Теоретические, так сказать, основы - здесь: Индивидуальная оценка пользы и риска продления антикоагуляции 

Пациентка - дама около 30 лет, обратившаяся за помощью с решением вопроса - продолжать ли принимать дальше антикоагулянты и как быть при наступлении беременности. В нашу клинику и ко мне лично обратилась впервые, до этого наблюдалась и лечилась в других учреждениях. Обследована (с избытком) в направлении поиска тромбофилии.

Диагноз:

Спровоцированный проксимальный тромбоз глубоких вен левой нижней конечности от 06.2015. Состояние после перенесенного тромбоза без признако хронической венозной недостаточности, C 0,S, Es, Ad, Po, 13 Pr,o 14, LII 13.10.2015. Антикоагулянтная терапия (прадакса).

• Дополнительные факторы рецидива венозных тромбоэмболических осложнений ВТЭО:

Дефицит протеина С (активность 33%, референс 70 – 140%)

• Дополнительные факторы геморрагических осложнений: нет

7 месяцев антикоагулянтной терапии (Прадакса в дозе 150 мг х 2 раза в сутки)

• Семейный тромботический анамнез отрицательный.

При дуплексном сканировании от 13.10.2015: окклюзия бедренной вены от подколенной до впадения глубокой бедренной практически полная (пристеночная реканализация). Проксимальнее - общая бедренная вена - без изменений. Практически полная реканализация подколенной вены, рефлюкс в этом сегменте при компрессионной пробе. Полная реканализация ЗББВ без признаков несостоятельности.

Рассматриваются вопросы:

1. Целесообразность продления антикоагулянтной терапии
2. Тактика антикоагуляции при планировании беременности
3. Тактика антикоагуляции в ситуациях повышенного риска рецидива

Общие сведения по дефициту протеина С или снижению его активности: Частота носительства дефицита протеина С в популяции (у здоровых людей) составляет 1/200 – 1/500. Среди пациентов с ВТЭО от 2%  до 5% имеют дефицит протеина С (что не говорит о причинно-следственной связи).

1.       Целесообразность продления антикоагулянтной терапии

Общие сведения:

Продление терапии до срока в 6 – 12 месяцев:

1. снижает частоту рецидива ВТЭО во время ее проведения
2.  не снижает убедительно риск рецидива ВТЭО после отмены АТ
3.  повышает риск больших кровотечений приблизительно в 2,5 раза.

Эти данные лежат в основе принятых на сегодняшний день рекомендаций о минимальном предпочтительном сроке антикоагуляции в 3 мес. для большинства пациентов. [1–5]

В течение 2 лет после прекращения АТ риск рецидива у пациентов с неспровоцированным ВТЭО, леченных  3 мес. и ≥6 мес., не имеет  статистически значимых различий. [6] При спровоцированных тромбозах риск рецидива еще ниже.

Индивидуальная оценка по риску летальности.

• Риск рецидива ВТЭО по шкале «DUSH»  [7].

3,1% (2,3-3,9) (один фактор риска при условии нормального уровня Д-димера через 1 мес после отмены АТ)

• Венская предиктивная модель рецидива ВТЭО [8].

Около 3,3% в течение 1 года при условии, что Д-димер не более 0,5 через 1 мес после отмены АТ

Летальность 3,6%. Прирост летальности при отмене АТ 3,3% х 0,036 = 0,12% в год.

Расчетный прирост летальности от кровотечения составляет 0,8% х 0,11 = 0,09% в год.

Резюме: Продление антикоагуляции нецелесообразною Это согласуется с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений (рекомендованная продолжительность АТ при спровоцированном проксимальном ТГВ – 6 мес).

Дополнительные данные:

Лица со сниженным уровнем протеина С имеют пограничные значения повышения риска рецидива ВТЭО после отмены антикоагуляции (ОР 1,4, 95% ДИ 0,9-2,2). [9]

Рекомендации. Продление антикоагуляции нецелесообразно. Окончательное (долгосрочное) решение рекомендовано принять с учетом уровня Д-димера через 1 мес после отмены антикоагуляции. Рекомендовано: прекратить прием антикоагулянтов, сдать через 1 мес анализ на уровень Д-димера, повторная консультация с результатом.

2.       Тактика антикоагуляции при планировании беременности

Федеральные российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений  в акушерстве и гинекологии», 2013: Дефицит протеина С – расценивается как тромбофилия высокого риска. Категория: «Однократное ВТЭО в анамнезе, ассоциированное с наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска».

Резюме по оценке риска рецидива ВТЭО во время беременности:  «Пациентки с одним эпизодом ВТЭО в анамнезе, ассоциированной с наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска,  относятся к группе очень высокого риска последующих ВТЭО».

• начать профилактику НМГ как можно раньше при подтверждении факта наступления беременности.
• проводить профилактику  НМГ  на протяжении всей беременности, родов и 6 недель послеродового периода.

Данные рекомендации совпадают с рекомендациями Королевского колледжа акушеров и гинекологов (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG). Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium) и рекомендациям ACCP 9.

Рекомендована тромбопрофилактика в стандартных профилактических дозировках, однако, с учетом дополнительных факторов, может рассматриваться профилактика НМГ в дозе 50%; - 75% от лечебной.

3.       Тактика антикоагуляции в ситуациях повышенного риска рецидива

Рекомендуется расценивать перенесенный эпизод спровоцированного проксимального тромбоза на фоне сниженной активности протеина С как врожденную тромбофилию. Указанное состояние является дополнительным фактором риска развития ВТЭО. При отсутствии противопоказаний рекомендуется рассматривать целесообразность фармакопрофилактики ВТЭО даже при базовом низком риске развития ВТЭО (например, плановые хирургические вмешательства низкого риска)

Использованные источники:

1.             Angelli G., Prandoni P., Santamaria M. Three months versus one year of oral anticoagulant therapy for idiopathic deep venous thrombosis // N Engl J Med. 2001. Vol. 345, № 3. P. 165–169.

2.             Campbell I.A., Bentley D.P., Prescott R.J., Routledge P.A., Shetty H.G.M., Williamson I.J. Anticoagulation for three versus six months in patients with deep vein thrombosis or pulmonary embolism, or both: randomised trial. // BMJ. 2007. Vol. 334, № 7595. P. 674.

3.             Angelli G., Prandoni P., Becattini C. Extended oral anticoagulant therapy after a first episode of pulmonary embolism. Warfarin Optimal Duration Italian Trial Investigators // Ann Intern Med. 2003. Vol. 1. P. 19–25.

4.             Pinede L., Ninet J., Duhaut P., Chabaud S., Demolombe-Rague S., Durieu I., Nony P., Sanson C., Boissel J.P. Comparison of 3 and 6 months of oral anticoagulant therapy after a first episode of proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks of therapy after isolated calf deep vein thrombosis. // Circulation. 2001. Vol. 103, № 20. P. 2453–2460.

5.             Siragusa S., Malato A., Anastasio R., Cigna V., Milio G., Amato C., Bellisi M., Attanzio M.T., Cormaci O., Pellegrino M., Dolce A., Casuccio A., Bajardi G., Mariani G. Residual vein thrombosis to establish duration of anticoagulation after a first episode of deep vein thrombosis: the Duration of Anticoagulation based on Compression UltraSonography (DACUS) study. // Blood. 2008. Vol. 112, № 3. P. 511–515.

6.             Boutitie F., Pinede L., Schulman S., Agnelli G., Raskob G., Julian J., Hirsh J., Kearon C. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants’ data from seven trials. // BMJ. 2011. Vol. 342. P. d3036.

7.             Tosetto A., Iorio A., Marcucci M., Baglin T., Cushman M., Eichinger S., Palareti G., Poli D., Tait R.C., Douketis J. Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism: a proposed prediction score (DASH). // J. Thromb. Haemost. 2012. Vol. 10, № 6. P. 1019–1025.

8.             Eichinger S., Heinze G., Jandeck L.M., Kyrle P. a. Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism: the Vienna prediction model. // Circulation. 2010. Vol. 121, № 14. P. 1630–1636.

9.             De Stefano V., Simioni P., Rossi E., Tormene D., Za T., Pagnan A., Leone G. The risk of recurrent venous thromboembolism in patients with inherited deficiency of natural anticoagulants antithrombin, protein C and protein S. // Haematologica. 2006. Vol. 91, № 5. P. 695–698.

The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a)

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

Российские клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2010 г.

Федеральные российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений  в акушерстве и гинекологии», 2013 г.

Флеболог Евгений Илюхин (с), 05.2016