Можно ли оперироваться по поводу варикозного расширения вен во время грудного вскармливания?

В последние годы этот вопрос звучит все чаще и чаще. До того как обсудить вопрос –«можно ли?» пару слов по вопросу «нужно ли».

Нужно ли оперироваться не дожидаясь завершения лактации.

Что за?

• При значительном варикозе может быть целесообразно носить компрессионный трикотаж. Делать это изо дня в день, в любую погоду, без праздников и выходных – то еще удовольствие. Я немного утрирую, но идея именно такова– избавить пациента от необходимости носить трикотаж. В моей практике – это ведущий мотив.
• Убрать риск развития в варикозных венах тромбофлебита. Этот риск у нас очень часто умышленно или неумышленно преувеличивают. Но, какой бы он ни был – он есть. Избавились от варикоза – убрали из своей жизни этот риск.
• Лактация и грудное вскармливание может затянуться, иногда на значительный срок. Если варикоз представляет для женщины существенную косметическую проблему или ассоциирован с неприятными симптомами, то можно радикально сократить сроки ее страдания по этим поводам.

Что против?

• Не повлияет ли операция на грудное вскармливание? Не прервется ли оно?
• Безопасны ли применяемые при проведении операции препараты для ребенка?

Можно ли оперироваться не дожидаясь завершения лактации.

В целом мы исходим из того, что грудное вскармливание в рассмотрении перечисленных вопросов приоритетно. Пусть оно длится столько, сколько просит ребенок и способна дать мать. Наша задача – не помешать этому.

 Во времена, когда операции по поводу варикоза проводились только в стационаре, и при этом единственным методом в руках хирурга была «классическая» флебэктомия (как ее гордо именовали некоторые коллеги – операция по Троянову – Тренделенбургу – Бэбкоку – Нарату), мысль прооперироваться у кормящей мамы и не возникала. Причем, скорее по «организационным» причинам.

 Но в наши дни, при наличии эндоваскулярных методов (см. ниже), возникает вполне резонное желание не ждать и привести вены в порядок не откладывая. Пара часов в клинике – и варикоз остается в прошлом. Полноценное лечение по поводу варикозной болезни стало не более обременительно, чем визит к стоматологу.

  Эндоваскулярные методы: эндовенозная или эндовазальная лазерная облитерация, ЭВЛО, и радиочастотная облитерация, РЧО (ClosureFAST, RFITT и др.). В последние годы наиболее популярны лазерные аппараты с длиной волны, близкой к 1,5 мкм (полуторамикронные). Их еще называют «водные», W-лазеры (от слова «water»), что связано с особенностями поглощения лазера тканями. При этом существенным является вид лазерного волокна – торцевое (bare-tip fiber), с радиальным излучением (radial fiber), с излучением двумя кольцами (2ring) и т.п.

Какова же актуальная информация по возможности продолжения грудного вскармливания после анальгезии или анестезии? Т.е. можно ли применять анальгезию и анестезию не прекращая грудное вскармливание?

В статье «Anaesthesia and breast-feeding: should breast-feeding be discouraged?» из Германии от 2011 года сказано: «Вплоть до недавнего времени после анестезии рекомендовалось прерывание грудного вскармливания на 12 и даже 24 часа, но на сегодняшний день эта рекомендация устарела. Если у матери есть такое желание, она достаточно проснулась и чувствует себя в силах кормить, нет причин не возобновить грудное вскармливание здорового младенца немедленно после регионарной или общей анестезии»

В резюме обзора «Безопасность грудного вскармливания после проведения анестезии у матери» («Safety of the breast-feeding infant after maternal anesthesia») говорится: «Доступные литературные данные свидетельствуют, что, хотя современные анестетики и анальгетики проникают в грудное молоко, количество их там незначительно и имеет минимальное или не имеет никакого клинического значения. Следует минимизировать использование наркотических препаратов и бензодиазепинов, применять препараты короткого действия, избегать препаратов с активными метаболитами и там, где это возможно, использовать регионарную анетсезию».

В обзоре «Грудное вскармливание после анестезии» («Breastfeeding after Anesthesia: A Review for Anesthesia Providers Regarding the Transfer of Medications into Breast Milk») приводится интересный пример. Пациентке был установлен интраплевральный катетер для продленной инфузии  0,25% бупивакаина для анестезии после холецистэктомии. Инфузия проводилась со скоростью 10 мл/ час в течение 5 дней. Даже при максимальных концентрациях препарата в крови и грудном молоке он не обнаруживался в крови ребенка (в основном, вследствие очень низкой биодоступности при пероральном приеме – ведь ребенку все препараты, которые получает мать, поступают через рот).

 Местные анестетики, применяемые для нейроаксиллярных блокад, идеальны для задач анестезии при грудном вскар

мливании – их крупные поляризованные молекулы с трудом проникают в молочные протоки. Есть исследования, которые показали безопасность эпидурального применения бупивакаина и лидокаина у кормящих матерей.

 Пропофол, которые нередко используется в малой хирургии для седации, обладает отличными свойствами: короткое действие, быстрый метаболизм, отсутствие активных метаболитов, низкая оральная биодоступность. Поэтому, например, если пропофол применялся в родах (при кесаревом сечении), разрешается грудное кормление сразу после операции.

В заключении авторы говорят, что в целом при любом виде анестезии мать может возобновить грудное вскармливание как только она окончательно проснется и будет стабильна.

В клиническом протоколе от Академии грудного вскармливания «ABM clinical protocol #15: analgesia and anesthesia for the breastfeeding mother» в целом говорится, что при регионарной анестезии с применением препаратов типа ропивакаина, бупивокаина, а так же при использовании индукторов анестезии (пропофол, тиопентал, мидазолам и т.п.) необходимости в прерывании грудного вскармливания нет, мама может кормить сразу, как проснется и будет стабильна.

 Что касается местной анестезии, особенно с применением значительных объемов анестетиков - данных в публикациях практически нет. В приведенном выше протоколе предлагается перед проведением липосакции под местной анестезией создать запас («банк») грудного молока на период 12 – 24 часов и после вмешательства кормить ребенка их этого запаса (указан низший уровень доказательности данных).

В общем и целом нет существенных препятствий провести операцию по поводу варикозного расширения вен на фоне грудного кормления без его прерывания.

Пара советов: 

-          Не использовать адреналин в растворе для тумесцентной анестезии

-          При большом объеме работы рассмотреть целесообразность регионарной анестезии

-          Написать чек-лист используемых во время операции препаратов и проверить их применимость для кормящей матери

Высококачественный рецензируемый on-line ресурс для проверки препаратов: LactMed (Toxnet database)

 Использованная литература.

Transl Perioper Pain Med. 2015;1(2):1-7.

Breastfeeding after Anesthesia: A Review for Anesthesia Providers Regarding the Transfer of Medications into Breast Milk.

Cobb B1, Liu R1, Valentine E1, Onuoha O1.

Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2011 May;46(5):304-11. doi: 10.1055/s-0031-1277971. Epub 2011 May 10.

Anaesthesia and breast-feeding: should breast-feeding be discouraged? [Article in German]

Kranke P1, Frambach T, Schelling P, Wirbelauer J, Schaefer C, Stamer U.

Paediatr Anaesth. 2014 Apr;24(4):359-71. doi: 10.1111/pan.12331. Epub 2013 Dec 24.

Safety of the breast-feeding infant after maternal anesthesia.

Dalal PG1, Bosak J, Berlin C.

Breastfeed Med. 2012 Dec;7(6):547-53. doi: 10.1089/bfm.2012.9977.

ABM clinical protocol #15: analgesia and anesthesia for the breastfeeding mother, revised 2012.

Montgomery A, Hale TW; Academy Of Breastfeeding Medicine.

 Евгений Илюхин ©