Несколько ранее я немного писал о продолжительности антикоагуляции с точки зрения современных стандартов и данных исследований: Как долго принимать препараты от тромбоза

   Надо отметить, что, по истечении стандартных сроков антикоагуляции, в большинстве рекомендаций предлагается провести так называемую «индивидуальную оценку» соотношения польза/риск продления антикоагуляции. Но как ее проводить – никто не объясняет. И делается это обычно «на глазок», в зависимости от взглядов доктора на проблему и его настроения. Посмотрел на пациента – а продлим ка мы ему антикоагулянты еще на годик. Или на два. От тромбов же нужно защищаться. Последствия тромбозов и эмболии мы видим довольно часто, от таблеток этих в практике доктора вроде никто не умирал.

   Чтобы проиллюстрировать обманчивость такого впечатления приведу примеры из регистра RIETE. Этот регистр является, по сути, проспективным когортным исследованием, которое охватило более 40 000 (!) пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями. Какова была смертность в группах с рецидивом тромбозов и ТЭЛА и какова в группе геморрагических осложнений?

Если первым эпизодом была ТЭЛА

20543 пациента. От рецидива ВТЭО умер 91 пациент, от геморрагических осложнений 118. При этом, что важно:

• В первый месяц антикоагуляции смерть от рецидива ВТЭО/ от кровотечения 63 и 62 человека
• После одного месяца смерть от рецидива ВТЭО/ от кровотечения 28 и 56 человек

Если первым эпизодом был ТГВ (точка отсечения выбрана другая – по наибольшей разнице)

21283 пациента. От рецидива ВТЭО умер 34 пациент, от геморрагических осложнений 94.

• В первые 10 дней антикоагуляции смерть от рецидива ВТЭО/ от кровотечения 16 и 22 человека
• После 10 дней 18 и 72

   Как видно, частота таких фатальных исходов низкая, и врач в своей повседневной практике может с ними не сталкиваться. Или столкнется с фатальным рецидивом ТЭЛА и примет решение, что лучше уж подольше антикоагулянты, ведь фатальных кровотечений он не видел, а антикоагулянты назначает нередко.

   Это иллюстрация. Сроки, прописанные в рекомендациях опираются на множественные исследования. Но данные регистра, как мне кажется, весьма показательны.

Так как же провести индивидуальную оценку риск/польза?

Как «вешать в граммах», в конкретных цифрах эти риски и «пользы»?

Очевидно, что нам для конкретного пациента нужно оценить:

1. Риск рецидива ВТЭО (тромботических осложнений) при отмене антикоагуляции.
2. Риск геморрагических осложнений при продолжении антикоагуляции.

Но важно еще вот что. Желудочно-кишечное кровотечение или геморрагический инсульт по тяжести не сопоставимы с повтором тромбоза мелких глубоких вен ниже колена. Не каждый рецидив ВТЭО и не каждое кровотечение сопоставимы по важности для пациента. Поэтому в идеале надо оценить риск тяжелого или фатального исхода при прекращении или продолжении антикоагуляции.

Итак.

Клинический пример.

Мужчина , 40 лет, идиопатический проксимальный тромбоз, АД > 180/100, с желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе. Проведена  АТ 3 мес.  Продолжать или нет?

Какие у него есть «дополнительные» факторы риска?

Факторы ВТЭО: пол (ОР 1,6)

Факторы геморрагий: АД, желудочно-кишечное кровотечение в прошлом.

Расчетная летальность от рецидива ВТЭО при прекращении антикоагуляции.

1 шаг. Надо оценить риск рецидива ВТЭО. Для примера возьмем Венскую модель. Предположим, что после отмены антикоагулянтов у пациента будет нормальный уровень Д-димера, 200 ug/l - получим 4,4% в год. 

2 шаг, расчет риска летального исхода. При летальности 3,6% (ведь не всякий рецидив фатален, а только 3,6% рецидивов) риск фатального исхода от рецидива ВТЭО составит для этого пациента 0,16 %.

Расчетная летальность от геморрагических осложнений при продлении антикоагуляции.

1 шаг. Каков риск развития геморрагий? По шкале HAS-BLED - 2 балла, HEMORR2HAGES - 3 балла

1,9% - 8,4%

2 шаг, расчет риска фатального исхода. При летальности в 11% риск фатального исхода от кровотечения составит 0,2% - 0,9%

Риск умереть от антикоагуляции при ее продолжении перевешивает риск умереть от ТЭЛА при отмене антикоагуляции. Стоп антикоагуляция.

Но, внимание!

Если у этого пациента не будет в прошлом кровотечения и нормальное АД (это 0 баллов по шкалам кровотечений), а через 3 недели после отмены антикоагулянта Д-димер составит 800 ug/l

Риск геморрагий = 1,1% - 1,9%; риск фатального кровотечения составит 0,1% -  0,2%

Риск рецидива ВТЭО по Венской шкале 8%; риск фатальной ТЭЛА 0,3%

Риск умереть от антикоагуляции при ее продолжении меньше риска умереть от ТЭЛА при отмене антикоагуляции. Наверное, такому пациенту лучше продолжить антикоагуляцию.

Важные замечания:

На деле все не так просто, как может показаться.

1. Шкалы рисков кровотечений разработаны на пациентах кардиологического профиля, в основном, принимающих антикоагулянты по поводу фибрилляции предсердий. Применять их на других группах можно с большими – большими оговорками. Но иных инструментов у нас нет.
2. Различные шкалы оценки риска кровотечений и риска рецидива ВТЭО дают очень большой разброс в оценке этих рисков при одинаковых исходных данных. Например, 2 бала по шкале HAS-BLED это 1.88% геморрагий в год, а по шкале HEMORR2HAGES это 5.3% (3.4-8.1). Оценка риска рецидива ВТЭО по предиктивным моделям или данным ACCP еще более неоднородна.

Как говорится, нам нужны новые, более качественные и подходящие под наших пациентов, исследования и валидные инструменты для оценки баланса риск и польза продления антикоагуляции с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Надеюсь, этот пример показывает, что особенности пациента, дополнительные факторы риска осложнений могут оказывать влияние на определение сроков антикоагуляции. Однако, в интересах безопасности наших пациентов и во избежание «смерти от опечатки» (от неправильной оценке рисков за счет несовершенства шкал и калькуляторов) не следует без особых оснований отклоняться от рекомендуемых в стандартах сроков антикоагуляции. Они взяты не с потолка.

Ка это делаемы мы в клинике

Пример моего заключения по оценке рисков у пациентки с дефицитом протеина С и ТГВ: Индивидуальная оценка пользы и риска продления антикоагуляции 2

 Один из многих использованных источников:

Lecumberri R. и др. Dynamics of case-fatalilty rates of recurrent thromboembolism and major bleeding in patients treated for venous thromboembolism. // Thromb. Haemost. 2013. Т. 110. № 4. С. 834–43.

флеболог Евгений Илюхин (с), 2016