ангиной,лечение-азитромицин курсом 1.5 г. Буду благодарна за ваше мнение о том,что стоит (или не стоит) предпринять.

Мнение о чем? О повышении уровня Д-димеров? Оно само по себе ни о чем не говорит и может быть связано с миллионом причин. 

Здравствуйте Евгений Аркадьевич! Моей мама 72 года поставили в платной клинике диагноз: Острый флеботромбоз задних большеберцовых вен, тромбофлебит большой подкожной вены на левой нижней конечности. Болит нога пять дней. Есть покраснение на коже с внутренней стороны голени, отечность,наступать на ногу не может. Назначили Ксарелто 15 мг по 1 таблетки на 21 день, затем 20 мг по 1 таблетку 3 месяца. Боль в ноге не проходит и краснота тоже Подскажите пожалуйста: 1) Достаточно ли этого лечения на данный момент? 2) И как можно снимать боль в ноге ?(т. к. НПВС не разрешили, назначили прикладывать холод, но через 20 минут после того как убираем холод боль возвращается.) Заранее благодарю Вас за ответ! С Уважением Александра!

Простите, какие-то рекомендации дать в такой ситуации без осмотра невозможно. Антикоагуляция назначена в соответствие с современными рекомендациями, советую все вопросы решать очно с тем же врачом.

Здравствуйте! Пришёл результат волчаночный антикоагулянт, результат 2.05! Хотела спросить, мне 25 лет. У меня есть проблема с варикозном, уже появились звездочки, это как то может быть связанно между себой? И ещё вопрос принятие Детралекса могло как то исказить анализ?

Добрый день. Звездочки и детралекс не могут повлиять на уровень волчаночного антикоагулянта и не связаны с ним.

Добрый день, Евгений Аркадьевич! Во-первых, хочу сказать большое Вам спасибо за ваш труд! Читая ваши ответы на здесь и на форумах, а также блог, становится спокойнее на душе и увереннее, так как первый раз столкнулась с проблемой тромбоза, а качественной информации очень мало. Так как текст проблемы достаточно большой, я создала тему на русмедсервере, посмотрите пожалуйста ее https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?p=2770152#post2770152 Огромное вам спасибо!

Извините, такой обьем информации и такое количество вопросов требуют очной консультации. Интернет ее заменить не может. 

Евгений Аркадьевич, скажите пожалуйста ваше мнение, по такому вопросу. Не нашла точных рекомендаций, поэтому хочу узнать ваше мнение основанное на огромном опыте. У меня был давний 3-х летний проксимальный тромбоз, принимала Коки, а у меня оказалась мутация гетеро Лейдена. в данный момент делала узи, тромб в итоге так и не рассосался в глубоких венах( я было очень распереживалась по этому поводу, но я прочитала у вас что реканализация - не всегда благо, и в принципе можно не обращать на это внимание. С ножкой сейчас все хорошу, есть конечно расширенные вены, но это и понятно - ведь по ним течет вся кровь из глубоких. ношу гольф. В моем случае после тромбоза главное следить что бы не было отека? Мы собираемся в дальний перелет 10ч, нужно ли пить какие то антикоагулянты до и после перелета? Если да то какие? Что можно сделать, если не дай Бог там на море случится осложнение? Ведь есть факторы например - жара. читала симптомы резкий отек ноги или в случае тэлы отдышка, жжение в груди? Может взять с собой Ксарэлто? Хочется отдохнуть спокойно, и иметь хоть какой-то план действий, имея печальный опыт тромбоза. Ведь там нету скорой, и надеяться придется на себя и ближайшие билеты до Москвы.

Отдых на море и загорание на пляже не являются фаторами риска рецидива тромбоза. Перелет - является. Иногда действительно лучше перед полетом ввести дозу гепарина (возможно , и продолжить несколько дней после), или использовать пероральные антикоагулянты. Но для того чтобы оценить баланс пользы такого подхода и риска осложнений от самого приема антикоагулянтов нужно консультироваться очно.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. Хотелось бы узнать ваше отношение к лазерной эпиляции. Мастер в салоне сказал, что варикоз является противопоказанием для проведения лазерной эпиляции, но решение остаётся за флебологом. Тут вопрос не только эстетики, но и комфорта. Интересует и момент начальных стадий варикоза, и тех мест, где вены, которые склерозированы

Варикозное расширение вен или венозные сеточки не являются противопоказанием ни для каких методов эпиляции. 

Уважаемый, Евгений Аркадьевич! Нашла ваш сайт, и получила многие ответы на свои вопросы, на которые врачи к сожалению не могли или не хотели отвечать. Спасибо Вам огромное за то что вы делаете! У меня остался 1 вопрос, я как и многие после перенесенного тромбоза глубоких вен, напугана и очень боюсь умереть. Нашла вашу работу "ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОЛЬЗЫ И РИСКА ПРОВЕДЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ВЕНОЗНЫМИ ТРОМБОЗАМИ" - тут указано В 2013 г. опубликовано когортное исследование на базе проспективно составленного регистра RIETE - Из 20543 с первичной ТЭЛА 91 умер от рецидива ВТЭО и 118 от геморрагических осложнений. Т.е. получается достаточно низкий процент смерти. Если соблюдать все рекомендации, то действительно можно расчитывать на такой процент летальности после болезни ТГВ?

Здравствуйте!

Здорово, что Вы столько серьезно и глубоко стараетесь разобраться в своей проблеме.

Указанные Вами цифры относятся к самому опасному периоду в первые дни после тромбоза. Дальше риски фатальной тромбоэмболии существенно снижаются, во многих случаях до значений, близких к "популяционным" - для совершенно здоровых людей без перенесенного тромбоза. 

Я за высокую информированность пациента в своей проблеме, однако хочу Вас предостеречь. Анализ специальной литературы требует специальных знаний и постоянной работы по этому направлению, инчае вероятность неверной трактовки и неверных выводов очень высок. Мне кажется более правильным путь поиска компетентного специалиста off-line, который мог бы выступать в качестве куратора для решения текущих вопросов.

Здравствуйте .пожалуйста ответьте мне прошу вас а то нервы на пределе.сдавала ддимер и он в норме вчера был .Может ли на след день быть тромбоз ноги ?Я перенесла тромбоз ноги год назад ...и переживаю очень!!!сколько ддимер вообще актуален ?флеболог говорит пока организм не готовится к тромбозу и с таким ддимером переживать не надо и ближайшее время тромбоза не булет.месяц точно .это его надо каждый месяц сдавать?что еще можно сдать чтоб понять ?не очень доверяю своим врачам !(ксарелто бросила 2 месяца назад )очень боюсь Тэла так как тяжесть на груди уже 3 месяца и трудно дышать,нога болит периодически,сбои в сердце, хотя проверяли все нормально .Не понимаю от чего это ,особенно беспокоит подергивания в ноге и боли .по узи тоже ничего не видно (был тромбоз где колено и повздожные вены везде реканализация и в повздошной уплотнена вена только .ношу гольфы 3 месяца 1 компрессии .до этого носила чулки 2 компрессии .и подскажите сколько времени после тромбоза темнеет нога ?отека нет

К сожалению, заочно Вашу ситуацию оценить невозможно. Вам нужно работать с флебологом и психологом очно. 

А можете про ддимер ответить может такое быть что вчера сдала он 0.06 при норме от 00-0.55 а сегодня появились тромбы допустим ?

Может. Уровень Д-димеров повышается не перед тромбозом, а во время него и некоторое время после.

Евгений Аркадьевич, доброго дня! Мне 25 лет, 4 года назад был ТГВ левой ноги после операции. Год назад мне сделали операцию Коккета. Сейчас по ноге такая ситуация - ПТФС, Окклюзирующие тромбомассы на уровне общей повздошной вены, с компенсацией по подкожной ветви на передней брюшной стенке. Тромбомассы в ПБВ до 50-80%, в ПВ до 30-40%. Есть рефлюкс по ЗББВ и ПВ 1-2 ст. СФС - несостоятельно. Бедренный сегмент БПВ - состоятельный. НПВ - проходимы. Я очень переживаю что в столь молодом возрасте у меня такие проблемы со здоровьем. Помогите пожалуйста, вот мои вопросы: 1. Вены на животе варикозные и сильно видны , увеличен лимфоузел в паху, получается весь отток крови с ноги идет по 1 поверхностной вене через подкожные на животе? Это нормально? 2. Живут до старости с такими венами как у меня? 3. У меня риски намного больше чем у тех, у кого тромбоз рассосался и нормальный отток крови? 4. В трикотаже можно заниматься легким бегом и небольшими физ нагрузками?

Здравствуйте.

1. Что значит - нормально? Ваш организм таким образом справляется с возникшими проблемами. Другой вопрос - можно ли ему как-то помочь и улучшить ситуацию. В некоторых (не очень частых) ситуациях может рассматриваться вопрос о стентировании подвздошных вен. В представленной информации есть косвенные данные как за полезность такой процедуры, так и против нее.  Для ответа на этот вопрос недостаточно УЗИ и не он не решается заочно. Укажите город или регион проживания - я подумаю куда посоветовать обратиться очно.

2. Живут.

3. Больше, но не намного. 

4. Скорее да, чем нет. Я бы поставил вопрос по другому: можно ли давать нагрузки при адекватной компрессии? Ответ однозначный - можно. Но нужна адекватная компрессия. Адекватность оценивается по состоянию ноги (наличие и выраженность отека и других проявлений ПТС)

Евгений Аркадьевич, благодарю вас за ответ. Живу я в Минске. Но если надо готов приехать в любую точку, потому что хочу сделать все возможное для своего здоровья. По поводу стентирования подвздошных вен, как считаете стоит сейчас заниматься этим вопросом? Или подождать еще, посмотреть на состоянии ноги и на статистику по отдаленным результатам таких операций? В целом нога не беспокоит, я ношу компрессионный трикотаж Sigvaris + Detralex, отека практически нет, трофических изменений тоже. Только варикоз на животе и на передней части голени. Если вы рекомендуете в моем случае решать о стентировании, лучше к Вам приехать на очную консультацию или к другому доктору? Читал вы говорили о Питере Неглене, но насколько я понял он сейчас не оперирует, и живет на Кипре, принимает он там же? Собрал фото и информацию по моему ТГВ на файлообменник - https://yadi.sk/d/a46aJo1S8dkaiA Благодарю Вас за помощь, и возможность получить такую ценную информацию.

В целом в мире считается оправданным стентирование при формировании трофических расстройств при неэффективности консервативной терапии. Однако определенные резоны могут быть и при выраженной коллатеральной сети (вены в паху и на животе).

К Неглену смысла ехать нет, сейчас и нас все прилично со стентированием. В Белоруси пока с этим вопросом не очень. Свяжитесь с Бариновым Виктором Евгеньевичем, обрисуйте ситуацию. Контакты по ссылке: https://volynka.ru/Employees/Details/5296

Евгений Аркадьевич благодарю Вас за помощь, ваша работа вызывает огромное уважение. Здоровья Вам и вашим близким!

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. Я задавала свой вопрос на русмедсервере, но в разделе гематологии, посмотрите, пожалуйста, там все входные данные. https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=442381 А если кратко, то на 24 неделе беременности возник тромбофлебит поверхностных сосудов, после чего я сдала кровь на наследственность и выявился гомозиготный Лейден (щас пересдала этот анализ, жду результата, вдруг ошибка). После этого начала ходить по врачам, где каждый считает своим долгом закатывать глаза при виде всего этого и говорить страшные вещи, что с таким Лейденом странно даже, что я жива. И каждый из врачей говорит, что без аспирина (кардиомагнил или тромбо асс) мне не выносить. Я прочитала Ваши статьи и понимаю, что у меня высокая степень риска относительно тромбозов, но надо ли действительно подключать аспирин в сочетании с НМГ? (сейчас 0.6 фраксипарина, мой рост/вес 168/66 кг) Допплерометрия сосудов плаценты и УЗИ хорошие. У меня начался третий триместр и страшно принимать аспирин, учитывая побочные эффекты, но, возможно, в моем случае это действительно нужно? И достаточна ли доза фраксипарина? Другие врачи продолжают настаивать на 0.6 два раза в сутки, а не один.

Здравствуйте!

В принципе, все ответы Вам дал Вадим Валерьевич на форуме РМС. Мое мнение изложено в заметке "ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ У БЕРЕМЕННЫХ" http://ilyukhin.info/articles/profilaktika_trombozov_u_beremennykh 

1) 14.01.2019 у Вас была 27 неделя беременности, тромбоз поверхностных вен (ТПВ) произошел на 24 неделе. Ориентир по продолжительности антикоагулянтной терапии при ТПВ, если таковая назначается - 6 недель (надо отметить, что нет четкого единого подхода в этом вопросе в профессиональных рекомендациях разного рода). При этом, при выборе интенсивности терапии следует учитывать характеристики тромба. Например, если тромб близко к переходу на глубокие вены - лучше лечебные дозы НМГ. В большинстве остальных случаев рекомендуются профилактические или "высокие проилактические" дозы.

То есть, 6 недель от тромбоза поверхностных вен я бы больше склонялся в сторону лечебных доз.

2) Что дальше, после 6 недель? Опять же, четких правил нет. Решение может зависеть от многих факторов, которые заочно учесть невозможно. Хотя риск ТЭЛА от тромбоза поверхностных вен невелик, но сам факт произошедшего тромбоза является тем самым "Любой эпизод ВТЭО в прошлом" (посмотрите таблицы оценки риска). То есть вне зависимости от результата перепроверки гетеро- или гомо- зиготности по полиморфизму Лейден Вас надо относить к группе высокого риска. Я бы продлевал профилактику на "высоких профилактических" дозах, т.е. 50 - 75% от лечебных. 

3) Не забывайте, что миниму 6 недель после родов еще более опасны в плане тромбоза, чем период беременности. Антикоагуляцию необходимо будет продолжить после родов.

Здравствуйте, подскажите по моему вопросу, пожалуйста. М, 35 лет, много лет занимался физкультурой, хроническое заболевание - пролапс митрального клапана (явно не ощущается); периодически ощущаю покалывания в области сердца. Получил ушиб икроножной мышцы 3 недели назад (ломал сучки упавшего дерева ногами, получил удар веткой по икре). После ушиба несколько дней болела мышца, но ещё мог нормально ходить, а через неделю после получения ушиба развился отёк ноги (в том числе выше колена), и из-за боли в икре стал хромать. Характер боли - больно идти в горку, а с горки боли не чувствуется из-за удобного угла постановки стопы. При неподвижности боли нет. Острая боль, если лёжа тянуть пальцы ноги на себя, и сжимать икру в передне-заднем направлении. Со второй ногой полный порядок. Узист в заключении написала: "одна из ЗББВ не вполне сжимаема в просвете, гетерогенные массы не окклюзирующий просвет на протяжении 6-7 см. По задней поверхности голени в нижней трети неоднородная гетерогенная тень 2.5х2.8 см внутримышечно. Заключение: явления неокклюзирующего тромбофлебита на одной из глубоких ЗББВ в н/3 голени. Гетерогенная неоднородная тень, возможно в/мышечная гематома 2.5х2.8 см." Лежал в стационаре, принимал капельницы, и в таблетках аспирин, троксевазин, пентоксифиллин, сейчас выписался, принимаю ксорелто, детралекс, и мазь диклофенак гель, бинтую ногу при длительном хождении. Состояние сейчас, через 3 недели после ушиба: острота боли снизилась, но ходить тяжело, хромаю. Если не бинтовать ногу, то к самому вечеру становится заметным отёк до уровня выше колена. Бинтую выше колена. Вопросы: 1) Может ли тромбофлебит ЗББВ давать боль в икре и хромоту? 2) Могла ли в моём случае гематома в икре сдавить ЗББВ и затруднить отток крови из ноги? Или внутри вены всё же есть новообразования? Отличается ли лечение в этих двух случаях? 3) Какого режима придерживаться - разрабатывать ногу, или оставлять в покое? 3) Адекватно ли назначенное лечение? Хочется побыстрее начать полноценную активную жизнь и прекратить хромать.

Здравствуйте!

Тромбоз одной из ЗББВ не может приветси к отеку ноги, тем более - отеку выше колена. Вряд ли такой тромбоз может давать боль в икре и хромоту, обычно такие тромбозы вообще ничем себя не проявляют. Ведущей проблемой в Вашей ситуации, по всей видимости, является гематома, но и для нее отек выше колена не характерен. Резюме: мне происходящее с Вами не понятно и дать рекомендации в такой ситуации я не могу. Если укажете регион или город проживания - попробую подсказать, к кому обратиться очно.

Спасибо большое за ответ, проживаю на востоке Подмосковья, легко могу съездить в Мск.

В Москве возможностей много. Обратитесь к Кириллу Викторовичу Лобастову, например: http://phlebosurgery.ru/about-me/

Добрый день , Евгений Аркадьевич! Связаться с вами мне посоветовал модератор форума русского медицинского сервера Вадим Валерьевич( dr.VAD). Вопрос касается механич. тромбэктомии или иных хирургических манипуляций. Диагноз ТГВ, врачами сильно упущено время для консервативного лечения, меня долго лечили неправильно. Вот ссылка на мою тему на сайте русмедсервера. Буду признательна за ваше мнение и рекомендации специалистов, успешно практикующих такие в Москве. https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?p=2761460&posted=1#post2761460

Ответил на форуме. По специалистам в Мосвке - посмотрите ниже в этом разделе - не раз давал координаты. Поиск по странице Ctrl+F

Огромное вам спасибо, Евгений Аркадьевич! Благодаря вам мой уровень оптимизма и веры в результат повысился снова). Запишусь на прием к Баринову Виктору Евгеньевичу для очного осмотра. Можно ли уточнить: 1.Ксарелто/прадаксу продолжать? Ведь нельзя же бросать данную терапию вот так.. если да в какой все же дозировке. Уже приобрела ксарелто 15(для начала лечения по схеме) и есть остатки прадаксы 110. P.S. Мышцы у меня в тонусе - долгие годы спорта ДО травмы и сейчас домашняя йога, лыжи(уже сейчас в компрессионном трикотаже тихонько прогуливаюсь коньковым ходом без нагрузки на больную ногу) - держат ногу и мышцы в тонусе тромбозу назло! Благодарю вас за создание подобного форума и возможность консультации у таких специалистов мирового уровня, как вы!!

Спасибо за добрые слова.

Про терапию антикоагулянтами: ее так и бросают, если не нужна. Дело даже не в том, что не нужна, а втом, что возможные осложнения лечения опаснее чем риск повтора тромбоза. Дождитесь очной консультации Виктора Евгеньевича, но, думаю, он не поддержит продолжение антикоагуляции. 

Про мышцы - в том то и дело, что ногу Вы скорее всего недогружаете. Но это детали, оценить все равно можно только очно.

Евгений Аркадьевич, добрый день! Очень надеюсь на ваш совет в следующем вопросе: если тромбоз затрагивает помимо подколенной и суральных вен, еще поверхностную бедренную вену(одна треть выше колена), то при наличии неприятных ощущений в данной вене(не боли, а именно временами чувствуешь это место, тянет вену) – обязательны ли чулки для некой поддержки вены в этом месте, либо достаточно носить гольфы?( напомню, моему посттравматическому тромбозу 7 месяцев, вначале его не лечили вовсе, через 3 мес было назначено неверное лечение). И второй вопрос – является ли данный застарелый тромбоз противопоказанием для склеротерапии мелких сосудов на лодыжке и стопе? Нога внизу вся сплошь в лопнутых сосудиках,ношу компрессию. Спасибо!

1) Нет

2) Вопрос не имеет однозначного ответа. Мелкие сосуда на стопе имеют только косметическое значение. Склеротерапия - инвазивная процедура, которая может сопровождаться осложнениями. Риски осложнений при перенесенном тромбозе, возможно, выше, хотя определенных данных об этом нет. Лично я постарался бы отговорить свою пациентку от косметической склеротерапии в такой ситуации, и не стал бы ее проводить даже в том случае, если бы не смог убедить воздержаться.

Здравствуйте, уважаемый Евгений Аркадьевич! Очень надеюсь на Вашу помощь! Мне 30 лет. В июне 2016 года, после тяжелой травмы коленного сустава, произошел тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. Были тромбированы все глубокие вены до паха. Лечение: 9 месяцев Ксарелто 20 мг и ношение компрессионного чулка 2 класса компрессии фирмы Medi. На данный момент полная реканализация с умеренной клапанной недостаточностью в поверхностной бедренной вене (УЗИ за 4.12. 2018). 6 декабря 2018 года, мне сделали артроскопию левого коленного сустава, с целью устранить контрактуру коленного сустава. Было проведено удаление фиброзных разростаний, резекция мениска. После операции назначили Фраксипарин 0.4 на 7 дней, на 7-й день выписка и переход на Ксарелто 20 мг, на 4 месяца. Отсюда у меня к Вам вопрос: Есть ли смысл в столь длительном приеме Ксарелто, если со 2-го января этого года, я активизирован, передвигаюсь без костылей и опоры с полной нагрузкой на оперированную ногу? Нога при ходьбе сгибается, в общем хожу как здоровый человек, ношу компрессионный чулок 2-го класса компрессии постоянно, только на ночь снимаю. Активно занимаюсь ЛФК. Достаточно ли в моем случае 5 недельной тромбопрофилактики (7 дней Фраксипарин и 28 дней Ксарелто) с учетом тромбоза в прошлом или все-таки нужно пить 4 месяца? Спасибо Вам!

Добрый день. На мой взгляд, исходя из представленной информации, 5 недель более чем достаточно. Однако, у ваших докторов могли быть резоны настаивать на большем сроке. Советую прояснить мотивы такого назначения у назначившего их врача.

Здравствуйте! Объясните, возможны ли рецедивы после оперативного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей?

Здравствуйте! Конечно, возможны. Не существует методов лечения варикоза, после которых не бывает рецидива. При этом рецидивы имеют разную вероятность и разное значение. Самое главное - современные методы лечения при качественном исполнении и контроле позволяют очень надежно защитить пациента от осложнений варикозной болезни - тромбозов и трофических рсстройств.

Рецидивы можно разделить на несколько групп по причинам и значимости.

1. Рецидив из-за не совсем корректного выбора метода лечения. Например, использовать склеротерапию для устранения источника варикоза в виде вены большого диаметра - не очень правильный выбор, риск "расклеивания" будет очень высок. Из трех методов устранения "источника" варикоза - удаление, скливание и "запаивание" (лазерная или радиочастотная облитерация) - "запаивание на сегодняшний день самое надежное и, при этом, малотравматичное. Не нужны разрезы.

2. Рецидив из-за технических или тактических ошибок. Встречается в наши дни редко, но бывает. 

3. Рецидив из-за отсутствия контроля. Допустим, запаяли источник варикоза лазером. В 98% случаев запаянная вена за год исчезнет - источник надежно устранен. А в 2% случаев что-то где-то расклеится. Заметили вовремя - подкорректировали, привели в итоге все к нужному результату. Не заметили - "расклейка" прогрессирует - получили рецидив.

4. Формирование новых источников варикоза. Это не бесконечная история, в большинстве случаев у одного человека формируется только один источник. Но бывает и несколько, и они могут сформироваться почти одновременно (и мы тогда запаиваем сразу несколько вен на первой операции), а мооут последовательно. Прооперировали один источник, прошло несколько лет, нагрузки, беременность - сформировался новый. Нужно делать новую операцию. В каком-то смысле уместна аналогия со стоматологией, только потенциальных источников варикоза намного меньше, чем источников кариеса :) 

5. Формирование автономных второстепенных вен. Вот такой рецидив на больших сроказ наблюдения (10 - 15 лет) есть с одинаковой частотой после любых видов лечения. Но! Такие венки обычно не представляют угрозы осложнений (тромбозы и язвы) и долгое время вообще малозаметны. И откорректировать такой рецидив несложно с помощью склеротерапии. Представьте, устранили серьезный варикоз, сделали важное дело. Прошло 10 лет, где то на голени появился малозаметный бугорок. Обратились к флебологу - УЗИ - да, небольшая варикозная венка без серьезного источника наполнения. Не беспокоит - можно и не трогать. Видим, что "расползается" - заклеили склеротерапией. Дел на 5 минут.

Здраствуйте у меня 3 месяца назад бил тромбоз поверхносних вен я пила ксарелто тромб розсосался 1 мес назад зделала узд все хоршо продолжаю пить ксарелто 20 но 5 дней назад навчала болеть сильно вена что ето может бить?

Простите, диагностика заочно не проводится. Нужно смотреть, щупать, может быть делать УЗИ.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич! Летом ходила к флебологу чтобы узнать про сосудистые звездочки/сеточки на ногах. Поводом стало то, что их количество увеличилось. Внешней вид не сильно меня беспокоит, так как не очень бросается в глаза. Еще лет с 12 у меня была одна на бедре. Доктор назначил мне таблетки Флебодиа и Венолайф и дал назначение на узи вен. Результат УЗИ он сказал положительный. Таблетки пить 2 раза в год для профилактики, компрессионный трикотаж, контрастный душ. Еще задала вопрос доктору: можно ли на местах где есть звездочки, делать татуировку. На что он возмущенно ответил “А зачем их делать? Вы видимо только за этим и приходили на прием”. Хотела бы узнать у вас, верно ли был дан ответ на мой вопрос о татуировке? А про компрессионный трикотаж я прочитала ваш материал, спасибо!

1. Таблетки не являются средством профилактики появления ретикулярных вен и телангиэктазов ("сеточки" и "звездочки")

2. Компрессионный трикотаж не является средством профилактики появления ретикулярных вен и телангиэктазов.

3. Контрастный душ не является средством профилактики появления ретикулярных вен и телангиэктазов.

4. Наличие телангиэктазов не является препятствием к выполнению татуировки. Не вводить краситель прямо в сосудик - вопрос чисто технический.

Таблетки и трикотаж при наличии сеток могут выполнять только одну задачу - убрать или минимизировать неприятные ощущения в ногах от длительного нахождения в вертикальном положении, если таковые имеются. Нет неприятных симптомов - бессмысленно пить и носить. При этом поможет конкретному человеку или нет можно узнать только проведя "пробное" лечение.

 

Спасибо большое за ответ!

Евгений Аркадьевич, добрый день! Я ношу компрессионные чулки Меди 2 класс компрессии, но до сегодняшнего дня не придавала значения закрытый мысок или открытый у чулок, брала на лето с открытым мыском. Сегодня услышала,что с открытым мыском, менее эффективные. Очень необходимо услышать компетентное мнение профессионала. Какой вид чулок эффективнее закрытый или открытый мысок? Диагноз мой: Тромбофлебит глубокой вены слева( имплантирован кава-фильтр в 2014 году) возраст 34 год.

Эффективность одинакова. Можете спокойно пользоваться с открытым мыском.

Добрый день, Евгений Аркадьевич. Очень прошу вашего совета. Недавно проверяла щитовидную железу, для этого сдала полный анализ крови. На приёме у эндокринолога врач обратил внимание на большой Д-димер (938), при нормальном количестве тромбоцитов. Она посоветовала пить Ксарелто 15мг. Сдать анализы: тромбоэластограмму, гомоцистеин и ЛПа. И обратиться к кардиологу. Я много лет пью притивозачаточные средства - Регулон. Вопрос: может мне для начала обратиться к флебологу? И можно ли вместо Ксарелто пить Эликвист, и какая дозировка элексвиста будет идентична 15мг Ксарелто? Заранее спасибо.

Повышенный Д-димер неизвестно для чего сданный - не основание для приема каких-то лекарств. Флеболог и кардиолог тут ни при чем. Или к терапевту, или к гематологу.

Добрый день. Маме 80 лет. Сильно отекает правая нога, больно дотронуться. Пьёт Элеквис (после установки кардиостимуляторов), Траксевазин в капсулах, Аскорутин. Отёчность и боли не уменьшаются. А можно ли эти препараты вообще принимать вместе? Ещё порекомендовали ВессельДуэ Ф, но пока не принимаем.

Если отека раньше не было, если "вдруг" отекла одна нога - нужно в срочном порядке исключать тромбоз глубоких вен. Аскорутин и троксевазин не играют существенной роли в лечении каких бы то ни было заболеваний вен. Явных взаимодействий у них с эликвисом нет, но когда лекарств принимается много - не очень ясно как они друг на друга влияют.

 Евгений Аркадьевич, добрый день! Хочу получить у вас консультацию, мне очень важно ваше мнение, так как ваш профессионализм и подход к флебологии впечатляет!! Я живу в Минске, поэтому пока хотел бы попробывать получить консультацию дистанционно. Я изучил большое количество ваших работ, но хотел бы узнать относится ли мой случай к так называемым «референсным значениям по ТГВ» - для оценки риска рецидива и тактики консервативного лечения. Мой анамнез. 27 лет, мужчина. 9 лет назад случился ТГВ левой ноги, вследствие травмы на голени (перелом с осколками обеих костей голени, ставили железо в ногу и гибс), я про него даже не знал и не лечил тогда. Узнал я о том что у меня тромбоз глубоких вен только спустя 2 года в военкомате. Последние 2 года принимаю кардиомагнил 75мг бессрочно, детралекс курсами, ношу компрессионный чулок всегда, 2 раза в год узи, бассейн. В чулке нога не беспокоит, нет отека (только в икре +1см в обхвате). Поверхностные вены расширены на голени и сильно расширены на животе. Я сдал анализ на генетику, и у меня показало мутацию в некоторых генах, а именно в важном гене (F5 Мутация Лейдена гетерозиготный вариант и ген F13 гетерозиготный вариант). Так же сдавал все анализы расширенной коагулограммы, волчанку, диагностику антифосфолипидного синдрома. Тут все в норме. Прикрепил фото УЗИ на файлообменник, удобно вам там посмотреть? https://yadi.sk/d/3EJ7fX_iEpfxxw Составил вопросы по пунктам. Полная окклюзия глубоких вен в повздошном сегменте так и осталась после 9 лет. Отток крови идет по компенсаторным венам. 1. Насколько это единичный случай у меня, и насколько все плохо? Смогут ли всю жизнь оставшиеся вены выполнять компенсаторную функцию? 2. Какой риск рецидива тромбоза и Тэла у меня сейчас? Я читал около 5%. 3. Продолжать ли выбранную тактику консервативного лечения или внести изменения? 4. Можно ли закаливаться с ТГВ, или это риск? 5. У меня редко, но бывают легкие покалывания в области сердца слева и справа 5-10 сек. И еще такое - когда сгибаюсь вперед появляется боль 10 секунд сзади справа где почка. Надо ли что то проверить или это я уже преувеличиваю? 6. Я читал о разработках искусственных сосудов, как считаете, если ли перспективы что через какое то время можно будет сделать операцию и восстановить больную ногу и начать жить нормальной жизнью без страха рецидива и тэла, варикозных вен и ношения чулка? Благодарю Вас за ответ!

Здравствуйте!

Фото УЗИ не смотрел, так как оно не несет никакой информации.

По вопросам.

1. Не редкий. Смогут.

2. Да, до 5%.

3. При постфактум выявленном тромбозе, который был два года назад, показаний к противотромботической терапии нет. Не вижу оснований принимать аспирин.

4. Неизвестно.

5. Преувеличиваете.

6. Нет таких перспектив. Но надо жить нормальной жизнью. Возможно и вероятно, что чулки без проблем можно заменить на гольфы.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич! Моему родному брату возраст 44г., 18.112018г. была выполнена в срочном порядке правосторонняя кросссэктомия, УЗИ признаки окклюзивного тромбоза ствола и притоков БПВ. Узи признаков тромбоза и постромботических изменений глубоких магистральных вен н. к., не выявлено. Назначено:детралекс 1000мг, вобензим 5т 3 раза в день 4 недели, , магний 1000мг 1 раз вечером 1 мес., , кетонал 150мг 7 дней., компрессионный чулок 2кл. на правую н. к.. Нужно ли принимать антикоагулянты до установления диагноза приведшего к тромбофлебиту? Какие исследования крови нужно произвести чтобы найти причину образования тромба? Спасибо.

Простите, заочно такие вопросы не решаются. Обследование для поиска склонности к тромбозам нужно очень редко, так как редко влияет на тактику лечения. Все зависит от обстоятельств и особенностей тромбоза.Что можно сказать определенно - детралекс, вобэнзим, магний и кетонал к лечению тромбоза не имеют никакого отношения. Если делали перевязку - значит ситуация была весьма острая, и антикоагулянты должны были быть назначены с первого дня. С любым обследованием по тромбофилии всегда можно подождать, даже если в целом оно необходимо. 

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич ! Моему 19-летнему сыну, перенесшему илеофеморальный флеботромбоз левой нижней конечности 18.09.2016г , поставили диагноз : тромбофилия( дефицит протеина С) назначен пожизненный прием АК ксарелто 20мг, ангиовит 1 т. по 1 мес. 3 раза в год, компрессионный трикотаж 3 кл.. Семейный анамнез по тромбозам - у дяди по отцу ОИМ в 40 лет, у дедушки по отцу ОНМК- в 70 лет. Результаты исследования генетические маркеры тромбофилии: MTHFR (het) , GP 111 a (het), PAI (het), MTRR (hom), MTR (het). Гомоцистеин - 23,9 u/ml ( меньше 15), АТ к кардолипину IgG, IgM - 4,4 ME/мл ( 0-12), АТбета-2 гликопротеину IgG, IgM, IgA - 9,6 ME/мл ( норма меньше 10) волчаночный антикоагулянт- 0,81 y.e., протеин С- 49% , протеин S- 70,5 ,антитромбин -110%. Очень хочется узнать Ваше мнение по этому поводу? Могли ли эти показатели привести к ТГВ ? Есть ли необходимость пожизненного приема АК? Спасибо за внимание, ,жду Вашего ответа.

Приведенные данные по тромбофилиям - не полные, нет данных по полиморфизмам V и II факторов. Но и без них - дефицит протеина С в сочетании с гипергомоцистеинемией - весьма веский довод в пользу бессрочной антикоагуляции. Более конкретно сказать заочно невозможно. Тактика представляются разумной (надеюсь, курсами назначен только ангиовит, а не ксарелто). Я бы на Вашем месте обсудил с доктором возможность перехода на дозировку ксарелто 10 мг.

Здравствуйте.Поставили диагноз:I83.9Варикозная болезнь правой нижней конечности.Назначили медикаментозную терапию:детралекс 1000(1 капсула 1 раз в день,утро,2 мес).Насколько эффективен препарат,доказательная база,побочные эффекты.Спасибо

Для того, чтобы обсуждать эффектвность, нужно точно сформулировать цель применения. Эффективности "вообще" не бывает, она всегда существует по отношению к решению какой-то клинической задачи. Например, очевидно, что от варикозного расширения вен препарат не избавляет, но некоторые задачи решает.

Здравствуйте.По поводу получения ответа по препарату детралекс.Я имела ввиду уровень доказательной базы препарата(А,В,С),используется ли он в западных странах или только в России и на Украине.Какие клинические задачи может решить данный препарат.Спасибо

Детралекс используется в ряде стран Европы (в Европе продается под названием Дафлон), а препараты подобные ему довольно широко в мире. Это симптоматическое средство. Для устранения симптомов заболеваний вен и в некоторых других ситуациях имеет доказательства эффективности высокого качества. 

 

Здравствуйте.Еще раз про детралекс.Как можно понять ,что лекарство это помогает,имею ввиду как мониторить лекарственную терапию(какие анализы крови сдавать для мониторинга)?Кому нельзя использовать этот препарат?Спасибо

Наверное, Вы меня не поняли. Флеботропные средства устраняют симптомы, то есть неприятные ощущения. Анализами ощущения не определяются и не измеряются. Противопоказания прописаны в инструкции к препарату, инструкция - это практически это нормативный документ, ориентироваться в этом вопросе лучше на нее.

От души благодарю Вас за полные ответы!

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич.. Уже писала вам несколько раз по своей проблеме, но кратко заново повторюсь. 29 лет. Рост 164 вес 53. 4 успешных беременности. Варикозное расширение вены на правой половой губе. Было 3 эпизода тромбоза этой вены. Первый на фоне кормления после второй беременности. Лечила мазями, все прошло. Второй эпизод во время четвёртой беременности. Там впервые назначали анткоагулянты. После родов я перешла на варфарин и уже через год после родов случился третий тромбоз этой вены на варфарине. На данный момент ищу варианты убрать вену. Сходила к нескольким флебологам города. Один флеболог настаивает на исключении тазового полнокровия, объясняя, что вены промежности лишь вершина айсберга, а причина кроется внутри. Назначил кт-флебографию для подтверждения диагноза, но я пока опасаюсь делать ее без особой надобности. Второй флеболог говорит, что даже если тазовое полнокровие подтвердится, то оно не лечится, если нет клинических проявлений- боли. Боль внизу живота у меня бывает, но это скорее проявление хронического эндометрита, который я наблюдаю на постоянной основе у гинеколога. Во время полового акта и после болей никогда нет. Так же этот флеболог уверяет, что вену на половой губе необходимо просто склерозировать. У меня несколько вопросов. Что вы думаете по поводу подтверждения или исключения тазового полнокровия ? Действительно ли причина расширенной вены на половой губе кроется внутри, тазовом полнокровии ? Каким методом лучше всего вену убрать - склерозирование или есть лучшие способы ? Можно ли делать склерозирование на варфарине или необходим переход на клексан/фрагмин. Нужна ли компрессия после склерозирования вены половой губы, хотя бы на ногах например. Какие побочные эффекты существуют при сулерозировании вен поомежнлсти? Каким способом конкретно вы убираете вены этой области? Думаю целесообразно ли ехать из Екатеринбурга в Санкт-Петербург именно к вам? Сложности все же с тем куда пристроить детей на время поездки, но жизнь и здоровье важнее. И последний вопрос-гемостазиолог настаивает, что приём варфарина для меня пожизненный. Читала у вас, что оно не всегда так. Как же докопаться до правды ? Спасибо большое заранее.

1. Расхождения в предлагаемой тактике обьясняются отсутствием четких доказательств пользы кт или мрт - флебографии в таких ситуациях. Для обоих подходов есть свои аргументы за и против. Мне больше близка позиция с проведением кт-флебографии и, при выявлении значимых изменений в яичниковой вене и ее взаимосвязи с промежностными венами - коррекции этих нарушений. 

2. Для вен половых губ наилучший способ - склерозирование, хотя из всех правил бывают исключения.

3. Можно делать на варфарине. Но я бы подумал об отмене варфарина (см. последний пункт).

4. Я в этой локализации не пытаюсь создать компрессию.

5. Осложнения возможны такие же, как и при склерозировании вен других зон. Специфических не припомню.

6. Я - склерозирую.

7. Ехать из Екатеринбурга ко мне для такого лечения неразумно. Оно требует контроля и повторных иньекций на протяжении довольно длительного периода наблюдения. В Екатеринбурге много хороших специалистов.

8. Во первых, выбор варфарина для длительной антикоагуляции по поводу венозного тромбоза в наше время довольно странен. Варфарин требует точного поддержания МНО в терапевтическом интервале. Прием прямых оральных антикоагулянтов не менее эффективен, безопаснее и не требует лабораторного контроля. Во вторых, рецидив тромбоза варикозных вен имеет достаточную причину в виде варикозных вен. Не могу согласиться, что это основание для бессрочной антикоагуляции.

Спасибо за ответ. Возникли снова вопросы. Когда склерозируют вены на ногах делают компрессию. Для чего ? Если не сделать компрессию на половой губе, то получается будет какой-то дефект? Какие осложнения вообще возможны при склерозировании ? Могли бы порекомендовать хороших специалистов по этой проблеме в На данный момент я была у врачей Смирнова, Иванина и Погосяна. По последнему ответу немного не поняла фразу про «рецидив тромбоза имеет достаточную причину в виде варикозных вен». И можно ли получить у вас коррекцию антикоагулянтной терапии заочно ?

Форма "вопрос - ответ" не заменяет консультацию. Осложнения обсуждаются с лечащим врачом перед проведением вмешательства, о чем подписывается информированное согласие. Никаких коррекций заочно быть не может, я могу предоставить лишь общую информацию по проблеме. Специалистов придется выбирать Вам по многим критериям - что обьясняется, как, каковы условия лечения и т.п. 

Вы написали, что в Екатеринбурге много хороших специалистов по моей проблеме и ехать к вам неразумно. Хотела уточнить каких именно специалистов вы имеете ввиду.

Вам предлагаются адекватные варианты лечения. Не вижу основнаий сомневаться в компетентности.

Смущает лишь разный подход к проблеме. Решение изнутри или снаружи. Сложно выбрать и довериться. Про заочную коррекцию антикоагулянтной терапии не правильно выразилась. Видела у вас на сайте услугу ведения терапии такой. Хотела узнать возможно ли дистанционно провести ее. Сдать все нужные анализы, оплатить и получить ясность что пить, в каких дозах и нужно ли вообще. Моя гемостазиолог настаивает на пожизненном приеме варфарине, что меня не устраивает. Флебологи вопрос решать не хотят тоже. Что так же смущает при выборе специалистов. Уже устала ходить от одного к другому и слушать абсолютно разное мнение.

Мы не лечим дистанционно.

Здравствуйте, ув.Евгений! Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 2014 году, на фоне приема женских гормонов при сохранении беременности. Имплантация кава-фильтра, в результате обнаружения флотирующего тромба. Итог: 4 года на варфарине компрес.трикотаж ф.Меди 2 класса, курсами раз в год: Реополигликин 7 раз, никотинка7, Пентоксифилин 5. Детралекс 2 раза в год по 3 мес. Живу в небольшом городе Тюменск.обл. Узких специалистов нет. Только просто хирург. Правильна ли проф.терапия? И, еще один вопрос : Травма получилась, необходимо сделать пластику малых половых губ( простите за подробности...) гинеколог доктор предлагает просто сделать, без отмены варфарина, но, я опасаюсь, т к в октябре, также, без отмены, хоть я и спросила, возможно ли такое мероприятие на варфарине, мы вырвали зуб, кровотечение было 3 дня.. В итоге еле откапали.. Если отмену делать, нужно ли перейти на клексан, и, за сколько дней до манипуляции...а то, я не такая смелая, как доктора...Пожалуйста расскажите схему отмены при хирургич. Вмешательствах. Мне 33 года. Заранее благодарю и, с нетерпением жду ответа.

Здравствуйте!

Схема отмены варфарина или перевода на иньекции НМГ прописана в инструкции к препарату. 

Плановые (элективные) хирургические вмешательства: пре-, пери- и постоперационная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже (если необходима срочная отмена перорального антикоагулянтного лечения — см. «Передозировка»).

1. Определить MHO за неделю до назначенной операции.

2. Прекратить прием варфарина за 1–5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики п/к вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от MHO. Прием варфарина прекращают:

- за 5 дней до операции, если MHO >4;

- за 3 дня до операции, если MHO от 3 до 4;

- за 2 дня до операции, если MHO от 2 до 3.

3. Определить MHO вечером перед операцией и ввести 0,5–1 мг витамина К1 перорально или в/в, если МНО >1,8.

4. Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.

5. Продолжить п/к введение низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.

6. Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

С учетом отсутствия в РФ препаратов витамина К1 можно начать отмену и контроль немного раньше, и начинать НМГ при снижении МНО ниже 2,0. Но все это имеет смысл, если отмена вообще требуется. Операции в пределах кожи и подкожной клетчатки обычно не требуют отмены препарата, хорошего гемостаза в ране можно добиться обычными способами. Мнение оперирующего хирурга является определяющим, если считает, что не нужно отменять - значит не нужно. 

В Вашей ситуации сомнительна необходимость столь длительного приема варфарина. Само по себе наличие кава-фильтра не является показанием к бессрочной антикоагуляции. Так что, думаю, и отмена препарата перед амбулаторным вмешательством с ранней активизацией, никаких рисков не добавит. Если планируется после операции временная иммобилизация (постельный режим) - скорее нужна краткосрочная тромбопрофилакткиа НМГ после операции на время постельного режима и применение компрессионноых исзделий.

И последнее. Куросвое лечение "сосудистыми" препаратами, которое Вы описали, не имеет никакой пользы, совершенно бессмысленно и несет свои риски.

Доктор, здравствуйте. Помогите, пожалуйста, советом. Подозрения на проблемы с венами в области таза. Мне 24 года. Из симптомов: боли внизу живота, в пояснице, в ягодицах, немного отдающие в ноги; жжение в области влагалища, уретры, прямой кишки; рези при мочеисп-и. Это каждый день в течение 4 лет, часто очень сильно. Усиливаются при: менструации, физических нагрузках, утомлении, стрессе, на жаре, и особенно – замерзании ног. Также имеются желтовато-слизистые выделения из влагалища, недавно нарушился менструальный цикл (удлинился). Изначально были воспаления мочеполовой системы, длительное лечение. Сейчас все норм, в ремиссии. Спайки по УЗИ, компенсаторно увеличенный яичник не в счет (т.к. в 7-месячном возрасте был оперативно удален второй яичник). Год назад удалили тромб геморроидального узла. Недавно появился «мягкий шарик» в области анального канала, проктолог на кресле его не увидел, предположив, что он виден только в положении стоя, что это просто увеличенная вена, тромба нет. Урологи, гинекологи, терапевты, неврологи, проктологи, иммунолог, даже психотерапевт пройдены. Доктор, могут ли эти симптомы быть связаны с венами? Пожалуйста, подскажите, к кому в Москве лучше обратиться? Перед приемом хотела сделать УЗАС сосудов малого таза. Стоит ли? Просто собираюсь ехать из Брянска. Большое спасибо.

Здравствуйте! Описанные симптомы не характерны для проблем с венами таза. Тромбоз геморроидальных узлов и вообще геморрой и заболевания сосудов таза - не связанные вещи. Ситуация, с учетом того, что "всх прошли", непростая. Я бы ориенитровался на получение "второго мнения" у гинеколога. Должна быть какая-то концепция в диагностическом поиске, а не просто прохождение всевозможных исследований и анализов. Попробуйте связаться дистанционно с московской клиникой "Клиника Рассвет" - там очень серьезный подход к отбору специалистов и установка на доказательную медицину в работе, в том числе в диагностике.

Здравствуйте! Такая ситуация: со мной случился ТГВ, это было заграницей, меня поставили на ноги за неделю, прописали полгода пить варфарин и разрешили лететь домой. По прилету спустя месяц я сделала повторный доплер ноги на котором стало понятно что произошла полная реконализация. Вот прошло уже полгода и врач который меня вёл там написал мне что пора переходить на ксалерто (но он оказался очень дорогим и врач разрешил принимать эликвис 5мг раз в день в качестве профилактики так как на генетическом анализе было показано, что у меня предрасположенность к этим болезням). В общем уже две недели я принимаю таблетки и у меня стала побаливать нога сзади. Я не понимаю что происходит. Я не могу долго лежать на ней или стоять опираясь на неё ибо возникает не очень приятное ощущение. Слава богу никаких видимых изменений нет, но я очень беспокоюсь что это может быть. Мне скоро снова улетать и я не знаю что мне делать.

В такой ситуации ответ один - обратитесь к врачу очно. 

Здравствуйте. 28.03.2018 г.получила тромбоз ноги в двух местах под коленом и в паху (повздошные)пила гормональные контрацептивы 3года ,ставила до тромбов за пару дней импланты у стамотолога ,сдала на тромбофилию все гены норм только гомоцестеин накапливается...гомоцестеин 11.58 при норме 12 .сказали должен быть 6 .ношу компрессия 2 ст чулок ,пила 5 месяцев ксарелто 20, сейчас перешла на дозу 10 на пол года сказали .сдала ддимер тоже в норме .и вся коагулограмма в норме и на холестерин итд тоже в норме ,антифосфолипидного синдрома нет .что это?откуда взялся?варикоза нет и не было. По папиной линии есть проблемы с венами...за 4 месяца полная реканализация почти все клапаны в норме как пишет флеболог-уплотнение стенок в бедренной вене ,и рефлюкс 0.5 сек ,отека нет ,только колено темнеет без чулка ,флеболог говорит раз отека нет не надо носить чулок только когда сильные нагрузки....а то к нему привыкаешь и вены и мышцы потом не смогут сами работать .подскажите на ксарелто 10 могут появится новые тромбы?сегодня встала утром и в другой ноге в паху тянет и в ноге мышцы сокращаются .....я насчет тромбов очень переживаю и не могу нормально жить были панические атаки и сейчас постоянно удушье ,спазмы в шеи,и тяжесть в грудной клетке....я боюсь тэла и что в любую секунду я могу умереть...хожу к психотерапевту не помогает...подскажите какой риск и при тэла какие симптомы?пишут еще тромбы появляются за 2 года до онкологии это правда?Если бросить ксарелто то какой риск тромбов?Я начала курить ,на время реканализвции бросила но постоянно нервничаю и начала .флеболог сказала на вены не влияет курение но на артерии плохо.при ксарелто 10 выпить вина пару бокалов можно?до тромбов были двое родов .у меня нога запульсирует и все думаю что тромб отрывается и тэла я так с ума сойду скоро .и подскажите еще при приеме ксарелто может быть удушье?постоянно не хватает воздуха. Сердце сбивает ритм .делала экг,эхо,рентген (наслоения только показал),делала фвд все в норме....как можно узнать что тэла по симптомам?тромб отрывается и все ?человек моментально погибает ?бывает отдышка но не сильная ....и какой спорт можно?прыгать,бегать можно?пресс качать ?и по утрам белые пятна по всем ногам что это может быть ?спасибо за ответ и извините что так много я просто не могу нормально теперь жить.

Здравствуйте! Тромбоз глубоких вен ежегодно переносят тысячи людей в мире, и большинство из них живет дальше полноценной жизнью с минимальными ограничениями. Вы все делаете правильно и Вы получили максимальную защиту от повтора тромбоза. Скорее всего, судя по срокам, уже можно думать об отмене антикоагулянтов. Поддержу мнение Вашего доктора - если нога не отекает то, скорее всего, большой необходимости в трикотаже нет. Следует обращать внимание не только на отек, но и на ощущения в ноге - трикотаж может быть полезен, если в течение дня без него больная нога сильнее устает и появляются тяжесть или другие неприятные симптомы.

Мне кажется, что Вы очень правильно делаете, работая с психотерапевтом. Это должно помочь побороть страхи, за которыми, скорее всего,  уже нет серьезных оснований. 

Хочу заметить, что курение повышает риск венозных тромбозов, с этой привычкой в Вашей ситуации лучше расстаться.

Напследок - в целом ситуация не очень подходит для заочного консультирования, у Вас хорошие врачи, держитесь их.

Здравствуйте подскажите а что не бывает такое что после тромбоза очень серьезного ,тромб рассосался а клапаны и вены остались не поврежденные?и подскажите рефлюкс 1 секунда это плохо очень ?

1. Бывает.

2. Зависит от обстоятельств. 

Спасибо за ответы. Скажите какие обстоятельства?в ноге этого не чувствую и отека нет. Сначала 0.5 ставили теперь 1 сек .читала но ничего не поняла пишут до 2сек это не страшно .хотела у вас узнать)

Параметры рефлюкса не имеют значения в отрыве от клинической картины, поэтому на такие вопросы невозможно ответить заочно.

Добрый день, Евгений Аркадьевич. В 2014 году перенесла тромбоз глубоких вен ПНК (спровоцированный травмой и применением кольца Новаринг) и тромбоэмболию мелких ветвей легкого. Но настоящего времени принимаю Ксарелто 20. Прошла обследование у гинеколога. Диагноз: узловой аденомиоз, плюс по результатам маммографии - фиброзно-кистозная мастопатия. Врачи (гинекологи) расходятся во мнении по поводу назначения прогестероновых гормональных препаратов (напр. Визанна, Норколут и т.п.). Одни говорят, что категорически нельзя, другие искренне недоумевают почему нельзя. Для лечения мастопатии назначили Мастоденон. Но тут все, думаю, проще, т.к. это все-таки гомеопатия, а не гормоны. Хотелось бы узнать ваше мнение по этому поводу. Особенно насчет гормонального лечения. Заранее спасибо за ответ. --

Здравствуйте!

Подробно про гормоны и тромбозы здесь: http://ilyukhin.info/articles/flebologi_i_kontraceptivy

Заметка написана на основании наиболее полного руководства по применению контрацептивов в различных ситуациях: Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. Адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 4 издание, 2009»

По таблице можно увидеть, что применение прогестероновых препаратов допустимо после перенесенной ТЭЛА как на фоне продолжающейся антикоагулянтной терапии, так и после ее завершения.

По всем рекомендациям после однократного эпизода ТЭЛА продленная антикоагуляция более опасна, чем ее прекращение. Рекомендованные сроки - от 3 мес до 1 года в зависимости от обстоятельств.

Добрый день. Если я вас правильно понимаю, мне уже давно пора прекратить приём Ксарелто? Его отменяют по какой то схеме, либо просто прекращают приём? И не возраст, ни вес ни что либо другое не влияют на сроки приёма антикоагулянтов, т е для всех они одинаковы? И ещё вопрос: после отмены Ксарелто нужно мне принимать , например, Кардиомагнил,? Заранее благодарна за ответ. -- Оксана

Поняли правильно. Просто прекращают. Сроки одинаковы не для всех, но зависят в первую очередь от характеристики клинической ситуации (первый эпизод или повторный, ТЭЛА и "высокий" тромбоз или "низкий" и т.п.). Нужна ли продленная защита от тромбозом менее агрессивными препаратами типа аспирина или сулодексида заочно не определяется, иногда такой подход имеет смысл, но вряд ли он целесообразен через 4 года после случая с тромбозом.

А вы ведете прием в выходные дни? Если да, то в какой клинике? Если нет, то можете порекомендовать грамотного флеболога в Москве? Я живу в Рязани, к сожалению в будни с работы уехать не получится на несколько дней. Очень хочется получить советы грамотного доктора очно. Заранее спасибо за ответ. -- С уважением, Оксана

В выходные не принимаю. В Москве по тромбозам могу рекомендовать к Баринову Виктору Евгеньевичу или Лобастову Кириллу Викторовичу.

Здравствуйте. Прошу Вашего совета. Мужчина. Тяжелая сочетанная травма 1 апреля с множественными переломами ребер и позвоночника, нижняя параплегия, отсутствует чувствительность ниже 10 грудного позвонка, нарушение ФТО. Прооперирован 2 апреля. На УЗИ обнаружено "тромбоз суральных вен левой голени с признаками реканализации". Врач при выписке рекомендовал Ксарелто 10 мг. (принимает с 25 мая) На данный момент пациент вертикализирован, активно занимается реабилитацией. По каким признакам мне (как близкому человеку и не медику) понять - появился тромбоз или нет опять? Сдавать кровь? С какой периодичностью? Могут ли из перечисленных лекарств спровоцировать тромбоз (тиоктовая кислота, нейромидин, сермион, нейробион)? И как долго принимать Ксарелто? Заранее спасибо за ответ.

Здравствуйте!

По Вашему описанию имеется спровоцированный травмой случайно выявленный дистальный (ниже колена) тромбоз мышечных вен. Рекомендованный срок антикоагуляции в таких случаях - 3 месяца. Раз пациент активно включился в реабилитацию, двигается, я бы или рассматривал антикоагуляцию до 3 мес от момента диагностики тромбоза, или вообще поднял вопрос о ее прекращении. Главная причина тромбоза - травма и временная обездвиженность. Вне повторной травмы ожидать рецидива тромбоза нет оснований. Главное средство профилактики - физическая активность, подвижность. Подчеркиваю, что заочно правильно оценить риски и пользу тех или иных назначений не представляется возможным, случай не простой, ориентируйтесь на назначения врачей очно.

Добрый день Игорь Аркадьевич! Мне 69 лет, в августе прошлого года перенесла операцию флебоэтомии (удаление большой подкожной вены после тромбоза) на правой ноге, затем склеротерапию, в феврале прооперировала левую ногу с последующей склеротерапией. Результат положительный. Операции были сделаны в центре флебологии в Москве, по рекомендации врача перешла на компрессионные гольфы 1 класс компрессии. Могу ли я в настоящее время с целью перепротезирования удалить несколько зубов (6-7 ) и в дальнейшем установить импланты, без риска для здоровья. Если это возможно, есть ли необходимость принимать после удаления какие-либо антикоагулянты, например клексан?

Здравствуйте!

Риски осложнений при любой процедуре зависят от:

1. Тяжести (характера) процедуры

2. Вида анестезии

3. Фоновых заболеваний.

И в этом списке фоновые заболевания - на последнем месте, а если по ним проведена коррекция (например, операция по варикозу) - то может быть рисков, связанных с откорректированными заболеваниями нет совсем.

Так вот, в целом определяет риск возможных осложнений и меры по снижению этого риска - лечащий врач и никто другой. Именно стоматолог должен в Вашем случае оценить все возможные риски, обсудить их с Вами, внести в информированное согласие и дать Вам подписать. Если ему сложно оценить, является ли сегодняшнее состояние вен дополнительным фактором риска к основным - он может попроситьь Вас проконсультироваться с флебологом или сосудистым хирургом и принять к сведению его заключение.

Уважаемый Евгений Аркадьевич! Во-первых низкий Вам поклон за все, что вы создаёте и делаете. За просвещение! Во-вторых маленький вопрос:посоветуйте флеболога в Москве? Да-да, при таком объёме информации не могу выбрать врача.. О себе :32 неделя беременности, вены на правой ноге "лопаются" на глазах, в чулках 2й компр.хожу постоянно . Но беда поднялась выше, в малый таз... Хочу найти грамотного специалиста, кто посоветует что, все же мне сдать перед родами? Гинеколог советует кесарево..

Здравствуйте! 

Спасибо за добрые слова.

В Москве много высококлассных специалистов. По Вашему описанию мне сложно понять степень и характер проблем. Обратитесь, например, к Золотухину Игорю Анатольевичу http://www.igor-zolotukhin.ru/ 

Здравствуйте,уважаемый Доктор!У меня в 42 года в августе 2016 случилась тромбоэмболия,скорее всего,на фоне принятия противозачаточного препарата Жанин.Врачи Челябинской областной больницы приняли решение установить мне в просвете НПВ на уровне L||| временный Кава-фильтр Cordis OPTEASE.Но к моему глубокому сожалению,через 11 дней извлечь фильтр не смогли.И я осталась с ним пожизненно.В качестве пожизненной терапии мне назначили Варфарин,правда,после консультации с другими врачами,я заменила его на Ксарелто 20 мг.Вот почти уже 2 года я принимаю данный препарат.В ваших ответах больным,я прочитала,что на Западе наличие кафа-фильтра не является основанием для постоянной антикоагуляции. Не могли бы вы подсказать,как найти статьи на эту тему,где об этом говорится подробнее,или,если возможно,дать ссылки. Также меня интересует следующее:врачи мне сказали,что если не принимать антикоагулянты,то Кава-фильтр затромбируется и будет являться угрозой для жизни,-правда ли это? Сами понимаете,пожизненная зависимость от это препарата ни к чему хорошему не приведёт,а мне только 44 года.На данный момент состояние мое хорошее,полная реканализация.И хотелось бы ещё узнать,можно ли хотя бы снизить дозировку Ксарелто до 15 мг.И можно ли не принимать данный препарат во время менструаций? Заранее благодарю Вас за ответ.

Здравствуйте!

1. Вопрос об антикоагуляции при неудаленном фильтре не может иметь однозначного решения, слишком много факторов может влиять на решение в каждом конкретном случае.

Раньше в европейских рекомендациях писали: 

Anticoagulant treatment with vena cava filters: adjunctive anticoagulant treatment after filter insertion, if not contra-indicated, might be useful to prevent recurrence of DVT, vena cava occlusion and insertion site DVT. There is no randomized study, but in a Greenfield series with contra-indication to anticoagulant, the occlusion rate was 15%, whereas in two other series of new filters and anticoagulant treatment this occlusion rate was only 8%. Thus, long-term anticoagulant treatment, if not contra-indicated, should be recommended with an INR in the range of 2·0 to 3·0.

Однако в последней редакции (от 2014 г.) этого текста уже нет, см. пункт 5.6 про фильтры:

https://academic.oup.com/eurheartj/article/35/43/3033/503581 

 

На что же ориентироваться?

Одни из основных рекомендаций по тромбозам в мире - рекомендации ACCP, пункт 2.13. Vena Caval Filters for the Initial Treatment of DVT:

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(12)60129-9/fulltext#cesec280 

 

Insertion of an IVC filter does not eliminate the risk of PE and increases the risk of DVT. Consequently, we suggest that patients who have an IVC filter inserted should receive a conventional course of anticoagulation (eg, parenteral and long-term anticoagulation) if the contraindication to anticoagulation resolves. Such patients should be treated for the same length of time as if the same patient had not had an IVC filter inserted (see section 3.1). The duration of anticoagulation, therefore, will vary according to whether the DVT was provoked by a temporary risk factor, was unprovoked, or was associated with cancer, and may be influenced by the patient's ongoing risk of bleeding and preferences.

Резюме:

2.13.3. In patients with acute proximal DVT of the leg and an IVC filter inserted as an alternative to anticoagulation, we suggest a conventional course of anticoagulant therapy if their risk of bleeding resolves (Grade 2B).

Remarks: We do not consider that a permanent IVC filter, of itself, is an indication for extended anticoagulation.

Обратите внимание на последнюю фразу. Мы не рассматриваем постоянный кавафильтр как самостоятельное показание к продленной антикоагуляции.

Если еще немного углубиться - систематический обзор с метаанализом на эту тему:  The Need for Anticoagulation Following Inferior Vena Cava Filter Placement: Systematic Review

https://link.springer.com/article/10.1007/s00270-007-9244-x 

Проводилась антикоагуляция или нет - достоверных различий не было.

При этом надо понимать, что пока речь шла только о влиянии фильтра на риск разных тромбозов (ТЭЛА, тромбоз вен конечностей, тромбоз самого фильтра). А нужно еще учесть риск кровотечений вследствие продленной антикоагуляции. Поэтому решение в каждом конкретном случае должно проводиться очно, с учетом всех важных факторов.

 

2. На счет тромбоза фильтра. В европейских рекомендациях от 2014 г., на которые я дал ссылку выше (пункт 5.6), говорится:

Occlusion of the IVC affects approximately 22% of patients at 5 years and 33% at 9 years, regardless of the use and duration of anticoagulation.

То есть частота тромбоза фильтра не зависела от использования и неиспользования антикоагуляции и ее длительности. А риск кровотечений на антикоагуляции повышается.

 

3. Эффективность НОАК (в том числе Ксарелто) для фильтра исследована плохо. Поэтоу, если продолжать антикоагуляцию - оптимально применение варфарина. Тем более непредсказуемо снижение дозы Ксарелто. Досточно хорошо доказано, что неправомочное снижение дозировки от дозы с доказанной эффективностью НЕ СНИЖАЕТ риск кровотечений и ПОВЫШАЕТ риск тромбозов. 

4. Если на фоне антикоагулянтов существенно усиливаются месячные, что приводит, например, к развитию хронической анемии, возможны разные подходы, но все они имеют свои недостатки. Есть варианты использования препаратов транексамовой кислоты, применения внутриматочных систем с левоноргестрелом, либо рассмотрение варианта искусственной менопаузы. Но все это на случай если стратегически принято решение антикоагуляцию продолжать. Перерывы в приеме антикоагулянта повышают риск тромбозов.

Добрый день, уважаемый доктор! 3 недели назад с помощью эвло убрали малую вену (по узи клапаны не работали и размер 1 см). Чувство тяжести, которое меня беспокоило до операции, так и не прошло. Врач говорит, что нужно терпение, мол может восстанавливался так долго. Но хотелось вашего мнения - как скоро (обычно) нога чувствует облегчения? Приходит ли оно вообще или может отсутствовать? По контрольному осмотру врач удовлетворён, как он сказал, узи картиной. Спасибо!

Здравствуйте! Если чувство тяжести не было связано с заболеванием вен - то оно и не пройдет. Иногда определить до операции какие симптомы связаны с венами, а какие - не связаны - невозможно, и отсутствие положительной динамики будет говорить о том, что симптомы не венозные. Месяц - два, обычно, достаточно, чтобы сделать выводы.

Спасибо вам большое! будем с нашим лечащим врачом надеется на положительный исход. Доброго дня вам!

Здравствуйте Алексей! Моё внимание привлёк Ваш подход в отношении приёма антикоагулянтов, компрессии и в целом к проблеме тромбоза глубоких вен. 1,5 года назад перенёс острый флеботромбоз бедренно-подколенно-берцового сегмента с флотацией головки тромба в общей бедренной вене. Был значительный отёк одной проблемной ноги, который при выписке из больницы значительно спал, но объём икроножной мышцы до сих пор превышает в пределах 2-3 см и не снижается. На протяжении всего периода принимаю Ксарелто 20 мг, постоянно ношу компрессионные чулки 2 класса. Текущее заключение триплексного сканирования: состояние перенесённого тромбоза глубоких вен нижней конечности, стадия неполной реканализации ПКЛВ медиальной группы и суральных вен (60 %). Хотелось бы уточнить следующее: 1. Возможна ли замена Ксарелто на Эликвис 2,5 ? 2. Следует ли вообще далее принимать антикоагулянты? Какой показатель служит при этом критерием для решения? 3. Следует ли добавлять, например, курсами Детралекс 1000? 4. Какие рекомендации относительно приёма таблеток могут быть на фоне гастрита? 5.Нет ясности по компрессионным чулкам и пр. Какие фирмы всё же предпочтительней? как их носить в течении для, а именно: в какой момент одевать утром, при нахождении дома, при нахождении на улице, вечером дома, ночью или при длительном пребывании вне дома или за рулём? 6. Бывают иногда по ночам судороги. 7. Для снижения отёчности каие мази, какой массаж?

Здравствуйте. Меня зовут не Алексей. По существу:

1. При первом эпизоде тромбоза глубоких вен рекомендована антикоагуляция в пределах 3 - 6 мес. Прием препарата более года выглядит избыточным, риски кровотечений могут превышать пользу защиты от повтора тромбоза. Поэтому надо обсуждать не замену препарата, а прекращение антикоагуляции.

2. Большого смысла в приеме флеботропных средств не вижу, куда разумнее выглядит попытка активно устранить хронический отек конечности (ручной массаж с бандажированием) с последующим переходом на поддерживающую компрессионную терапию. Ориентироваться я бы стал на разницу в окружности в самом узком месте голеней - на щиколотках. Ручной массаж и бандажирование - только у специалистов, подход похож на лечение лимфедемы.

Добрый день! Прошу вас проконсультировать меня. Постараюсь подробно описать ситуацию. Женщина , 56 лет. На постоянной основе принимаю эутирокс 50мкг, лизиноприл 2,5 мг, начала ( где то месяц)липримар 10 мг. 26 января перед сном я почувствовал как будто отлежала правую руку ( часть ладони и мизинец), долго не проходило, подумала, что отлежала, но вроде прошло.27 января- активный день. 28 января утром обнаружила отекший мизинец, не сгибается, толстый,болезненный в суставе, слегка красноватый в районе сустава. Решила пройдет само, помазала кетопрофеном ( был под рукой). Через пару дней появился синяк на запястье под большим пальцем, прошел через пару дней. Прошло две недели, палец отекший, болезненный в суставе с левой стороны правого мизинца,слегка синеватый в районе сустава. Обратилась к врачу, не приняли,Отправили в травму, исключила перелом, пришла к хирургу, отправил к сосудистому хирургу, тот отправил к ревматологу, ревматолог обратно к хирургам. В итоге по совету сосудистого хирурга сделано УЗИ кисти. "Кожа не утолщена. Подкожная клетчатка обычной структуры.мышцы перистой структуры. Целостность мышечных фасций не нарушена.локтевой нерв на всем протяжении обычной структуры .локтевой артерия 1,3мм, скорость 3,6см/сек. В концевой фаланге 5-го пальца регистрирует артериальный кровоток только по медиальной поверхности, скорость 0,6 см/сек. Заключение: нельзя исключить окклюзию одной из пальцев артерий." Выписан аспирин и трентал. На 5 день приема аспирина, трентал не принимала, сдана гемостазиограмма: Тромбоциты-169x10^9/л Протромбиновый показатель по квику -85% Мно-1,05 Тромбоэластография: Неактивированое время свертывания крови r- 670c Неактивированое время свертывания крови k- 293c Активированное время свертывания крови r- 274c Активированное время свертывания крови k- 96c Фибринолиз-129% (70-130) Заключение: нормокоагуляция крови,прокоагулянтная функция тромбоцитов и Фибринолиз в пределах нормы. Сумма баллов=0. Риска тромбза и кровотечения нет. Дозу тромбоасса оставить прежней или заменить на лопирел 75мг в сутки. Повторить анализ через 2-3 мес. Сегодня на 25 день от первого события, отек спал, сустав утолщен справа в сторону среднего пальца, там же слегка синюшно красноватый,там же сбоку болезненный при надавливании.палец сгибается. Врач,проводившая анализ крови, сказала, что это больше похоже на тромбоз вен или кровоизлияния в сустав. У меня вопрос 1. Нужно ли сделать УЗИ вен, артерий правой руки 2. Нужно ли принимать эти лекарства? Очный врач отмахнулась, сказа пей, что хочешь Спасибо, что все прочитали.

По таким данным дистанционно совет по лечению я дать не могу. Диагноз, как я понял, не ясен. Я бы, наверное, попробовал получить мнение другого сосудистого хирурга с прицелом на возщможность проведения ангиографии. Сделанные анализы в этой ситуации значения не имеют и лечение по анализам не назначается.

здравствуйте,у меня проблема невынашивания на поздних сроках,в виде антенатальной гибели плода,хотя есть ребенок первый, после 5 замираний на сроках от 12 до 36 недель.причину долго не находили и только сейчас сдала генетический паспор и сказали есть риск к тромбозам.лейдена нет, а другие 8 мутаций гетеро и гомозиготы,д димер всегда в норме был,гомоцистеин 7,4 . афс исключен, коагулограмма в норме,ачтв чуть увеличен всегда,сейчас мне прописали клексан 0,4 и ангиовит с омега с первых дней и до конца беременности и конечности всегда мерзнут,давление тоже повышается иногда.хотела бы услышать ваше профессиональное мнение о предложенной мне терапии и диагнозу

Простите, но в формате "вопрос-ответ" такие непростые случаи разобрать невозможно. Если Вам нужна квалифицированная дистанционная помощь - можете попробовать обратиться в раздел "Акушерство и гинекология" форума РМС (там есть подраздел по проблемам невынашивания), показать имеющиеся документы, обследования и т.п. Ссылка для перехода: https://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=2 

Добрый день! Прошу Вашей помощи! В сентябре на сроке беременности 35 недель попала в больницу с локальным тромбом в н/3 берда (приток бпв слева) (изначально был просто сильный варикоз). Кололи гепарин 4 раза в сутки. После перевели на фраксипарин, от которого открылось носовое и кишечное кровотечение. Терапию отменили и назначили возобновить за 3 дня до родов клексан по 0,4 2 раза в сутки (было плановое кс) и 10 дней после родов. При отмене фраксипарина через неделю тромботические массы распространились и длина тромбированного участка составила порядка 17 см (вниз от первого тромба к колену). После родов уже на клексане процесс распространялся дальше (перешел на вторую ногу: локально граница в/3 и н/3 правого бедра и локально н/3 правого берда). Из рд выписали с рекомендацией перехода на ксарелто по 15 мг дважды в день 3 недели, затем по 20 мг один раз в день до 3 месяцев, узи перед выпиской не переделывали. На 9 день после кс прекратились полностью послеродовые выделения (загиб матки и закрыт зев), узи показывало большое скопление крови в полости матки. Отменили ксарелто и начали лечение гинекологии, которое лечению не поддалось, поэтому я просто перестала все пить и стала кормить ребенка грудью, в результате чего выделения восстановились, тромбы рассосались за 2 недели (правда прикладывала к ногам аппликации из мази вишневского). Беспокоили, однако, ощутимые боли в правой икре. 3 УЗИ подряд ничего не показало и вот на 4 УЗИ мне поставили локальный тромбоз малоберцовых вен правой голени (пристеночно на уровне с/3 голени) ,определить насколько он старый не смогли. При этом я сама прощупывала твердые участки в подкожной вене голени как раз на уровне с/3 бедра, но конкретно там на узи ничего не находят. Опять мне назначили ксарелто по ранее описанной схеме. При приеме ксарелто боли продолжали распространяться, чувствовались уплотнения в местах боли. Через неделю я не выдержала и снова пошла на прием к тому врачу УЗИ, которая нашла тромб. Она диагностировала по УЗИ, что идет реканализация. Еще через несколько дней заболела щиколотка левая, появилось уплотнение. Поскольку это было уже 29 декабря, мой врач не работал, я пошла на узи в другое место, итог: правая нога: эхографические признаки птфб: последствия перенесенного флеботромбоза бпв, подозрение на флотирующий тромб, а также мбв, реканализация. Признаки варикозной трансформации поверхностных вен . Левая нога: эхографические признаки птфб: последствия перенесенного флеботромбоза бпв, одной из парных зббв, реканализация.Признаки варикозной трансформации поверхностных вен. Недостаточность остиального клапана БПВ. Со всем этим муж повез меня в больницу. Там дежурный доктор сделал узи и сказал: вижу всюду нити фибрина: под коленом, на голени, на бедрах! Вы перенесли тромбоз, но кроме нитей фибрина ничего не осталось! начал сомневаться в квалификации узиста, который нашел всюду тромбы , в том числе флотирующий. После новогодних праздников я переделала узи (в москве, в нмхц им пирогова). Не нашли абсолютно ничего, кроме варикоза и субтотального рефлюкса по БПВ на обеих нижних конечностях. Сказали , что ксарелто можно не пить. Сдавала коагулограмму до приема ксарелто (фибриноген 1,69г/л, ачтв 43,5 сек, мно 1,06 сек, протромбин по квику 88,8%, протромбиновое время 15,8 сек, тромбиновое время 21,8 сек, соэ по вестергрену 2 мм/ч) , во время приема 30 мг ксарелто (фибриноген 1,62г/л, ачтв 47,3 сек, мно 1,04 сек, протромбин по квику 94,1%, протромбиновое время 15,4 сек, тромбиновое время19,3 сек, соэ по вестергрену 2 мм/ч). Д-димер, нг FEU/мл о <100 (норма лаборатории до 885). При приеме 20 мг ксарелто (фибриноген 2,16г/л, ачтв 44,9 сек, мно 0,92 сек, протромбин по квику 119,1%, протромбиновое время 13,9 сек, тромбиновое время 22,3 сек, Д-димер, нг FEU/мл <100 (норма лаборатории до 885). Пересдала через неделю :(фибриноген 2,34г/л, ачтв 44,4 сек, мно 1,00 сек, протромбин по квику 100,0%, протромбиновое время 15 сек, тромбиновое время23,7 сек, . Д-димер, нг FEU/мл при приеме ксарело 331 (норма лаборатории до 885). Пошла со всеми этими результатами к гематологу. Сказала она отменять ксарелто и пить полгода плагрил. Ксарелто пока все еще пью (но уже 10 мг), сдавала анализы в поликлинике по месту жительства, но сделали только мно 1,05 и протромбин по квику 90. Еще завышен холестирин (лпвп 2,69, лпнп 3,65, общий 6,52) и понижены триглицериды 0,39. Возможно это от приема рыбьего жира, который я сама себе назначила. Мои ощущения таковы: боли в голени стали распространяться по ходу вновь появляющихся и давно вылезших вен, месяц назад заболела правая голень (там тоже появляется вена). Вены лезли и раньше, но болей никогда не было. На бедре вообще сильный варикоз (около 1 см узлы , но болей нет никаких), особенно больно ездить в машине (вены начинают жечь/гореть при разгоне/торможении). Уплотнения по ходу вен стали чуть меньше, но есть. Они маленькие, по протяженности по 0,5 см где-то. Варикоз растпространяется очень стремитедьно. Вопросы: 1. Возможно ли , что уплотнения-это тромбы, которые не видят на узи? 2. Возможен ли мигрирующий флебит? Как это лечить?Как вообще лечить воспаление вен?болит сильно, постоянно. 3. Как разобраться с причиной появления тромбоза? Врач нашей больницы предложил сдать анализы на скрытые инфекции и тромбофилию, но конкретного перечня показателей не предоставил. Также проверить на афс и волчанку. Но что это за анализы? Где их можно сдать. Как они правильно называются? Можно ли все эти анализы на фоне приема ксарелто? 4. Как быть с ксарелто и плагрилом? Ксарелто я уже пью почти 3 месяца после того, как нашли тромб в глубокой вене, который вполне возможно образовался вместе с варикотромбофлебитом в послеродовом периоде. Нужен ли мне плагрил? 5. Читала в интернете, что вены могут болеть от недостатка витаминов группы В. Есть ли смысл пропивать данные препараты? 6. Можно ли после перенесенного ТГВ делать операцию по удалению поверхностных вен? Как долго после операции нельзя поднимать тяжести? У меня двое детей 5 месяцев и 2,5 года, я их поднимаю. Нужно ли торопиться с операцией с учетом того, что вены "лезут"? На данный момент я принимаю ксарелто (10 мг), флебодиа 600. Мажу тоги найзом, когда сильно больно. Ношу днем колготы 2 класса компрессии ( носить начала еще в беременность при проявлении болей в венах). Очень жду ответа хотя бы частичного)), заранее спасибо!

Уважаемая Ирина, формат "вопрос-ответ" на сайте не может заменить полноценного консультирования с детальным изучением всех обстоятельств случая. Вам нужно искать врача очно. При сформулированном очно диагнозе заочно можно получить ответы на некоторые конкретные вопросы, да и то - не всегда. Единственное, что можно сказать определенно - препараты витаминов группы В никакого отношения к лечению и профилактике тромбозов не имеют.

Можно тогда я чуть переформулирую один вопрос ? Как часто назначают дезагреганты после тромбозов ? У знакомых тромбоз был и не назначали ...мне необходима ещё одна консультация гематолога ? Или назначение дезагрегантов на полгода вполне разумно ?

Какая разница - часто или не часто? В некоторых ситуациях такое назначение оправдано и ориентироваться на чужие случаи нет смысла.

Добрый день! Подскажите пожалуйста по ещё одному вопросу.Начиная с февраля в положении стоя ноги очень быстро краснеют , при этом остаются белые участки (пятна) ( хаотично , но на голенях значительно больше , хотя и на бёдрах есть немного ) , которые горят . На данный момент времени тромбов нет . Подскажите , что это за пятна и насколько это опасно ? Также подскажите , можно ли оперировать варикоз , если был тгв ? Я ранее писала , что у меня были тромбы в поверхностных венах и в малоберцовой. Сечас врачи сказали , что в том месте , где мне нашли тромб в глубокой вене малоберцовой вены нет и быть не может , видят уплотнение стенки суральной вены .

Варикоз можно оперировать, если тромбы в глубоких венах рассосались и нет препятствий для оттока крови по этим венам. Про пятна сказать заочно ничего не возможно.

Уважаемый Евгений Аркадьевич! Столкнулись со следующей проблемой: мужу сделали операцию по удалению опухоли из мочевого пузыря, велели применять эластичные бинты в течение месяца во избежание образования тромбов. Так как бинты применять крайне неудобно, при выписке сказали, что можно купить компрессионные чулки, но так неопределенно описали их характеристики - средняя степень компрессии, что мы не можем понять, какие нужно покупать, ведь они делятся на классы. Кроме того, было сказано не снимать и ночью в течение месяца, но в интернете я встретила другую информацию - что на ночь нужно снимать. Не могли бы Вы сказать, какой класс компрессии в этой ситуации нужно применять, каковы характеристики подходящего трикотажа, и можно ли их снимать на ночь (а также нельзя ли использовать гольфы вместо чулок).

Здравствуйте!

Все зависит от степени активности мужа. Если он не на постельном режиме - бинты и трикотаж не нужны. 

Здравствуйте , Евгений Аркадьевич. Хотелось бы узнать у вас , как вы считаете в ближайшие 5 , может быть 10 лет , сможет ли медицина восстанавливать клапаны глубоких вен , есть ли такая возможность?И какие исследования ведутся в этой области? Спасибо

Не сможет.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. У меня в анамнезе два тромбоза нижней конечности, стоит кава-фильтр с 1991 года. Принимаю ксарелто 20 мг в день. Посмотрела у Вас в таблице сравнение ксарелто с прадаксой по осложнениям. Получается, что у прадаксы их прилично меньше. А мне приём ОАК назначен пожизненно. Имеет ли смысл перейти на прадаксу? Поскольку возраст увеличивает риск осложнений, насколько я поняла. Я из Москвы, порекомендуйте пожалуйста врача, к которому можно обратиться очно, так как у меня есть вопросы по адекватности эластической компрессии: хотя я уже ношу третий класс, но отек у меня , увы, есть. И я прочла у Вас, что начальным этапом терапии является массаж и бандажирование, но этого у меня не было даже после второго тромбоза (в 2013 году) и вообще ничего не слышала от врачей по этому поводу. Может быть мне нужен этот массаж и бандажирование, уж очень не хочется переходить на 4 класс и заказные изделия.. Кроме того, у меня есть родственница с перенесенным РМЖ, мастектомией и удалением лимфоузлов. Сейчас у неё лимфостаз 1 степень . Порекомендуйте пожалуйста хорошего специалиста в Москве и по этому профилю. Спасибо Вам за столь полезный сайт и ответы на жизненно важные вопросы) Здоровья Вам и успехов)))

Здравствйте!

Менять антикоагулянт не нужно. В целом все НОАК примерно равны, прямых сравнительных исследований пок никто не проводил. Кстати, на западе наличие кава-фильтра не является основанием для постоянной антикоагуляции. Лечебных рекомендаций дать без осмотре на могу, в Москве можно обратиться, например, к Кириллу Викторовичу Лобастову . По вопросам лимфедемы - к Евгению Сергеевичу Сильчуку

Евгений Аркадьевич, добрый вечер. Прошу Вашего совета и консультации. Ребенок, 6 лет, девочка. Столкнулись с проблемой навязчивых движений. Визит к неврологу ничего не дал (тенотен +магне б6). Поискав информацию на Русмедсервере, поняла что скорее всего это так называемые "моторные тики", которые не лечатся, и возможно пройдут сами. У психолога наблюдались - ребенок здоров с ее точки зрения. Почему пишу Вам - в Вашем блоге прочитала про синдром беспокойных ног, судя по описанию он у нас тоже возможно присутствует, и, насколько я поняла, поддается лечению. В ближайшее время проверимся на железодефицит. Очень прошу Вас посоветовать хорошего невролога (или другого специалиста кто занимается этой проблемой) в СПб к кому можно было бы обратиться с подобной проблемой? Заранее благодарю Вас за ответ.

К сожалению, кого-то конкретно подсказать не могу. Переносить "взрослые" патологии на детей, как бы они ни были похожи, не следует. В конце концов можно связаться с московскими неврологами с РМС и, при необходимости, сьездить к ним.

Здравствуйте!Когда правильно снимать и сравнивать размеры больной(после тромбоза)и здоровой ноги?Имеется ввиду, сразу же после снятия чулка с больной ноги показания верны или должно пройти какое то время. Если размеры больной ноги,особенно голень, стали меньше по сравнению со здоровой(размеры здоровой не менялись за все время лечения)это нормально?

Добрый день! Если мы оцениваем эффективность компрессии - можно измерять окружность вечером или не снимая трикотаж, или сразу после снятия, и сравнивать с утренними показателями. Важно отсутствие нарастания отека. Если больная нога стала немного меньше здоровой на фоне компрессии - это хорошо. Такое часто наблюдается при эффективной компрессии, обычно - 0,5 см. Если разнича "в минус" больше - нужен осмотр очно.

Уважаемый доктор! Подскажите пожалуиста,мне 55 лет,у меня диагноз эсенциальная тромбоцетамия.этот диагноз определил гемотолог,по итогам наших анализов,сдали на Jak 2, был положительным,изменения в 617 гене на 15%, прописали аллупринол,курантил и гидрею-500мг одну таблетку в день,вместе с этими препаратами также принимаем варфарин, тромбас и флебодию,из за того что нам 2 месяца назад был установлен кава фильтр,из за флотирующего тромба в внутренной подколенной вене. Кава фильтр в полой вене с сожелению затрамбирован пристеночно,тромб 13 сантиметров в длину,прихватив фильтр в тромб,проводимость полой вены 40-50% по словам врача,положение очень неприятное,очень переживаем за свою жизнь,кава фильтр установлен неправильно с наклоном влево,есть диск с видео когда делали флебографию,сказали проходит лечения назначенное врачом,подскожите пожалуиста что будет дальше с нами,есть ли большая вероятность ухудшения положения,может ли произоидти реконолизация без последствии,возможно ли отрыв тромба в полой вене от пристечного тромба? Результаты анализов: МНО-2.37.Протромбин по Квику-22.4.Гемоглобин-132.Гемотокрит-36.8.Лоличество эритроцитов-4.75.Тромбокрит-0.34.Средный обьем эритроцита-77.5.Тромбоциты-491.Лейкоциты-5.2.Средный обьем тромбоцитов (MPV)-6.9.Лимфоциты-38.6 Моноциты-4.6.

Здравствуйте. Такие вопросы не решаются заочно, тем боле в такой упрощенной форме, как "вопрос - ответ" на сайте. Все вопросы по данному случаю надо задавать врачу очно.

Скажите, пожалуйста, у мамы мерцательная аритмия. Назначили дигоксин ,торикард, рениаль утром, в обед ксорелто, предуктал. Состояние мамы хуже стало с таблетками, чем без них. Тошнит по утрам, начали беспокоить почки(у неё камни в левой почке), болит желудок. Принимаем в течении месяца. Может, можно что-то отменить или заменить? Подскажите, пожалуйста. Помогите моей маме.

Простите, это не мой профиль. 

Здравствуйте! Мне 74 года. Диагноз-тромбоз глубоких вен (левая нога). Принимала ксарелто, сейчас - кардиомагнил 75. Хотела бы попить шиповник,но пишут,что он сгущает кровь. В травяных диуретических сборах часто встречается ХВОЩ ПОЛЕВОЙ, тоже сгущает кровь. Как поступить? И каких правил придерживаться? Спасибо за ответ. Ирина

Здравствуйте!

Каких правил придерживаться? Придерживаться назначений "очного" врача. Никакими травяными сборами в современной медицине ничего не лечат. Лекарственное воздействие должно быть точно "взвешено" - какой должна быть доза, какой должен быть эффект и какие возможны осложнения. С травяными сборами это невозможно. В плане лекарств - Ваш доктор должен их назначать с учетом истории Вашего тромбоза и прочих обстоятельств.

Здравствуйте! Евгений Аркадьевич, очень надеюсь на Ваш совет. Ситуация следующая. В конце 2016 года я узнала о своей беременности, срок 4-5 недель, сразу начались проблемы, была значительная отслойка, в связи с чем легла на сохранение. Назначили дюфастон, этамзилат и ношпу. После двух недель выписали с отслойкой 7 мм. Спустя 2 дня после выписки стала сильно болеть спина справа, не могла шевелиться, была жуткая одышка. Решила, что это межреберная невралгия и неделю пользовалась мазями, ничего не помогало. Спустя неделю стало полегче, я решила принять душ и заметила что у меня отекла и посинела нога, затем я потеряла сознание. Скорая установила серьезные отклонения в экг, пульс 120. Госпитализировали, но в приемном отделении сказали, что у меня все ок и отправили домой. На следующий день я посетила платного кардиолога, который заподозрил пневмонию. Учитывая обстоятельства меня отправили на рентген, который подтвердил предположение. В тот же день меня положили в терапевтическое отделение. В первую неделю я не могла пройти и 3 метров без одышки, затем стало полегче и муж заставлял меня гулять на воздухе. На протяжении 2 недель мне капали амоксиклав, боль со временем прошла. После выписки та же ситуация случилась уже с левой стороны. Поехали в другую ГКБ и настояли на обследовании, хотя они не дежурили и отказывались нас принять. В итоге предположили диагноз осумкованный плеврит. Измерили уровень кислорода в крови, он оказался значительно ниже нормы, после чего срочно положили в реанимацию. Препараты, которые мне кололи в первые дни не помню, было шоковое состояние. Но после МРТ с контрастированием поставили диагнох ТЭЛА. Причем двусторонняя. Кололи клексан, какое-то время антибиотики, плюс назначили невиболол. Затем перевели в кардиологию, продолжали то же лечение, ходить совсем запрещали. Несколько раз повторяли МРТ, делали доплерографию. Тромбов нигде не нашли, место оторвавшихся тромбов тоже. Консилиум врачей решил, что мое состояние является противопоказанием для дальнейшего вынашивания и принял решение о проведении малого кесарева сечения. Меня перевели в гинекологию, дождались, когда срок беременности составит 16 недель, после чего проведи КС. Затем клексан заменили на ксарелто. Через 2 месяца после выписки повторно сделали МРТ, тромбов в легких не обнаружили, вены ног также были чистые. В настоящий момент состою на учете в кардиологическом диспансере. С марта 2016 года принимю ксарелто и небиволол. Легочной гипертензии нет. Хожу на консультацию к гематологу и гинекологу, специализирующемуся на ведении проблемных беременных. Никто не разрешает отменять ксарелто, побочных эффектов от него не наблюдаю, кроме периодических болей в желудке, но все же хотелось бы прекратить его использование. Сдавала анализы на протеин C, протеин S, антитела к фосфолипидам и кардиолипину, гомоцистеин, д-димер. Все показатели в норме. Единственно выше нормы волчаночный антикоагулянт (1,4 при предельной норме 1,2), но по незнанию его я сдавала в период обострения тонзилита и боюсь, что результат не точный. Кроме того, сдала анализ на генетические риски 8 точек, по 3 есть отклонения от нормы (PAI 1 - 5G/4G остальные к сожалению не помню, карта не с собой), показатели F2 и F5 в норме. Чувствую себя нормально, только периодически учащается сердцебиение, в райне 80 - 90 ударов. Очень хотим с мужем снова попробовать забеременеть, но я пока боюсь, так как никто из врачей на 100 % не гарантирует, что все опять не повторится. Хотела бы узнать насколько целесообразен дальнейший прием ксарелто (сказали до 1 года)? Как Вы считаете насколько опасна в такой ситуации беременность, ведь по сути причину тромбоэмболии так и не установили? И если беременность возможна, то как лучше подготовиться? Простите за такой длинный и сумбурный текст, очень сложно все это вспоминать вновь. Очень надеюсь на Вашу помощь и советы! Так как в Астрахани специалистов генетиков и гематологов очень мало и такого опыта у них не было.

Здравствуйте!

Развитие ВТЭО (венозных тромбоэмюоличских ослжнений) на фоне бременности, к сожалению, нередкое явление. Я бы обратил внимание на две задачи после такого события:

1. Определить срок антикоагуляции, оптимально защищающий Вас от рецидива ВТЭО вне беременности.

2. Определить тактику и меры профилактики ВТЭО при планировании беременности.

Естественно, ни о каких гарантиях речи быть не может, Вы о чем??? Повтор ВТЭО, в том числе с летальным исходом может быть и при беременности, и без беременности, и при профилактике, и без профилактики. Задача медицины и врачей - максимально, насколько позволяют современные знания, снизить риск рецидива и осложнений. И современные средства, к счастью, очень эффективны и весьма безопасны. Очень. Но не на 100%. 

Кортко по вопросам.

1. В общем и целом практически все мировые рекомендации по антикоагуляции предлагают после первого эпизода ВТЭО (в том числе и ТЭЛА) антикоагуляцию в течение 3 мес. Но при низком риске кровотечений и хорошем взаимодействии врач-пациент можно продлевать. Насколько - точных правил нет. Оценка целесообразности продления проводится очно. Вряд ли есть резон продлевать больше года. При принятия решения полезен прием с оценкой уровня Д-димера через 1 мес после отмены антикоагулянта.

2. Профилактика ВТЭО при беременности подробно описана здесь: http://ilyukhin.info/articles/profilaktika_trombozov_u_beremennykh Если коротко - факт перенесенного ВТЭО автоматически относит Вас в группу высокого риска рецидива при повторной беременности, так что профилактику надо проводить всю следующую беременность и минимум 6 недель после родов, рассматривать программируемые роды и т.п. Профилактика - это гепарины (НМГ). Все это находится в компетенции гинеколога, вести Вас, оценивать риски, определять тактику должен гинеколог. Конечно, он может привлекать консультантов (флеболога, гематолога или гемостазиолога), но базовые принципы и правила он должен знать.Нет такого по месту жительства - ищите заранее где еще сможете наблюдаться и потом рожать. 

 

спасибо Вам огромное! надеюсь я справлюсь!)

Евгений Аркадьевич, добрый день. Вы,увы,в Спб, а я в Москве. Помогите как коллега коллеге).С начала беременности, я дала себе указание ни в чем не заморачиваться и во всем слушаться врачей. Но пытливый врачебный ум волнами меня накрывает , и я понимаю,что со мной творят что-то невообразимое. Эти гинекологи,гемостазиологи и флебологи. Я терапевт обычный и спорить вроде как с ними не могу,но,блин здоровье дороже! История моя ,возможно, будет идентична другим историям беременных. Но адекватного нет никого,чтобы проконсультроваться. Я постараюсь насколько возможно кратко,но емко). 39 лет ,Эко по квоте (мужской фактор) ,с первого раза. 1 эмбрион. В анамнезе медикаментозный аборт в 26 лет без осложнений на сроке 3 недели. Перед Эко обследовали. Заключение:'полиморфный вариант в 4G в гетерозиготном pai., полиморфный вариант С в гомозиготном состоянии гена е429 А МФР, полиморфный вариант G в гомозиготном состоянии гена mtrr, мутаций F2 F5 F7 , а также остальных генов фолатного цикла нет». Сгя легкой степени . Который после переноса усилился,естественно, до средней степени тяжести( только потом узнала,что при сгя перенос делать нельзя, реально чуть не сдохла). Стандартное лечение волювен 11 капельниц не помогло,сам потом сошел на «нет»))). Д димер во время имплантации был 3500. Репродуктолог назаначила клексан 0,6.ежедневно, далее пошло снижение дозы, т к по результатам анализа он снижался. До достижения «нормы первого триместра))))» врач сказала отменить и больше не надо. Первое сомнение в меня закралось,когда мне в поддержку согласно протоколу стали давать по 6 таблеток дюфастона в день…..Я сдала прогестерон, выяснила, что формулы прогестерона разные с дюфастоном и даже на фоне дюфастона анализ показывает уровень собственного прогестерона, а не синтетического.. Прогестерон свой был 300 (при норме первого триместра до 15). Я робко спросила врача,на фига мне дюфастон,если у меня свое шкалит. Мне ответили «положено пить». Бросила дюфастон сразу же и анализы в динамике еще до пяти месяцев беременности показывали мне прогестерон в 5-10 раз выше нормы по триместрам.Естественно,после отмены дюфастона со мной ничего не случилось…. Потом из ЖК направили к гематологу , и она сказала,колоть для профилактики клексан по 0,2 мл через день.. И тут меня прорвало…..Открыла аннотацию,а там черным по белому «доза 0,2 ни на что не влиет». Закралась у меня мысль ,что не такие уж сложные у меня мутации,чтоб вообще его колоть. Послушала лекции, почитала литературу (которую и Вы приводите в качестве примеров) и пришла к выводу «нахрена он мне вообще нужен». Тромбоэмболий не было, у родственников нет ничего,ожирения нет,серьезных мутаций нет. Правда есть варикоз ( о чем я расскажу позже). И пошла знакомиться с профессором,который в Москве считается основоположником гемостазиолгии у беременных и его коллегами. . К нему не пошла,тк мне надо было «поговорить», но я боялась,что он не станет со мной разговаривать. Пошла к его ученику, 20 лет тоже уже работает, занимается беременными. Настроена была я на то,что клексан отменить вообще, а ушла………….убитая кучей анализов на 20 тыс рублей и решением колоть клексан ежедневно, да еще лучше по 0,4. Врач выглядела очень убедительно. Очень понравился врач. Разговаривали мы долго. По анализам фибриноген был в предлах 4,5-6,5 до сегодняшнего времени (сейчас 31 неделя), д димер ниже 250 в динамике(заставляли сдавать))))как же без него!))), парус тест норма, волчаночный антикоагулянт -, антитромбин норма. По данным гемостазиолога в лаборатории »Хронометрическая гиперкоагуляция. Структурная изокоагуляция. Функция тромбоцитов не нарушена, нарушения в системе протеина С не выявлено. Признаки активации системы гемостаза». Последнее,как я подозреваю и есть проявление самой беременности))). В ЖК вообще все всегда в норме приходит из лаборатории. А теперь совсем по Вашей теме). Варикозная болезнь в течение 19 лет. Назначался второй класс компрессии, но ходить в нем не могла. На работе (сидела на приеме в поликлинике) согнуть ноги в коленях было невозможно-все жало,перетягивало, до боли, до синяков,аж сосуды лопались. Поэтому много лет не носила ничего. Пара вен была выступающая,но не до безобразия дефект,поэтому забила.. Т к не понимала,какую пользу мне могут принести боли и новые синяки под коленом. Я понимала,что избавить меня может только радикальное вмешательство. И колготы и тд и тп интуитивно мне казались ерундой. Теперь уже прочитала в Ваших статьях,что ничего эти чулки не профилактируют в плане развития варикоза. А цитата одного флеболога мне вообще запала в душу : «Только в России продолжают лечить варикоз обматыванием портянок вокруг ног вместо радикальных вмешательств». Во время беременности,прогресс варикоза отменный пошел. Буквально за два месяца ноги превратились в красоту. На данный момент «Узи признаки выраженного варикозного расширения поверхностых вен в систаме БПВ справа и МПВ слева. В нижней трети голени по внутренней поверхности варикс притока БПВ, в просвете притока пристеночный тромб 6, на 3,5мм. (со слов врача «давнишний и маленький»). Глубокие вены-тромбоза не выявлено.» Флеболог не заморачивался моим генетическим анализом, просто назначил клексан по 0,4 ежедневно(вес 70), вторую степень компрессии носить,антитромботические чулки также второго класса (отдельно)))) на кесарево. Все оочень дорого, с деньгами проблема. Вот и стала читать сайты можно ли обойтись чулками второй степени ежедневными на кесарево и вообще так ли они нужны. Наткнулась на Ваши статьи и мне стало совсем дурно………..совсем…… «Если применялся НМГ по любому поводу до родов, то после Кс еще 6 недель»…..Как же мне ребенка-то кормить? Что делать? Может отменить нафиг уколы? Относительно беременности, ребенок развивается нормально, степень зрелости плаценты 0, правда с тонусом недавно лежала ( все было и магнезия и генипрал и нифедипин. Тоже обо всем почитала, стало мне еще дурнее. Дексаметазоном накачали, на всякий случай «от РДС плода»). Сижу вот я, пью детралекс, магнерот,фемибион, курантил, метафолин из Америки «в связи с неусвояемостью генетической фолиевой( кстати, если она генетически не усваивается, почему я до 40 лет дожила без фолиеводефицитной анемии????))), нифедипин 4 раза в день (слава Богу генипрала в таблетках нигде нет)))). Обкалываюсь до изнеможения клексаном и думаю……..ну и дура я))). Думаю ,напишу Евгению Аркадьевичу,может спасет меня от глупости)).Шо посоветуете, дорогой доктор???)))).

Сходите очно к Кириллу Викторовичу Лобастову. У меня впечатление, что вы лечите беременность.

Добрый день. Прочитала в Ваших статьях о токолитиках, в частности индометацине после 32 недели беременности и преждевременном закрытии артериального протока. Также там указано,что полифенолы и флавоноиды обладают таким же действием. Есть ли статьи с доказательствами этого? 34 неделя, с 20 недели пью детралекс по 1000 мг на ночь в связи с варикозной болезнью (варикозные узлы уже). Детралекс это как раз и есть флавоноиды. Его после 32 недели нельзя пить? Если можно,то в каких дозах? Спасибо.

Если Вы посмотрите внимательно, то убедитесь, что о токоитиках говорю не я. В заметке по гинипралу я пивел ссылкуна презентацию  токоитиках друого автора. Приимать детралекс при варикозе во время беременности нет практически никакого смысла. Польза - ослабление симптоматики, безопасность изучена плохо. Если есть неприятные симптомы -лучше попробовать трикотаж.

Евгений Аркадьевич, доброго времени суток! Мне 43 года, Стала отекать кисть левой руки, с оперированной стороны по поводу РМЖ. Оперирована в июне 2017года.В данный момент прохожу ПХТ. . Диагноз онколога и амбулаторного хирурга: Лимфостаз после мастэктомии и лимфаденэктомии(удалены грудные, подмышечные и подлопаточные лимфоузлы) . Назначения несколько удивили. Привыкайте с этим жить, это не лечится 1. Лимфодренажный массаж при раке противопоказан, чтобы не спровоцировать рецидив 2. Упражнения ,бассейн, возвышенное положение руки во время сна 3. Детралекс, вазонит, троксевазин мазь 4. Верошпирон Живу в Ростовской области. Подскажите, пожалуйста, специалиста лимфолога или флеболога к кому обратиться или в Ростовской области, если нет, то в ближайшем регионе страны.

Вне активного рака лимфодренаж, конечно, не противорказан. При активном раке ЛДМ (лимфодренирующий массаж) способстыует прогрессированию и метастазированию, но и таком слуае может быть выгоден пациенту. Венотоники при лимфедме бесполезны, мчегонные моут быть вредны. Вам надо искать специалиста, но я в этом помочь не смогу. знаю специалистов в эой сфере толтко по Петербургу и Москве.

Евгений Аркадьевич, спасибо, что ответили! Раз нет специалиста вблизи, готова поехать в Москву или в Питер, напишите пожалуйста, кого можете рекомендовать. И может какие обследования стоит пройти заранее по поводу активности процесса РМЖ?

Елена, в Петербурге мы сами занимаемся лимфедемами любого генеза. Если хотите - займёмся Вашей проблемой. Для предметного разговора нужно: выписка из стационара, последнее заключение онколога и фото рук лежащих рядом - кисти и предплечья. Пришлите мне, я передам своим лимфологам и мы сможем детально все обсудить. Я непосредственно с лимфедемой сейчас не работаю, но осуществляю общий контроль. Адрес почты в разделе "контакты".

Евгений Аркадьевич, добрый день! Меня зовут Андрей, мне 25 лет, я из Санкт-Петербурга. Хотелось бы узнать нужно ли идти на очный прием к флебологу при следующей проблеме: Около трех лет назад начался зуд, покраснения и язвочки на половом органе (головке и крайней плоти). В поликлинике подтвердили кандидоз, выписали мазь: "кандид Б". В итоге симптомы ушли, но после прекращения использования мази все возвращалось. Я продолжал использовать мазь в течении всего этого времени, поскольку уролог и терапевт ничего внятного сказать не могли. После похода к дерматологу пару месяцев назад, мне назначили противоаллергенные и пимофукорт. После этого курса у меня исчезли творожистые выделения, но на крайней плоти появилась темная точка на вене, а потом через пару недель вены стали увеличиваться. Отечность крайней плоти снова проявилась, как и покраснения возле вен. Без мазей кожа крайней плоти достаточно сухая. Сегодня на приеме у уролога мне сказали, что нужно делать обрезание. Но никак не отреагировали на проблему с венами. Стоит ли мне перед операцией провести консультацию и осмотр у флеболога? И можно ли делать обрезание при такой проблеме?

Ваши вопрсы вне сферы компетенции флеболога. Обраитесь или к дерматовенерологу, или к урологу.

Добрый день. 07.11 2017 мне сделали операцию флебэктомию. Скажите пожалуйста сколько по Вашему мнению мне нужно использовать компрессионный трикотаж? И в каком режиме. Назначили 2 класс компрессии. Заранее благодарю.

В целом компрессия не влияет на результат операции, она влияет на отек и ощущения в ноге. Нет отека и неприятных ощущений - можно не носить. Вместе с тем я не знаю конретной клинической ситуации, у Вашего доктора могут быть особые резоны для продленной компрессии. Все подобные решения должны согласовываться с лечащим врачом.

Большое спасибо за участие.

Евгений, добрый день! Меня зовут Татьяна Румянцева, я врач акушер-гинеколог, веду блог для женщин rumyantsevamd.ru, а также страницы в соцсетях (ФБ, ИГ, ТГ). Меня очень впечатлила Ваша статья про Д-димер, я бы очень и очень хотела попросить Вас опубликовать ее у себя на сайте (само собой, с указанием автора и ссылкой на Ваш сайт). Я также делаю посты в соцсетях с указанием авторства по каждой статье. Скажите, это возможно? Если да, то можно ли попросить Вас или мне самой немного переработать статью именно в формат статьи, а не лекции (боюсь, для пациенток некоторые слайды будут немного сложноваты, я же сама наслаждалась этой статьей!). Спасибо!

Уважаемая Татьяна! Спасибо за отзыв. Я не возражаю против перепечатки статьи и изменения ее формата при наличии ссылки на первоисточник на этом сайте.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. У меня такая ситуация - принимаю ксарелто 20 мг, в анамнезе 2 тромбоза глубоких вен, стоит Кава фильтр с 1991 года. Возникла необходимость проведения колоноскопии и ФГДС ( с биопсией на хеликобактер) и измерением кислотности желудка. Поскольку имеется анальная трещина, то врач проктолог говорит о проведении колоноскопии только под наркозом или в/в седацией. Ну и под это дело хочу одновременно сделать гастроскопию. Вопрос в том - за сколько дней до этой процедуры мне прекращать пить ксарелто? Летом удаляла фиброаденому груди, двое суток до операции не принимала, хотя врач был не доволен и говорил, что я должна была прекратить за 5 дней. Но обошлось, ттт без осложнений. И ещё, после процедуры колоно и гастро, когда возобновлять приём ксарелто. Спасибо

В любых подобных ситуациях риски оценивает лечащий врач очно (тот хирург, который планирует ипроводит процедуру). В общем и целом при диагностической эндоскопии желудочно-кишечного тракта +/- биопсия отмена НОАК (в том числе ксарелто) не требуется, но может быть предложено проедение процедуры через 1 "жизненный цикл" (life-timer Interval) препарата после его последнего приема (10 часов для Ксарелто). При более серьезных хирургических манипуляциях (полипэктомия при колоноскопии) может быть целесообразна более ранняя предварительная отмена (2 - 3 цикла, для Ксарелто - 48 - 72 часа).

Если процедура прошла гладко и ничего не удаляли - возобновить можно немедленно. Если, например, удален крупный полип - возобновление откладывается на срок от1 до 3 суток.

 

 

Евгений Аркадьевич, здравствуйте! Очень хочется услышать ваше компетентное мнение по сложившейся ситуации со здоровьем моего мужа. Три года назад у мужа случился тромбоз глубоких вен. Назначили ксарелто на 12 месяцев+трикотаж. За год приема никаких побочек не было, прекрасно переносил препарат. Врач сказал что можно отменять. Не принимал около 9 месяцев, пока опять не стала болеть нога, оказалось тромбофлебит поверхностной вены. Врач в больнице назначил ксарелто на 3 месяца и добавил, что в данном случае он бы назначил препарат принимать постоянно. Сейчас муж принимает ксарелто уже три месяца, есть небольшое кровотечение из десен, но не можем однозначно связать его с ксаретло потому что во время перерыва 9месячного проблема с деснами была тоже. Вчера ночью резко появилась боль в животе отдающая в спину, скорая поставила диагноз почечная колика, госпитализировали. В больнице после похода в туалет обнаружилась кровь в моче, после этого боли сразу прошли и не возобновлялись. По УЗИ все чисто. Врачи считают что это от ксарелто, наверное так выходил сгусток крови. Больше крови в моче не было. Как вы считаете это действительно связано с антикоагулянтами? Неужели может быть сгусток крови в почках без травмы самой почки? (имею ввиду без песка и камня) И этот сгусток действительно мог дать такую сильную боль? До того как врачи услышали про прием ксаретло они считали что это вышел камень или песок...Если это действительно от ксарелто, как же быть в таком случае, ведь без антикоагулянтов у мужа высокий риск повторного тромбоза...Может целесообразно подобрать другой препарат? Мужу 32 года, возможно заболевание наследственное тк у его родного дяди была тромбоэмболия легочной артерии, сейчас у него стоит кава фильтр, уже давно лет 20. Заранее благодарю за ответ!

Геморрагические осложнения возможны без каких-либо травм и других явных провоцирующих факторов. Мог ли дать "сгусток" почечную колику - не скажу, вне моей компетенции. В любом случае, ситуация Вашего мужа не имеет простого однозначного решения. У него высок и риск повтора венозного тромбоза (в том числе тромбоэмболии), и геморрагических осложнений. Для таких ситуаций нет четких однозначных правил. Антикоагулянт - правильный, более безопасных средств нет. Нужно обсуждать целесообразность дальнейшего бессрочного приема антикоагулянта со специалистами очно. Если укажете город проживания - возможно, подскажу кого-то конкретно, хотя позиция хирурга абсолютно обоснована, можно обратиться к нему, если есть контакты.

Большое спасибо за быстрый ответ. Получается какой то замкнутый круг(( Как считаете, Эликвис не стоит пробовать? или без разницы? Более чем уверена что флеболог сейчас отменит антикоагулянты, но как жить без них не представляю...На на пороховой бочке. Мы из Москвы, кого бы вы могли посоветовать?

Обратитесь к Кириллу Викторовичу Лобастову. Советую пока ничего не менять в терапии: если супруг принимает ксарелто - продолжать принимать, если препарат был отменен в связи с кровотечением - пока ничего не принимать.

Контакты найдете на сайте Кирилла Викторовича: http://www.phlebosurgery.ru/about-me/

здравствуйте, у меня вопрос по тромбофлебиту поверхностных вен. 43 года, 3 беременности 3 родов, никогда проблем с венами не было. неожиданно сильно заболела нога в области лодыжки, прямо на косточке с внутренней стороны. позже появилось покраснение, отека особо не было. делали ультразвуковую допплерографию. "" в области медиальной лодыжки в зоне гиперемии в подкожной вене локально определяются тромботические массы фиксированные к стенкам.кровоток не регистрируется"". остальное все в норме ,глубокие вены норма. выписали детралекс,трентал на 3 месяцаи ксефокам 5 дней, лиотон. лекарства помогли , внешне все прошло. но мне врач сказал что в принципе контроль не нужен, т.к. локализация такая,что скорей всего была травма вены. мне бы хотелось уточнить действительно ли это не страшно и можно забыть?? еще, отменили КОК, использовала 2 года. есть ли варианты гормональной контрацепции без рисков для вен? заранее спасибо!!

Чтобы давать какие-то советы и рекомендации, не нужно ясно представлять диагноз. В Вашем случае это невозможно, оценить риски (в том числе приема КОК) дистанционно не представляется возможным.

В целом по вопросу приема контрацептивов можно посмотреть здесь: http://ilyukhin.info/articles/flebologi_i_kontraceptivy 

Как видно из таблицы, формально тромбофлебит поверхностных вен не препятствие к приему КОК. Но тромбофлебит тромбофлебиту рознь. Если нет варикоза, не было провоцирующих факторов, а тромбофлебит неизмененной вены все же случился  - то прием КОК может быть рискованным.

спасибо! прочитала статью, похоже только Мирена может рассматриваться? а по поводу назначенного лечения подскажите пожалуйста, правильное ли и все таки надо проконтролировать и когда?

Если все прошло - контроль не требуется. 

Евгений Аркадьевич, добрый день ! Мой город Санкт-Петербург. Подскажите хорошего специалиста по артериям. Спасибо.

Сонькин Игорь Николаевич http://www.phlebo-union.ru/afr/members/543/ 

Евгений Аркадьевич, добрый день ! Подскажите, можно ли у вас получить консультацию по вопросу: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей? Если нет , то подскажите ,пожалуйста, хорошего специалиста в этой области. Может посоветуете новую методику лечения этого заболевания. Спасибо.

Здравтствуйте!

Я не занимаюсь артериальной патологией. В этой сфере много разных технологий, как традиционных, так и новых, которые вполне доступны в нашей стране. Специлиста подскажу, если буду знать о каком городе идет речь и у меня будет по этому городу информация.

Евгений Аркадьевич, добрый день! Я делала у вас операцию на обоих ногах, после родила третьего ребенка - все прекрасно! И мама у вас делала после операцию и тоже все отлично! Спасибо Вам огромное. Я из Твери. Сейчас моя подруша хочет приехать к вам на операцию, я помню вы говорили, что можно сразу приехать на операцию, не приезжая изначально на прием. Как ей это сделать. Можно написать здесь и вы проконсультируете какие анализы нужны и прочее или может лучше по электронной почте?

Здравствуйте!

В некоторых случаях это возможно - если мне будет ясна картина заболевания. Такой подход не снижает качества лечения, так как перед вмешательством я обязательно выполняю дуплексное сканирование, мы уточняем детали и окончательно обсуждаем план лечения.

Здесь писать не нужно, пусть Ваша знакомая пришлет фото ног с проблемными зонами (в приличном качестве) и опишет что ее беспокоит в письме мне на почту. Адрес evgeny@ilyukhin.info 

Доброго дня, доктор! При приеме прадаксы и ТГВ в 2007г., можно ли вводить глюконат кальция в/м по 5,0 №10 ?

А зачем его вводить? Не знаю болезней или состояний, которые могут так лечиться. Варварство какое-то, кальций внутимышечно. Ноль пользы при реальных рисках (например, получить абсцесс). Но в плане прадаксы никаких проблем быть не должно.

Дерматолог назначила для лечения угревой сыпи... Таблетками можно заменить?

Я бы дерматолога сменил. Или попробуйте посоветоваться заочно в разделе дерматологии РМС: https://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=77 

Здравствуйте. Посоветуйте,пожалуйста, флеболога, разбирающегося в вопросе варикоза малого таза и наружных половых органов а Екатеринбурге или по близости - Пермь,Челябинск.

Такой информации у меня нет. Попробуйте обратиться к Беленцову Сергею Михайловичу или Бурлевой Елене Павловне.

Здравствуйте, доктор! Не посоветуете специалиста-флеболога по тромбопрофилактике в г.Уфе? .

Нет флебологов по тромбопрофилактике. Кто отвечает за тромбопрофилактику - зависит от той ситуации, о которой идет речь. Например, защита от тромбов при проведении хирургической операции - компетенция оперирующего хирурга (лечащего врача).

Из флебологов в УФЕ могу порекомендовать Плечеву Дину Владимировну и Хафизова Азата Рафитовича.

Здравствуйте! На форуме rusmedserv увидел Вашу рекомендацию о том, что проводить тесты на тромбофилию следует не ранее, чем через 2-3 недели после завершения курса антикоагулянтной терапии варфарином (чтобы прием варфарина не искажал результаты тестов). Справедливо ли это в случае приема Прадаксы? Если да, то какой должен быть временной промежуток между прекращением приема Прадаксы и проведением тестов на тромбофилию?

Если кортко - есть основания полагать, что прием новых оральных антикоагулянтов, в том числе Прадаксы, может искажать результаты некоторых тестов на тромбофилию. Вот пример публикации на эту тему: 

Thrombophilia testing in patients taking direct oral anticoagulants. Handle with care

Другое дело, что необходимость тестирования на тромбофилию очень часто переоценивается. В большинстве (!) ситуаций результат поиска тромбофилии не влияет на тактику лечения, выбор препарата, дозировку и т.п. Возникает закономерный вопрос - а зачем тогда обследовать?

Я бы рекомендовал получить от лечащего врача ясные ответы на вопросы: 1) как тот или иной результат обследования повлияет на лечение и 2) на оснований каких рекомендаций определяется такой подход.

Евгений Аркадьевич, спасибо за Ваш ответ. В нашем случае произошел рецидив ТЭЛА (мелких сосудов). Источник - ТГВ под коленом левой ноги (предположительно). Врач назначил ряд исследований с целью попытаться установить/исключить те или иные причины тромбообразования. При этом в качестве возможных причин рассматривается не только тромбофилия. Врач назначил также ряд исследований для исключения синдрома Труссо.

добрый день, доктор! скажите пожалуйста - является ли грудное вскармливание противопоказанием к операции?? наш врач говорит, что после РЧО варикозных вен желательно 12 часов не кормить чтобы выветрился лидокаин.

Здравствуйте! 

Нормативных документов по этому вопросу не существует. За рубежом подобные вмешательства под местной анестезией не считают поводом прерывать или останавливать грудное вскармливание. В нашей действительности мы немного перестраховываемся и, обычно, просим подготовить запас грудного молока для кормления ребенка материнским молоком после операции в течении какого-то времени (на усмотрение лечащего врача). Мне кажется предложенная Вам схема вполне разумна. Как запастись молоком можно посмотреть в интернете, есть даже видеоинструкции :)

Здравствуйте! Посоветуйте пожалуйста специалистов в Москве, занимающихся варикозом вен малого таза

Добрый день! Прошу дать контакт Ваших коллег в Казани

Посмотрите где принимают Дмитрий Славин, Роман Бредихин. Специалисты экстра класса. 

здравствуйте! после консультации с одним флебологом у меня выявилась потребность в проведении РЧО вен. вопрос в том, что по его заверению компрессионный трикотаж надо носить только 2-3 дня после операции (как она сказал - только в целях гимостаза). а на форумах везде пишут недели и чуть ли не месяца после нее же. как быть?

Ваш доктор прав. Если нет венозной недостаточности с отеками - трикотаж нужен только для уменьшения синяков и гематом. Он не влияет на результат операции. Посмотрите заметки про трикотаж на сайте, можно воспользоваться поиском. Сейчас не могу дать прямую ссылку. Я после операции накладывают бандаж всего на один день. На след день после операции снимаем и смотрим, как нога/ноги себя чувствуют. Если ничего особо не беспокоит и нет отеков - трикотаж не нужен. Если что-то такое есть - обсуждаем, стоит ли купить и пару недель поносить трикотаж. Причём, обычно достаточно гольфов, а это и дешевле, и удобнее. 

спасибо большое за ответ!

Добрый день! Прошу порекомендовать опытного врача способного провести операцию ЭВЛК в г. Набережные Челны. Заранее спасибо.

Проверенные контакты могу дать только по Казани. 

Хочу) Я хотела попасть к Константину Витальевичу, но он сейчас не в Москве, насколько мне известно. Еще была в 1-ой Градской, там то мне и сказали, про сложность удаления вен/сеток на голени и стопе. Кстати, побочные эффекты и осложнения после удаления о которых вы упомянули выше - это пигментация и новые телеангиэктазии?

Например, Жердев Андрей Владимирович. Колоссальный опыт эстетической флебологии, замечательный, внимательный специалист. 

Здравствуйте. Меня зовут Илья, работаю сосудистым хирургом в Курске. Есть проблема, возникшая уже не однажды.А именно лечение тгв у пациентов с ВМК. Какие, когда и в каких дозах антикоагулянты можно назначать. Что в остром периоде можно, что потом?

Здравствуйте.

Вопрос о том, какие антикоагулянты назначать - не совсем корректен. Назначается то, что максимально эффективно и, при этом, доступно. На сегодняшний день это или НМГ, или НОАК в стандартных лечебных дозировках.

Основной вопрос - можно ли отсавить имеющееся внутриматочное средство, или его следует убрать. Это зависит от вида ВМК. Основная информация - здесь: http://ilyukhin.info/articles/flebologi_i_kontraceptivy

Вопрос должен решаться совместно с гинекологом с учетом упомянутого по ссылке документом "Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. Адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 4 издание, 2009"

Извините, запутал Вас аббревиатурой ВМК. Имелось в виду внутримозговые кровотечения. Интересует, что нужно делать с пациентом с недавно состоявшимся геморрагическим инсультом и развившимся тгв.в каких дозировках,с каких суток и что в дальнейшем

Вы всерьез думаете, что такой непростой вопрос можно решить удаленно, не владея в полной мере клинической информацией? Это вопрос не для формата "вопрос - ответ". Если нужна помощь и информационная поддержка - делайте аккаунт в Фейсбуке, стучитесь в группу с названием "Клуб любителей виски и доказательной флебологии" "https://www.facebook.com/groups/phlebology/ , давайте максимально полную информацию по больному - обсудим.

 

Евгений Аркадьевич, добрый день! Мне 29 лет, все ноги в венах, особенно, голени и стопы (там сосудистые сетки). Кроме косметического дефекта, жалоб у меня пока никаких нет, ноги не болят и не отекают. Была на приеме у флеболога, вот его заключение: Варикозная болезнь правой н/конечности, ретикулярный варикоз обеих н/конечностей. На узи: слева - клапанная недостаточность бедренной вены; справа - клапанная недостаточность v.s. pavva (написано не разборчиво). Флеболог утверждает, что убрать мелкие сосуды на голени и стопе очень сложно, это правда? Можно ли куда-нибудь скинуть фото ног, чтобы вы посмотрели, можно ли что-нибудь сделать с этим безобразием? Надоело ходить в брюках летом( Спасибо!

Сетки можно устранять везде, но любое устранение может оставлять следы. Никакая дополнительная информация это правило не меняет. Вам нужно решить, насколько они Вам мешают жить, и если сильно - попробовать, имея ввиду возможные риски побочных эффектов и осложнений. 

Большое спасибо за ответ! Скажите, пожалуйста, можно ли приехать к вам на консультацию, провести процедуру в тот же день (если не будет никаких препятствий и противопоказаний) и сразу уехать? Дело в том, что я из Москвы и мне было бы удобно все сделать ( или хотя бы начать, подозреваю, что одним днем там не отделаться) одним днем.

На мой взгляд - не стоит. В Москве масса отличных специалистов. Если хотите - посоветую.

Здравствуйте! Мне 37 лет, во время второй беременности в декабре 2015 на 12 неделе произошёл илеофеморальный тромбоз справа. Обращалась к вам на сайт- выполняла рекомендации чулки сигварис 2 ст , фраксипарин 0,6 х2 раза всю беременность плюс 6 нед после родов. Роды прошли хорошо. На сегодняшний момент трикотаж не ношу, нога не отекает. Бывает, что отекают обе ноги к вечеру. По УЗИ ног в прошлом году- более менее нормально. Анализы все сдавала(те, что перечислены на сайте) все нормально.Скажите, пожалуйста, можно ли мне делать сейчас lpg- массаж или обычный ручной массаж. Спасибо заранее

Здравствуйте! 

Массаж массажу рознь. В целом всяческие косметологические процедуры не противопоказаны при перенесенном тромбозе глубоких вен, нет каких-то серьезных данных, что они могут быть вредны. Но грубый массаж, вероятно, может какие-то проблемы спровоцировать. В общем, в решении таких вопросов надо руководствоваться здравым смыслом.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич! Вреден ли каким либо образом завышенный класс компрессии при ношении чулок, т.е если показан 2 класс,а носить 3 класс.

Здравствуйте!

Может быть вреден при некоторых хронических заболеваниях (облитерирующий атеросклерох, нейропатии любого происхождения, например, диабетическая и др.)

Добрый день! 1) Подскажите, пожалуйста, хорошего флеболога в городе Челябинске. Или. Если никого не можете посоветовать в Челябинске. То можно в Екатеринбурге. 2) Мне 27 лет. Муж. После перелома таза в 3 местах я получил спровоцированный ТГВ обоих ног. Диагноз ТГВ поставили по УЗДС через 10 дней после перелома. Результаты УЗДС. Признаки окклюзивного тромбоза суральных вен, ЗББВ, ПкВ,ПБВ, ОБВ с распространением в ОБВ и выше. Тромбоз ОБВ выше СФС пристеночный. Ствол БПВ проходим, компрессируется полностью. Лечился год. После провел 2 УЗДС с интервалом в 3 месяца. Локальный статус - глубокие вены нижних конечностей проходимы на всем протяжении, компрессия полная, просвет сохранен. Незначительное уменьшение просвета в дистальном отделе бедренной вены на уровне н/2 левого бедра. Подкожные вены в бассейне БПВ и МПВ проходимы с обоих сторон. Рефлюкс не выявлен. Отеков и трофических расстройств нет. Пульсация сохранена на всем протяжении. Симметричная. Диагноз - ПТФС нижних конечностей. С2 EsAdPo. После этих УЗДС и рекомендации флеболога я полностью прекратил лечение. И перестал носить компрессионные чулки 2 класса. Прошло 8 месяцев. Или с начала ТГВ 1 год и 8 месяцев. Отека никогда не было. 1 раз в неделю измеряю диаметр голени чуть выше лодыжки в конце дня . 20 см без изменений. На стопе вены хорошо видны. Раньше их не было. Подкожный рисунок усилился. Но флеболог меня предупреждал об этом. Варикозных вен не наблюдаю. Присутствует синдром беспокойных ног в районе стоп обоих ног с вечера до ночи. А именно - стопы горят и жгутся. Когда сижу более часа. Непонятные ощущения по ногам. То появляются. То исчезают. С причиной определиться не могу. Это может быть из-за компрессионной нейропатии малоберцового нерва левой ноги после полного пореза стопы. Хотя порез прошел. Но нейропатия компрессионная осталась. Её тоже получил в следствии перелома. Вызвана эта боль нейропатией. Или в купе с ПТФС. Непонятно. По поводу причины ТГВ. Так и не выявил причину. Прошел все анализы, указанные на дискуссионном форуме русского медецинского сервера. Все анализы в норме. Флеболог ещё в скорой помощи говорил о том, что причиной мог быть хронический тонзеллит. У меня такой вопрос. Если спустя почти 2 года после ТГВ и 1 год после лечения клапана целы, рефлюкса нет, отеков нет. Можно ли надеяться на то. Что так и будет дальше? То есть клапана и дальше будут работать. И отека не будет. Просто флеболог в скорой помощи говорил. Что клапана обязательно разрушатся. Но прошло уже 2 года. А этого не произошло. Или это происходит за длительный промежуток времени? 3) Флеболог мне говорил. Что можно заниматься любым видом спорта без чулков. Кроме тяжелой атлетики. Можно ли кататься на велосипеде или бегать без чулков? Или заниматься спортом только в чулках?

Здравствуйте!

Вы предоставили всю необходимую информацию, чтобы примерно оценить ситуацию дистанционно.

По вопросам:

  1. В Челябинске - Борсук Денис Александрович, высококлассный специалист.
  2. "Можно  ли    надеяться   на  то.  Что  так  и  будет  дальше?   То  есть  клапана  и  дальше  будут  работать" - можно. Клапаны "разрушаются" преимущественно в первый год, по мере реканализации тромба. Иногда, хотя весьма редко, тромбо полностью растворяется не нарушив венозную стенку и клапаны. Так что если тромбов не осталось, а клапаны работают - можно порадоваться и успокоиться. Разрушаться у них больше причин нет.
  3. У Вас, судя по описанию, нет признаков нарушения венозного оттока - ни по "внешним" данным, ни по УЗИ. Не вижу оснований для каких-то ограничений.

Здравствуйте! По узи поставили варикозное расширение вен аркуатного сплетения конгестивный синдром,плюс эндометрит . Врач прописала Флебодиа 600, больше ничего. Также у меня появилась небольшая выпуклая вена под коленом и нога периодически болит. Все это появилось после первой беременности и родов. Подскажите, пожалуйста, 1. Может ли флебодиа оказать положительное действие в моем случае и какой период приема? 2. Есть ли дополнительные возможности уменьшить врв на матке? Например лфк и бассейн? 3. Возможно ли забеременеть и выносить беременность если врв не сильно уменьшится после лечения?

Здравствуйте!

Указанные диагнозы не устанавливаются "по УЗИ". Принципиально важно - есть ли хронические тазовые боли, или нет. Если есть - каковы их причины. 

По вопросам:

1. Сомнительно. 

2. Нет. Но самло по себе расширение - не болезнь.

3. Естественно. Варикозное расширение вен таза не влияет на способность забеременеть и выносить.

Здравствуйте! Евгений Аркадьевич спасибо за ответы. Болей хронических нет, за все время боль была пару раз. На узи показали места и сказали - это здоровый (большой) варикоз и такого быть не должно. В таком случае, что лучше предпринять?

Ничего. Забыть.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич! 4 мес.назад спровоцированный острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей,подколенный сегмент.На данный момент реканализация 80%, в просвете лоцируются гиперэхогенные линейные структуры,3-4см.Что в дальнейшем будет происходить с этими структурами?

Неизвестно, но это не имеет большого значения.

Здравствуйте!!! диагноз тромбоз глубоких вен планируем отдых на соленое озеро скажите не вредно ли это ??? если последнее узи показала что тромба как такого нет только остаточное принимаю препарат эликвикс 5 млг 2 раза в день с мая этого года до этого принемала препарат варфарин 2,5 ( данный диагноз был поставлен в январе этого года)

"Отдых на соленое озеро" в целом - не вреден. Но это смотря что понимать под словом отдых.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич! 18.05.17 после неудачного спуска с кровати заболела нога. В травмпункте мне сказали, что у меня поврежден мениск правого колена, наложили гипсовую лонгету, которую позже я сменила на ортез жёсткой фиксации. 04.06.17 сменила на наколенник средней фиксации и начала по тихоньку разрабатывать колено. Назначали физиотерапию: лазер и УВЧ на колено 10 дней, но я не успела сходить. А 07.06.17 у меня немного отекла лодыжка на правой ноге. В больнице мне сказали, что у меня тромб в паху и госпитализировали. На следующий день на УЗИ стало ясно, что тромб флотирующий, 39 мм. Мне стали постоянно вливать по 1 мм в час гепарин внутривенно, а также через какое то время давать варфарин, а также жёсткий постельный режим и ногу забинтовать и держать на шине. Кровь мне сказали у меня в пределах от 2 до 3 (показатель МНО). На предпоследнем УЗИ сказали, что тромб 15 мм. А вот на последнем вдруг 36 мм. Но несмотря на это мне разрешили теперь вставать и ходить даже по отделению. С гепарина сняли 18.06.17. Теперь принимаю только варфарин 2,5 мг по 1 таб. в 18.00 Вопросы: 1. Могло быть так, что тромб не увеличился, а его просто не разглядели? Мне делали лёжа УЗИ, а в последний раз стоя. 2. Мне действительно можно ходить? Если до этого такой жёсткий режим был и вроде как угроза сохраняется, тромб же так и флотирующий. 3. Я правильно понимаю, что теперь нужно что тромб прикрепился? Как долго это может быть по времени? 4. Я лежу в обычной больнице, можно при таких данных госпитализировать меня в специализированный сосудистый центр? 5. Можно ли мне заменить эластичный бинт на чулок 2 ст. компрессии? И нужно ли в нем спать ночью, отечность в районе икрножной мышцы проглядывает даже через эластичный бинт. 6. Возможно ли образование тромба ввиду долгой иммобилизации из за травмы мениска? Мне 30 лет, женщина. Гормональные препараты, в ТЧ контрацептивы не принимала. 7. Ввиду возможного увеличения тромба я перенервничала и у меня сейчас болит в районе паха, живот с правой стороны, до этого болей не было, кроме первой ночи в больнице, когда болела именно нога в районе икроножной мышцы. Возможна ли эта боль из за того, что я начала ходить с 20.06.17 (мне разрешили как только на УЗИ тромб стал 15мм)? Или это на нервной почве? просто болит второй день уже. 8. Можно ли делать физиопроцедуры, назначенные для лечения мениска после выписки из больницы? Спасибо большое за ответы, если сможете дать заочную консультацию.

Здравствуйте!

Заочное консультирование имеет существенные ограничения. Поэтому по руду вопросов ответов быть не может, по некоторым может быть дана лишь "общая" информация, которую не всегда можно переносить на конкретную клиническую ситуацию.

По Вашим вопрпосам, насколько это возможно:

1. Вопрос непонятен. От положения пациента во время исследования может зависеть конфигурация верхушки тромба, но узи исследование вообще очень "зависимое" и субьективное, его данные имеют лишь вспомогательную роль.

2. Не знаю. Скорее всего - можно. На западе во многих рекомендациях вообще отсуттсвует поянтие "флотирующий тромб" и этот критерий не используется в оценке рисков осложнений. И ничего, живут как-то.

3. Недостаточно данных и неясно сформулирован вопрос. Нормальная практика - ранняя, практически немедленная активизация пациента.

4. Необходимость и возможность решается с лечащим врачом и руководством ЛПУ, где Вы лежите. Не понял, зщачем перевод, похоже что давно домой пора.

5. Если отек значительный - нужно правильно бандажировать конечность эластичными бинтами вплоть до максимального регресса отека, а потом уже перехордить на трикотаж.

6. Возможно.

7. Вопрос для доктора очно.

8. Я не знаю, что такое физиолпроцедуры. Реабилитация после травмы сустава - это правильная его разработка, лечебная физкультура, так сказать.  Это - можно.

Здравствуйте, уважаемый Евгений Аркадьевич! Очень надеюсь на Вашу помощь! Мне 28 лет, рост: 193 см., вес: 100 кг.(на момент заболевания вес был 130 кг.). Год назад, а именно 15 июня 2016 года, после тяжелой травмы левого коленного сустава (травма колена была 29 апреля 2016 года из-за сильных ударов ногой в область левого колена), образовался тромбоз глубоких вен левой нижней конечности (суральных, задней большеберцовой, малоберцовой, подколенной, поверхностной и общей бедренной вен) с полной окклюзией просвета. Лег в сосудистое отделение, прокололи Гепарин, при выписке назначили Ксарелто 20 мг и компрессионные чулки 2-го класса. Ксарелто пью уже 11 месяцев по совету врача, так как к 8-му месяцу реканализация составляла только 50%. Постоянно ношу компрессионный чулок 2-го класса компрессии фирмы Medi. Тромбированная нога в колене не сгибается, только чуть-чуть, образовалась контрактура коленного сустава, так как из-за тромбоза, врач запретил мне разрабатывать колено на 2 месяца, да и в дальнейшем я боялся его разрабатывать, так как боялся отрыва тромба. 07 июня 2017 года сделал Дуплексное ангиосканирование вен. По результатам УЗИ полная реконализация вен, кроме подколенной, в ней остаточные пристеночные организовавшиеся тромботические массы. Рефлюкса, согласно протоколу, - нет, кроме подколенной вены - в ней отмечается сброс крови. Врач хочет отменить Ксарелто и перевести на Тромбо-АСС или Кардиомагнил, но я боюсь отменять Ксарелто, так как нога в колене не сгибается, только чуть-чуть и при ходьбе я тяну ногу. Скажите, не является ли то, что нога в колене не сгибается постоянным провоцируещем фактором для повторного тромбоза? Ведь кровь в ноге будет застаиваться или это не так? Помогите пожалуйста мне в этом вопросе, отменять Ксарелто или нет? Очень Вам благодарен!

Здравствуйте!

По Вашим вопросам:

  1. По описанию ситуацию можно описать как спровоцированный проксимальный тромбоз. В таких случаях в общем и целом рекомендуется антикоагуляция 3 мес, которую, в зависимости от частных обстоятельств, можно продлевать. Вот выдержка из последнего обновления наиболее авторитетных в мире рекомендация по тромбозам (ACCP 2016):

In patients with a proximal DVT of the leg or PE provoked by a nonsurgical transient risk factor, we recommend treatment with anticoagulation for 3 months over (i) treatment of a shorter period (Grade 1B) and (ii) treatment of a longer time-limited period (eg, 6, 12, or 24 months) (Grade 1B). We suggest treatment with anticoagulation for 3 months over extended therapy if there is a low or moderate bleeding risk (Grade 2B), and recommend treatment for 3 months over extended therapy if there is a high risk of bleeding (Grade 1B).

  Скорее всего в Вашем случае я бы рассматривал остановку антикоагуляции. Потенциальная опасность препаратов от тромбозов становится выше риска повтора тромбоза.

2. Контрактура колена не является фактором риска рецидива, ничего оторваться там уже давно не может, надо восстанавливать колено. Идите к реабилитологам.

 

Большое Вам спасибо, Евгений Аркадьевич! По моей ситуации хочу у Вас еще уточнить несколько моментов: 1. Из-за того, что нога в колене не сгибается, образовалась атрофия мышц, особенно это заметно по четырехглавой мышце бедра, да и в целом атрофия коснулась всех мышц (больная нога заметно худее здоровой). Не будет ли атрофия мышц мешать оттоку крови из больной ноги? 2. В данный момент я вешу 100 кг. при росте 193 см, то есть имеется лишний вес, а именно лишних 20 кг. Придерживаюсь строгого диетического питания, стараюсь больше ходить и двигаться (насколько мне это позволяет больное колено). Не будет ли мой лишний вес дополнительным провоцирующем фактором для рецедива тромбоза, после того, как отменю Ксарелто? 3. В связи с тем, что больная нога при вставании никак не функционирует, вся нагрузка при вставании ложится на здоровую ногу. Может ли, гипотетически, из за большой нагрузки на ногу образоваться тромбоз в здоровой ноге или это не фактор риска? 4. Могу ли я заниматься тяжелой атлетикой, а именно бодибилдингом, без нагрузки на ноги или этот вид спорта для меня закрыт навсегда? 5. Как долго мне можно стоять, сидеть без перерыва, в компрессионном чулке? Спасибо Вам огромное, Евгений Аркадьевич, за бесценную помощь! Крепкого здоровья Вам и Вашим близким!

Прошу прощения, как-то у меня эти вопросы выпали из поля зрения.

1. Не будет.

2. Это второстепенный фактор, который учитывается в комплексе со всем остальным при определении продолжительности антикоагуляции. 

3. Не фактор.

4. Ну нет таких данных в медицине - сколько килограмм и сколько раз можно поднять без опаски, а какая нагрузка является уже чем-то определенно вредным. Я не вижу серьезных оснований запрещать бодибилдинг или тяжелую атлетику, при условии, что не применяется стимулирующая фармакология. И дело не в нагрузках именно на ноги, не надо их "выключать" из нагрузок. При всем этом, не имея данных из специальных исследований, мне чисто интуитивно хочется рекомендовать овоздерживаться от чрезмерных нагрузок. Вроде того, что физкультуре - да, профессиональному спорту - нет. Не помогает серьезный спорт здоровью.

5. Да сколько хотите - столько и сидите. Или стойте. На здоровье.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич! Снова обращаюсь к Вам за помощью! 15 сентября 2017 года мне сделали операцию на колене, 3 недели в стационаре прокололи Фраксипарин 0.6, затем перешел на Ксарелто 20 мг. на 2 месяца. В итоге антикоагуляционная профилактическая терапия составила почти 3 месяца. Все по согласованию сосудистого хирурга. Сейчас перешел на Кардиомагнил 150 мг., 1 раз в сутки. В связи с этим у меня ряд вопросов: 1) Сроки профилактической терапии были правильно подобраны? 2) Есть ли смысл в приеме Кардиомагнила или смысла особого нет? 3) Периодически колено отекает, присутствует синовит коленного сустава, не будет ли являться воспалительный процесс в колене провоцирующем фактором для ретромбоза? Может тогда есть смысл продлить прием антикоагулянтов? 3) Делал контрольное УЗИ после операции, по результатам ретромбоза нет, заключение: В просвете подколенной, поверхностной и общей бедренной вен визуализируются фиброзные тяжи и неровный внутренний контур стенок с сохраненным просветом до 70% в подколенной вене, до 40% в поверхностной бедренной вене, до 80% в общей бедренной вене. При проведении пробы Вальсальвы в дистальном отделе поверхностной бедренной вены определяется умеренная клапанная недостаточность. Получается, что в других венах клапаны состоятельны, хотя тромбоз был во всех венах и причем окклюзивный или просто в тех венах отсутствуют клапаны от природы? 4) В связи с тем, что погодные условия не позволяют совершать прогулки на свежем воздухе из-за гололеда, хожу дома, по квартире, с шагомером, прохожу где-то 8000 шагов, бывает, что через боль, но страх ретромбоза сильнее. Правильно ли я делаю или мои старания излишни и достаточно просто не лежать а хоть как-то двигаться? 5) Разрешаются ли хоть какой нибудь алкоголь, так как скоро Новый год и Рождество и в каком количестве? Думаю, что от бокала шампанского в сутки ретромбоза не произойдет? Спасибо Вам большое за помощь, с наступающим Новым годом и Рождеством Христовым, крепкого здоровья Вам и всем Вашим близким!

Здравствуйте!

Я не вижу всей истории, а вижу только вопросы и ответы в одной цепочке. Но даже если бы видел - заочными консультациями очный осмотр не заменить. На большинство Ваших вопросов я ответить не могу, остальное возможно лишь в виде общей справочной информации - детали конкретного случая могут существенно влиять на тактику и рекомендации.

По вопросам.

1. Эти сроки определяются лечащим врачом. У меня описанный режим сопротивления не вызывает.

2. Вопрос не для заочного консультирования.

3. Про колено (у Вас 2 вопроса с номером 3) - ответ отрицательный, не является значимым фактором риска.

3. Про клапаны. Ответ на вопрос не имеет никакого практического значения. От него практически ничего не зависит. 

4. Боль - не очень хороший признак. Обычно достаточно обычной повседневной активности. 

5. В небольших количествах не возбраняется. Сколько и чего можно - доподлинно неизвестно. Бокал шампанского не повредит.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. Очень бы хотелось услышать Ваше мнение по моему случаю заболевания =) Полгода назад (28.11.16 ) у меня произошел ТГВ левой конечности. До этого ничем не болел, жалоб не было и случаи тромбоза среди близких родственников мне не известны. О себе: мне 32, никогда не курил, алкоголь не приемлю вообще. Работа, как правило, проходит в положении сидя (офис/разъезды). Полтора год назад начал активно заниматься силовыми упражнениями на набор массы. За год тренировок набрал массу с 71 до 87 кг - употреблял много белков, пил протеины. И после очередной тренировки ног начался тромбофлебит, который в районной больнице не долечили и все вылилось в ТГВ. Сейчас прошло 6,5 мес. с момента заболевания. Завтра заканчивается прописанный курс приема Ксарелто 20 мг, по 1 т/д (6 мес). Дополнительно в период лечения (27.04.17) сдал анализы на тромбофилию: - Фактор 5 GA - гетерозигота патология - Фактор 2 (20210 G>А) - GG-гомозигота норма - волчаночный антикоагулянт обнаружен (не исключена ложноположительная реакция) - протеин С - 73,5 % (70,0 - 140,0) - протеин S - 58.0 % (60.0 - 130.0) - гомоцистеин 11.20 мкмол/л (5.00 - 12.00) - антитела к кардиолипину - 3,50 ед/мл (0,00 - 10,00) - антитела к бета-2-гликопротеину (IgA, IgG, IgM) < 3.3 ед/мл (0.00 - 10.00) Понимаю, что не совсем корректно обращаться к другому врачу (нужно довериться одному), но в настоящее время рекомендации гематолога и флеболога разнятся. Гематолог назначает отмену Ксарелто, прием Ангиовита по 1 т./д в течение 2 мес. и контрольную пересдачу гомоцестеина, а также волчаночного антикоагулянта (на фоне отмены Ксарелто). В случае положительной реакции - пожизненный прием Тромбо-Асс. Флеболог рекомендует оставить на летние месяцы Ксарелто по 20 мг, затем переход на Тромбо-Асс в течение 2 мес. и только потом отказ от кровьразжижающих ЛС. Не знаю, как поступить. Заключение УЗАС от 05.06.17 следующее: «В ОБВ, ПКВ, ГБВ кровоток сохранен, просвет полностью сжимаем, прокрашивается при ЦДК. В проксимальном сегменте ПКВ визуализируются остаточные тромбомассы. В дистальном сегменте одной из ПКВ с признаками слабой реканализации. В ЗББВ реканализированы частично, выраженная клапанная несостоятельность. В просвете суральных вен в верхней трети голени визуализируются тромбомассы неоднородной эхоплотности с признаками частичной реканализации. Ствол БПВ проходим, несостоятелен на голени, стенки на голени утолщены, на голени признаки хорошей реканализации. Ствол МПВ проходим, не расширен» Дополнительные анализы от 08.06.17: Антитромбин-III – 97,2% (79,7-112); Д-димер <149 мкг/л FEU (до 550 мкг/л FEU). Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы: - стоит ли отменять Ксарелто. Замечу, что по своей инициативе прошел 12.01.17 обследование ФГДС. Болей в животе не было. Просто решил подстраховаться, начитавшись про противопоказания кровьразжижающих ЛС. Было неприятно узнать, что у меня хронический гастрит в стадии ремиссии, о. эрозивный дуоденит и множественные хронические язвы 12 п.к. в стадии белого рубца. После консультации у гастроэнтеролога принял курс Нольпазы (14 дней), Омеза (1 мес.), затем Де-Нола и Ребагита (2 мес.). Предстоит в июле пройти обследование на Хеликобактер Пилори для определения дальнейшего лечения - можно ли сейчас начать силовые тренировки, при условии основного упора на упражнения, выполняемые лежа. Дополнительно включить небольшие нагрузки на тренажерах сидя, на пресс и исключить тренировку ног и вертикальные осевые нагрузки? Очень сильно потерял форму и меня это удручает… - есть ли ограничения в еде при отмене Ксарелто? В настоящее время стараюсь питаться в целях недопущения раздражения слизистой желудка и это сильно ограничивает рацион (без овощей, фруктов). Нужно ли будет обязательно выпивать большое количество воды? - что нужно предпринять для улучшения дальнейшей реканализации. В настоящее время нагрузок нет совсем. Ношу постоянно в дневное время чулок Меди 2 класса компрессии. Есть ли необходимость перейти на 3 класс? - можно ли танцевать легкие танцы, кататься на роликах, велосипеде хоть время от времени? - и насколько долго можно обходиться без чулка? Например, в бассейне. Нужно дойти от раздевалки до воды, потом в душ. Понимаю, что мои клапаны потеряли работоспособность – нога через несколько минут начинает становится красно-бордовой в месте подъема стопы, хотя отеков нет. Это вредно?; - как подготавливаться к перелетам/поездкам? Пить кровьразжижающее накануне и быть в чулке? Вопросы я старался изучить в интернете самостоятельно, в т.ч. прочитал все интересующие меня статьи на сайте Вашего блога =). Основное представление имею. Но очень хочется не допустить ретромбоза в будущем в условиях наличия тромбофилии. Евгений Аркадьевич, вопрос получился очень развернутым. Приехать на очную консультацию не представляется возможным. Спасибо, за такой полезный блог. А Вы не рассматриваете включение соответствующего пункта в меню сайта для поддержки Вашего ресурса? Я бы с удовольствием это сделал. И многие другие тоже, как мне кажется. С уважением, Денис

Здравствуйте! Несмотря на подробное описание проблемы, я не имею достаточной информации для того, чтобы давать рекомендации. Это возможно только очно.

 По Вашим вопросам:

1. Современные рекомендации предлагают после первого эпизода ТГВ антикоагуляцию 3 мес. При низком риске геморрагических осложнений допускается продление без указаний конкретных сроков. В общем и целом я скорее поддерживаю первый вариант, однако нужно использовать контроль уровня Д-димера через 1 мес после отмены АТ и учитывать дополнительные, второстепенные факторы.

Для меня отмена "на лто" и потом прием аспирина 2 мес - совершенно непонятная схема. Гипергомоцистеинемии не вижу. Я бы, наверное, придерживался более традиционных тактических схем :)

2. В каком положении (лежа или стоя) и какие делать упражнения - совершенно неважно - всегда включается пресс и всегда это влияет на венозный отток от конечностей. Я бы подумал о поддержании формы с помощью динамических нагрузок (бег, велотренажеры  и т.п.), конгда активно работают мышцы ног. 

3. Довольно странный подход. Я бы получил "второе мнение" у другого гастроэнтеролога. Можно попробовать проконсультироваться по этой теме дистанционно, на форуме РМС в разделе "Терапия": https://forums.rusmedserv.com/ С нашей стороны никаких особых ограничений по питанию нет.

4. Степень компрессии я заочно рекомендовать не могу. Реканализации способствует физическая активность.

5. Можно, конечно. 

6. Чем меньше - тем лучше, но не доводить до абсурда (например, пытаться срочно одеть трикотаж, когда ночью или утром банально надо в туалет сходить). Плавание не лучший выбор нагрузок. Это один из немногих видов физической активности, когда Вы не можете дать ногам поддержку трикотажем. А нагрузка на вены при усилении мышечной активности резко увеличивается - и совершенно неважно, что это в горизонтальном положении.

7. Не вижу необходимости применять фармакопрофилактику при перелетах в Вашем случае, достаточно стандартных мер защиты (не испытывать жажды и периодически давать работу ногам).

Спасибо за предложение финансовой поддержки, ресурс не коммерческий. 

Добрый вечер, Евгений Аркадьевич. Спасибо Вам за подробные ответы на мои вопросы =) Позвольте я еще уточню у Вас следующее. - я предполагал, что ударные нагрузки (бег, езда на велосипеде при подъемах, танцы) и контактные виды спорта могут отрицательно сказаться на ход протекания болезни. Получается сейчас возможны только непродолжительный легкий бег и медленная езда на велосипеде без крутых спусков и подъемов? И какую следует использовать продолжительность и периодичность нагрузок? - возможно ли в ближайшем будущем возвращение к силовым тренировкам? - в случае отсутствия отеков возможен ли в будущем переход от чулков на гольфы? Живу в татарской глубинке, но очень хочу попасть к Вас на прием. Евгений Аркадьевич, скажите, когда лучше спланировать визит в вашу клинику: стоит подождать месяц после отмены Ксарелто и сдать Д-димер? Или пройти дополнительное обследование/анализ? С уважением, Денис

- у современной медицины нет данных по зависимости конкретных нагрузок и режимомв и рисков рецидива. Есть ли такая зависимость и насколько она сильна - неизвестно никому. Руководствуйтесь здравым смыслом. Очевидно только одно - реальная травма с высокой вероятностью спровоцирует или рецидив тромбоза, или осложнение из-за проводимой антикоагуляции. Так что дело не столько в спусках и подьемах, сколько в риске упасть с велосипеда. В этом смысле лучше выбрать нагрузки, где риск получить травму минимален. Границу между безопасной и небезопасной интенсивностью нагрузок провести невозможно.

- в моем понимании их не нужно запрещать, но нагрузки нужно как-то "дозировать".

- не вижу смысла носить чулки.

Сомнительно, что стоит ехать ко мне на консультацию. Могу посоветовать доктора в Казани.

Евгений Аркадьевич, здравствуйте. Я уже было записался к Вам на прием на ближайшую свободную дату в середине июля. Буду очень признателен если посоветуете доктора в Казани =) По нагрузкам просто пока сложно понять, что можно начать бегать и кататься на велосипеде =) Видимо, из-за нарушения кровообращения не проходят неприятные ощущения. Без чулка, кстати, лежа ничего неприятного не ощущается =) А если через месяц после отмены Ксарелто уровень Д-димера повысится, нужно будет принимать какие-нибудь ЛС? Спасибо =)

Простите, что долго не отвечал. В Казани обратитесь:

Славин Дмитрий Александрович

Бредихин Роман Александрович

Это специалисты высшего класса, обращайтесь смело.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич! ТГВ ЗББВ, диагностирован спустя примерно 15 дней после появления болезненных ощущений в икроножной мышце. ТВсю сознательную жизнь занимаюсь спортом (большой теннис и бокс). Никогда не пил и не курил, пью практически только чистую воду (в среднем от 3 до 4 литров в день). Тщательно изучил Ваши материалы по по факторам и причинам возникновения ТГВ - ни одной реальной причины не обнаружил. Единственное - за 2 месяца до появления боли в икроножной мышце был длительный перелёт ( более 7 часов). Может ли это быть причиной? По поводу физических нагрузок - про запредельные (марафонские дистанции для бега и т. п.) я понял. А что Вы посоветуете по поводу любительского тенниса и бокса без проведения полноконтактных спаррингов, с преимущественной работой на снарядах, а также - легкого бега? И последнее. Живу в маленьком городе, где есть единственный сосудистый хирург. Сразу Ксарелто по схеме на 6 месяцев. Через неделю полечу в г. Новосибирск. Не могли бы Вы посоветовать хорошего специалиста для консультации, лечения и наблюдения? Поражён Вашим терпением и профессиональным отношением к больным людям! Всех благ Вам и Вашим близким!

Здравствуйте! 

Спасибо за теплые слова.

По Новосибирску посмотрю, будет информация - напишу. По Вашему случаю - сразу возникает много вопросов в связи с дефицитом информации. 

1. Когда случился (диагностирован) тромбоз?

2. Что сказано в протоколе УЗИ при диагностике? Неужели, только тромбоз ЗББВ? Это довольно нетипичная ситуация, на венах малого калибра (как ЗББВ) вполне возможны ошибки диагностики - УЗИ таких вен очень субьективно оценивается.

3. Что беспокоит именно сейчас (субьективные ощущения), есть ли отек ноги?

4. Когда было последнее УЗИ (если их было несколько) и что сказано там?

 Предположим, что был (есть) тромбоз глубокх вен ниже уровня колена (так называемый дистальный тромбоз). Минимальный срок антикоагуляции - 3 мес, о продлении подумать можно, но как раз тут надо учитывать Ваш образ жизни и увлечения. Я бы контактные виды спорта расценивал не как фактор риска тромбоза, а как фактор риска кровотечений и серьезных гематом на фоне антикоагулянтной терапии. То есть, я бы скорее ограничился стандартным 3х месячным сроком антикоагуляции и не ограничивал Вас в спорте, чем наоборот. Но, повторюсь, при дефиците информации серьезно обсуждать такие вопросы заочно невозможно.

Предположим, что тромбоз был. Что причина? Вряд ли ее можно достоверно установить. Или причина очевидна и бросается в глаза (тяжелая травма, операция и т.п.), или причины нет. Все неочевидное - это из разряда гаданий. Перелет за 2 мес до тромбоза безусловно не имеет к нему отношения. Да даже если бы перелет был за неделю до тромбоза - мы бы с равной степенью вероятности могли утверждать, что перелет виноват, как и втом, что перелет не виноват. Резюме: если очевидной причины нет, то тромбоз трактуется как "беспричинный", идиопатический (это синоним), а это имеет некоторое значение в определении тактики лечения.

Если Вам нужна дальнейшая консультативная помощь с моей стороны - либо продолжайте переписку в рамках этой ветки, либо переходите на форум сайта Medspecial в раздел Хирургия/ Флебология, там можно при необходимости прикрепить отсканированные документы.

 

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич! Спасибо за оперативный ответ - честно говоря, думал, что информация об ответе в течение суток - красивое обещание:)! 1. ТГВ диагностирован 01.06.17. 2. Из обследования УЗИ: ОГВ, ПБВ, ГБВ и подколенная вена проходимы, кроме ЗББВ и притоков на голени, суральные вены - медиальный приток, кровоток не определяется, компрессия отсутствует за счёт тромбомасс в просвете, гомогенной структуры. Флотации в ПКВ не выявлено. Заключение: острый окклюзивный тромбоз обоих ветвей ЗББВ, суральные вен. Флотации не выявлено. Реканализация отсутствует. 3. В настоящее время испытываю болевые ощущения в икроножной мышце при ходьбе (не острые - при некотором волевом усилии могу ходить не хромая), усиливающиеся при стоянии на месте. По Вашему совету третий день даю нагрузку в виде пешей ходьбы. Ухудшения состояние нет, скорее - наоборот, сегодня спал без боли в ноге:). Четвёртый день принимаю Ксарелто. Отеков нет, как нет и никаких внешних признаков тромбоза. Ношу постоянно компрессионный чулок 2 ст. Врач при осмотре сказал, чтобы не снимал ни днём ни ночью, но я, изучив Ваши рекомендации, на ночь все-таки снимаю. Если резюмировать, то общее субъективное состояние понемногу улучшается. Если так пойдёт дальше - снова подумаю о марафоне:). 4. Повторное УЗИ назначено через 5 дней после диагностирования, то есть 06.06.Кроме того: общий анализ крови и мочи. Хотел уточнить - какие анализы действительно надо сделать? Если тромбоз идиопатический, то это, насколько я понимаю, гораздо хуже, с точки зрения прогнозирования и лечения? Извините, если был излишне многословен. В очередной раз поражён Вашей оперативностью и Вашим вниманием к больным!

Добрый день. Итак, резюме. Имеется дистальный неспровоцированный тромбоз, впервые, вне дополнительных факторов риска как ВТЭО (венозные тромбоэмболические осложнения), так и геморрагических осложнений. Рекомендованная продолжительность антикоагуляции - 3 мес. Если будет принято решение о прекращении антикоагуляции - рекомендую определить уровень Д-димер через месяц после отмены.

Подвижность - это хорошо, в целом нужно вести привычный образ жизни, без экстремальных нагрузок, и я считаю, что ходить "через боль" не следует. Есть хорошие шансы на реканализацию или даже лизис тромбов, до этого я бы воздержался от интенисвных нагрузок на ноги. Адекватность компрессии определяется ощущениями и наличием/отсутствием отека. Измерьте на всякий случай окружность голеней на уровне щиколоток, в самом узком месте. Если одинкаовая и при умеренных нагрузках и просто стоя явного дискомфорта нет - достаточно второй степени. В противном случае я бы подумал о гольфах 3 степени. Ночью трикотаж, на мой взгляд, не нужен. 

 В анализе мочи смысла в типичных ситуациях не вижу, резоны назначения нужно уточнять у назначившего врача.

Идиопатический - не гораздо хуже. Статистически выше риск рецидива.

В Новосибирске можно попробовать обратиться к Михаилу Юрьевичу Лукьяненко http://dr-lukyanenko.ru/ Советую распечатать и показать переписку. Можно привет передать :)

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич ! Большое спасибо! Напоследок хочу узнать Ваше мнение по поводу спортивной компрессионной экипировки. Ещё что бы Вы порекомендовали в будущем для исключения (хотя бы минимализации) тромбоза - культура поведения при тренировках, длительных поездках и т. п. Ещё раз огромное спасибо и поменьше Вам работы:)!

Нет каких то четких, ясных, однозначных правил и границ. Потенциально опасны чрезмерные нагрузки, обезвоживание, длительные перелеты и любое длительное вынужденное положение (длительным считается перелет более 6 часов). Как видите, я употребляю слово "чрезмерные" - но мера у всех своя. В общем, здравый смысл - главный советчик в этом деле.

 Про спортивную компрессионную экипировку не понял. Вам нужен лечебный трикотаж минимум 2 степени компрессии. Такие изделия не имеют "спортивной линейки", насколько я знаю.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич!Спасибо за ответ! Спрашивая про спортивную компрессионную экипировку, я имел ввиду, что нужна ли она при тренировках после окончания курса лечения или необходимо продолжать (во время тренировок) пользоваться лечебным компрессионным бельем? По поводу снижения рецидива тромбоза: не надо ли, при длительных поездках заблаговременно начать принимать антикоагулянты или надевать во время поездки компрессионное белье, а если надо - то на обе ноги или только на ту, где был тромбоз. Спасибо большое!

Про компрессию после окончания курса - понятия не имею, это нужно решать очно с учетом клинической картины и выраженности проблем в венах по УЗИ.

По перелетам - антикоагулянты, в моем представлении, не нужны, достаточно избегать дегидратации, периодически "размниать ноги". Трикотаж при перелете лучше на обе, но важнее отсутствие долгого вынужденного малоподвижного положения, чем компрессия.

Евгений, добрый день! Я готовилась к операции и в числе анализов сдала и Д-димер (впервые в жизни). Он оказался повышен в 3 раза. Это послужило более углубленному изучению ситуации, поэтому я обратилась к гематологу, который назначил сдать анализы на гомоцистеин, свободный S, антитела к кардиолипину, гликопротеину, волчаночный антикоагулянт, полную коагулограмму. Все анализы в норме, Д-димер повышен в 4 раза. Сдала УЗИ глубоких вен нижних конечностей - тромбов нет, начальный варикоз (но клапаны не нарушены мне сказали), самих вен не видно. Вязкость крови нормальная, никогда тромбов не было. У мамы повышенная вязкость, варикоз и тромбы в анамнезе, она пьет аспирин пожизненно. В итоге врач поставил неподтвержденную тромбофилию и сказал сдать анализ на генную мутацию. Я хочу уточнить - даже, если анализы покажут мутацию, но фибрин и вязкость в норме, а тромбов в венах нет, может ли повышенный Д-димер говорить о реальных тромбах где-то еще? И в каких случаях еще повышается Д-димер? Врач сказал, что "иногда мы не находим причину таких показателей". Я волнуюсь, т.к. операцию все же буду делать и боюсь осложнений. Спасибо!

Здравствуйте!

Д-димер может повышаться по тысяче самых разных и вполне безобидных причин, например, при простуде. Повышение Д-димера не является признаком тромбоза, не является основанием для обследования на тромбофилию. Д-димер определяют не для подтверждения риска тромбоза (это бессмысленно, он повышается, как я сказал, по разным причинам), а с обратной целью - в спорных ситуациях отрицательный Д-димер позволяет надежно сказать, что тромбоза нет. О какой операции идет речь?

Спасибо большое за ответ! Операция пластическая. Д-димер повышен уже месяца 2. За это время простудными заболеваниями не болела. Обследовала ЖКТ - выявили гастрит, сейчас прохожу лечение. Сдавала д-димер много раз за это время, последний раз недели 2 назад - показатель выше нормы в 4 раза.

Если возраст молодой/средний - я бы просто делал операцию с фармакологической профилактикой тромбозов (гепаринами в послеоперационном периоде) плюс механические меры (бинтование или компрессионный трикотаж на операцию, ранняя активизация). Объем и характер профилактики определяется лечащий врач (оперирующий хирург). Если возраст старше 60 - может обсуждаться скрининг на онкологические заболевания (общее неприцельное обследование).

Здравствуйте.2 месяца назад в результате травмы произошел острый тромбоз подколенного сегмента ноги.Лечение детралекс,ксарелто,трикотаж..Узи месячной давности показало частичную реканализацию,без признаков флотации.Могу ли я сейчас проводить электромиостимуляцию икроножных мышц в домашних условиях например аппаратом veinoplus или ему подобным? Вопрос в плане безопасности отрыва тромба.

Здравствуйте!

Насколько я знаю, безопасность VeinPlus на фоне острого тромбоза не изучалась. Посоветуйтесь с врачом, который эту процедуру назначил. В моем понимании, спешки нет, можно отложить на применение после трехмесячного курса антикоагуляции. Качественная компрессионная терапия важнее, чем миостимуляция. 

Здравствуйте, мне поставили стент в вену в декабре,в новосибирске, мне нужно сейчас посмотреть состояние подвздошных вен и стента, и результаты подробные отправить в Новосибирск! Возможно сделать это у вас? )

Нет, у нас этого не сделать. В Петербурге в таких ситуациях мы пользуемся помощью ЛДЦ МИБС, http://www.ldc.ru/ так как УЗИ часто недостаточно и требуется МРТ или КТ венография. Пожалуйста, если есть вопросы - не пишите их в чужих темах.

Здравствуйте! Подскажите пожалуйста, можно ли попасть к Вам на приём в филиал клиники в Песочном? Почему туда нет записи не понятно, если всё равно все операции проводятся там, со слов оператора. В город мне ехать неудобно для консультации, помимо положительных отзывов о Вашей работе, очень устроило, что клиника в Песочном, рядом с домом практически. Заранее спасибо за ответ.

В Песочном у нас операционная. Я консультирую только в филиале клиники на Коломяжском проспекте, 28.

Добрый день! У мамы (53 года) на фоне тяжелого гриппа и высокой температуры (так нам кажется) отекла правая нога ниже колена, заметили не сразу т.к никакого дискомфорта не доставляла. Сходили на прием к сосудистому хирургу,он нас отправил на дуплексное скнирование. (результат могу прикрепить). В заключении: Эхографические признаки постромботических изменений вен бедренно-подколенного сегмента правой нижней конечности, неполная реканализация.Сходили на повторный прием, по итогам которого маме выписали детралекс, наружно троксевазин и компрессионный чулок (2ст. компрессии), озонотерапию. Отек не спадает, нога тяжелая,жжение. В анамнезе рак щитовидной железы (6 лет назад), пониженный гемоглобин (104), "синдром беспокойных ног". Подскажите, разве такого лечения будет достаточно? Разве не нужны препараты разжижающие кровь? Какие еще могут быть рекомендации? быть может нужно сдать какие-то доп.анализы. Как предотвратить образование тромбов в дальнейшем? можно ли попасть к Вам на прием в субботу или только в будние дни? (мы из другого города_

Здравствуйте, Мария!

Для того, чтобы обсуждать лечение, нужно знать не заключение по узи, а диагноз. Если речь об остром тромбозе - обычно нужны антикоагулянты (только они не разжижают кровь, а предотвращают тромбообразование). Если речь о посттромботической болезни - нужен трикотаж и, возможно флеботропные препараты. Для постановки диагноза и определения тактики анализы не нужны, достаточно осмотра флеболога и ультразвукового исследования вен. Я принимаю только в будние дни по предварительной записи.

Здравствуйте! Сосудистый хирург на узд доплером увидел начало варикозной болезни и посоветовал лечить эту вену эндовенозной лазерной коагуляцией ( на коже видимых изменений нет, но врач сказал, что клапаны уже не работают). А подкаленным сгибом, где вена уже видна - минифлебэктомию. А уже потом откорректировать все склеротерапией. Я хотела бы узнать у вас, как определяется каким способом лечить варикоз? Почему нельзя везде сделать склеротерапию. А также подскажите. если мы удаляем (склеиваем) вену, то как это влияет на организм? Кто вместо этой вены будет делать ее работу? Кровоток же тот же. Врач, который вел прием к вопросам не распологал ((( Большое спасибо за ответы!!

 Я хотела бы узнать у вас, как определяется каким способом лечить варикоз?

По этому поводу на сайте много информации и в заметках в блоге, и в осносных прикрепленных темах. Посмотрите, в первую очередь, здесь: Как лечить варикоз

Раз внешних проявлений варикоза (варикозных узелков) у Вас нет - я не могу судить заочно, нужна ли Вам операция. Но если она нужна, то Вам предложено наиболее надежное современное лечение.

Почему нельзя везде сделать склеротерапию.

Можно, но она слишком ненадежна. Так как лазерная или радиочастотная облитерация не сильно травматичнее - нет смысла применять вместо них менее эффективный способ.

А также подскажите. если мы удаляем (склеиваем) вену, то как это влияет на организм? Кто вместо этой вены будет делать ее работу? Кровоток же тот же. 

Устраняются больные вены. Они уже не выполняют свою функцию и из-за них избыточная нагрузка ложится на здоровые. 

Благодарю за ответы!!!

Добрый день,Евгений Аркадьевич! Подскажите,пожалуйста, обнаружились тромбы в ноге от колена и ниже,вся вена в тромбах. Назначили ксарелто по инструкции. Через 2 недели на УЗИ обнаружили,что тромбы пошли выше,почти до паха. Выходит, этот препарат не подходит и срочно надо подбирать другой?

Информации недостаточно для того, чтобы делать какие-то выводы и давать советы.

Мне 55 лет. Варикозное расширение вен появилось на правой ноге с 14 лет на левой с 18. С того же времени стал носить каждый день эластичные бинты. Узлы увеличивались быстро. На левой в области голени особенно. На правой в области колена. боли до 40 лет не было В 40 лет сделали операцию на правой ноге в стационаре с общим наркозом. прошло всё очень болезненно. Долго востанавливался с палкой 2 месяца лежал дома текла лимфа сильно, были отёки. С тех пор стал носит трикотаж на 2 ноги. он только появился у нас и стал принимать Дерталекс 2 раза в год по 2 месяца. Прошло 17 лет мне 55 лет сейчас. На левой ноге вена продолжала расширяться все эти годы по внутренней стороне пошла на голень. Последний год стали появляться 1 раз в месяц или в два болезненные шарики больно ступать утром в туалет без чулок. Расширенная вена как началась сверху колена так и расширилась совсем вниз до стопы по всей голени. То же было у матери и дяди. Пятнадцать лет назад был сильный инфаркт. Можно ли делать такие старые большие вены лазером или РЧО про которые я читал или только операция с эпидуральным наркозом. сердце сейчас ничего себе. но я боюсь помня неудачное течение первой операции. Лучше готов потерпеть с малым местным обезболеванием. С уваж. Дмитрий

Уважаемый Дмитрий!

Если коротко - оперировать Ваш варикоз можно и нужно. Просто, в зависимости от конкретной ситуации, выбираются наименее травматичные и наиболее эффективные технологии. 

Важно понять две вещи:

1. Лазер и РЧО - это не операции в целом, это технологии, которые самую тяжелую часть операции сделали самой легкой (выключение источника варикоза). И на сегодняшний день почти нет ситуаций, когда их нельзя применить. Практически всегда это вопрос навыков конкретного специалиста. "Давность" варикоза не имеет никакого значения. При этом обработка притоков (собственно варикозных узлов) делается не лазером, но всегда можно подобрать оптимальный подход с учетом конкретной ситуации.

2. Я бы сказал, что обезболивание можно разделить на три основных вариант: местная анестезия, регионарная (поясничная), общая (разные виды наркозов). Задача анестезии - сделать так, чтобы процедура прошла для Вас безболезненно, если не сказать - комфортно. На небольшом объеме хорошо использовать местную анестезию. На большом объеме работы лучше для пациента, если выполняется регионарная анестезия. Никакой (!) нагрузки на сердце она не несет. У нас пациенты после регионарной анестезии через пару часов, после небольшой прогулки, отправляются домой - так же как и те, кого оперировали под местной. Тоесть есть случаи, когда регионарная анестезия ЛУЧШЕ местной для пациента по всем параметрам: эффективность и безопасность. Ее не всегда могут организовать, но это другое дело.

1 2
Вы можете задать свой вопрос

Ответ в течение суток