Индивидуальная оценка пользы и риска вторичной профилактики венозных тромбоэмболитических осложнений антикоагулянтами

Е. А. Илюхин  М. Ю. Демехова  О. А. Шонов  И. А. Золотухин

Флебология  2014; 4: 42-54 

Тромбоз глубоких вен (ГГВ)- самое тяжелое и опасное заболевание во флебологии. Одно из возможных последствий такого тромбоза - тромбоэмболия легочной артерии, ТЭЛА. Она вполне способна привести к летальному исходу. Для защиты назначаются антикоагулянтные препараты.

Эти препараты не дают образоваться новым тромбам. Они защищают пациента о ретромбоза и тромбоэмболии, но привносят в его жизнь риск развития геморрагических осложнений. Эти две опасности – тромбоз и кровотечение – и должен взвесить врач принимая решение, а нужна ли антикоагуляция и как долго ее проводить.

В статьях и книжках можно встретить красивую фразу: «Индивидуальная оценка риска и пользы лечения». Но что это такое, как же ее проводить, эту индивидуальную оценку – для многих врачей остается совершенно непонятным. В результате зачастую назначения антикоагулянтов проводятся либо по какой-то одной стандартной схеме, либо «на глазок». В своей работе мы провели детальный анализ очень большого материала по антикоагулянтной терапии при венозных тромбозах и попробовали разобраться в этом вопросе.

Статья довольно тяжела для восприятия, изобилует ссылками на цифровые данные из различных исследований – это сделано для того, чтобы она могла послужить свего рода справочником для практического врача, и ему не пришлось бы в поисках тех или иных вновь и вновь данных штудировать PubMed. Вместе с тем, в итоге нашего исследования мы пришли к определенным выводам, которые изложили в виде простого графического алгоритма.

Важная особенность: мы избавились от очень большого недостатка многих исследований и публикаций по вопросам антикоагуляции. Дело в том, что при сравнении риска ретромбоза и кровотечения нередко сопоставляются несопоставимые по значимости события. Например, в качестве признака рецидива тромбоза может быть принято увеличение при контрольном ультразвуковом исследовании диаметра тромбированной вены. Это событие, даже если оно точно зарегистрировано, может не иметь для больного вообще никакого значения. А подсчет кровотечений может вестись только по «тяжелым» кровотечениям, например – геморрагический инсульт. Такое событие безобидным не назовешь. В результате исследователи могут сделать вывод о высоком риске ретромбозов по разным косвенным, «суррогатным» признакам и рекомендовать антикоагуляцию, а летальность только увеличится! Поэтому для создания алгоритма мы выбирали информацию, где оценка ведется только по «твердым» исходам. По летальности. В первую очередь нам нужно понять, защищаем ли мы своим лечением жизнь пациента, вопросы же развития посттромботического синдрома и т.п. – расцениваем как второстепенные.

Что нам говорят актуальные рекомендации?

Российские клинические рекомендации

Дистальный спровоцированный                   (дТГВ)               3 мес.

Проксимальный спровоцированный (пТГВ)               6 мес.

Неспровоцированный любой локализации                            > 6 мес.

Международное общество по изучению тромбозов и гемостаза, ISTH(International Society on Thrombosis and Haemostasis)

Спровоцированный дТГВ или пТГВ, Неспровоцированный дТГВ 3 мес.

Неспровоцированный пТГВ                                               3 - 6 мес.

Рекомендации Американской коллегии торакальных врачей (ACCP) 2012

дТГВ (любой)                             наблюдение или 3 мес.

Спровоцированный пТГВ               3 мес.

Неспровоцированный пТГВ            3 мес. или более (стратификация по пров. фактору и риску кровотечений)

Заметьте, даже цифра в 6 мес звучит довольно редко. Причем, по данным ACCP при оценке 5-летних исходов значимые, твердые доказательства пользы продленной антикоагулянтной терапии есть только в отношении случаев повторного (!) тромбоза глубоких вен (или ТЭЛА) и только для пациентов с низким риском геморрагических осложнений! Во всех остальных случаях продленная антикоагуляция или сомнительна, или вредна.

Помимо всего прочего в статье рассматриваются результаты великолепного систематического обзора от M. Rcarrier (1), а так же интереснейшие данные проспективного когортного исследования в виде регистра  (Регистр RIETE), охватившего случаи лечения более 40000 пациентов! (2)

1) Carrier M. Systematic Review : Case-Fatality Rates of Recurrent Venous Thromboembolism and Major Bleeding Events Among Patients Treated for Venous Thromboembolism // Ann Intern Med. 2010. Т. 152(9). С. 578–89

2) Lecumberri R. и др. Dynamics of case-fatalilty rates of recurrent thromboembolism and major bleeding in patients treated for venous thromboembolism. // Thromb. Haemost. 2013. Т. 110. № 4. С. 834–43.

Пример алгоритма определения тактики лечения при дистальном тромбозе глубоких вен:

Каков же в общих чертах вывод?

- на практике нередко можно встретить необоснованно длительное назначение антикоагулянтов (пол года, год, пожизненно).

- индивидуальные «особенности» пациента могут существенно влиять на принятие решения, важно учитывать риск геморрагических осложнений

- оценку надо проводить по "твердому" исходу, а не по суррогатным конечным точкам

- нам доступен ряд "предиктивных" (предсказательных) моделей, которые помогают провести индивидуальную оценку целесообразности и длительности антикоагуляции

- продленная, более 6 мес., антикоагуляция целесообразна только в ограниченной группе больных с низким риском геморрагических осложнений

СТРАНИЧКА НА FACEBOOK , ГДЕ ВСЕ ЭТО МОЖНО ОБСУДИТЬ

НАЖМИТЕ НА ИЗОБРАЖЕНИЕ ДЛЯ ПЕРЕХОДА