Евгений Илюхин

Врач - флеболог о проблемах современной флебологии

Найди себе работу по душе, и тогда тебе не придется работать ни одного дня в своей жизни

Блог

02.07 2016

Нужно ли УЗИ при варикозе?

Нужно ли УЗИ при варикозе?

Периодически слышу возмущенные возгласы - как это кто-то посмел без УЗИ, по интернету поставить диагноз! Здесь вообще есть врачи? (с) Пара слов о значении УЗИ в диагностике заболеваний вен.

  Скажу скажу - я за УЗИ. УЗИ настолько важно в современной флебологии, что я просто не представляю себе флеболога без датчика ультразвукового аппарата в руках. Однако на практике я часто сталкиваюсь с тем, что и пациенты, и даже некоторые коллеги воспринимают ультразвуковое исследование как некую самодостаточную процедуру. Сделал ее - все понятно, есть диагноз и ясно как лечить. Не сделал - да что ж это за доктор такой, наверное, неуч безграмотный.

  Для начала хочу заметить, что любое (!) исследование (анализ, рентген, МРТ, УЗИ) априори являются вспомогательными методами диагностики. Они выполняются для врача, который должен оценить их результаты. Исследование само по себе не имеет ценности, ценность имеет его трактовка специалистом.

Идеальная ситуация в медицинском обследовании:

  1. Сформулирован вопрос (вопросы) на которые должно ответить исследование
  2. Соответственно вопросам правильно выбирается доп метод исследования (если он нужен).
  3. Исследование проводится корректно, ему можно верить, на его результаты можно опираться.
  4. Врач, опираясь на результаты исследования, отвечает на поставленные исходно вопросы и планирует лечение.

Как видим, в каждом пункте есть возможность ошибки, которая может свести на нет смысл обследования.

УЗИ вен (дуплексное сканирование) при варикозе

  1. Вопросы к исследованию: источник наполнения варикозных вен, параметры этого источника и особенности анатомии венозной системы
  2. Дуплексное сканирование вен – это вариант ультразвукового исследования с комбинацией двух режимов. Но часто достаточно только одного режима и самого простого аппарата УЗИ.
  3. Исследование должно проводиться стоя, протокол должен отображать информацию об источнике варикоза, распространении патологического тока крови, основных диаметрах пораженных вен и т.п. В идеале должно быть графическое отображение – схема. Не должно быть: двусмысленностей, которые нельзя однозначно трактовать (например, «относительная несостоятельность клапанов»; описания признаков, не признанных мировым и отечественным профессиональным сообществом (например, толщина стенки вены) и т.п.
  4. В зависимости от источника варикоза и его параметров врач выбирает оптимальный способ устранения вен (склерооблитерация, удаление, лазерная или радиочастотная термооблитерация, комбинации методов), режим операции, вид анестезии, адьювантные назначения (например, флеботропные препараты, компрессионный трикотаж и т.п.)

 

Приведу примеры.

Начнем с очевидного: можно ли поставить диагноз «Варикозное расширение вен нижних конечностей» без УЗИ и вообще дистанционно?

Это не варикозные вены. Здесь варикозного расширения вен нет.

 

 Это варикозные вены (выпуклые, извитые, неравномерного диаметра).

 

 

Все. Точка. Для того, чтобы просто поставить диагноз есть варикозное расширение или нет в этих случаях больше ничего не нужно. Но можно ли на основании фото спланировать лечение? Нет, нужно ультразвуковое исследование. Всегда ли картина столь очевидна? Нет, иногда даже для постановки диагноза действительно нужно УЗИ.

Бывает ли УЗИ бесполезно?

К сожалению, те описания УЗИ вен, которые мы (флебологи) видим от специалистов далеких от флебологии, в большинстве (!) случаев не несут необходимой информации.

Приведу примеры из своей лекции для хирургов, в которой я использовал реальные заключения по УЗИ, показанные мне на приеме пациентами. Комментарий есть на слайде.

 

Представляете, человеку предлагается операция, он сходил на дуплексное сканирование, нашел для этого время, возможно и деньги, а в тексте поверхностные вены (а варикоз касается только их) вообще не описаны! Страница текста – ноль информации! Даже неясно, а есть ли варикозные вены!

А вот протокол исследования из очень известного государственного учреждения Петербурга. Он настолько своеобразен, что знающие люди сразу узнают это учреждение.

 

  Где клапаны – плюсы. Где рефлюкс – минусы. Пожалуй, можно догадаться, что клапаны в плюсе, то есть здоровы, и рефлюксы отсутствуют, то есть патологии нет. Что же за «умеренная недостаточность перфорантных вен»? Это болезнь или нет? Это несет какие-то риски? Доктору то надо что-то с этим делать или нет?  Поверьте, ответов на эти вопросы нет и у автора исследования, потому что такого понятия как «умеренная недостаточность клапанов» не существует в принципе.

Вот что пишется в национальных рекомендациях на эту тему:

  На сегодняшний день точно не определены критерии несостоятельности перфорантных вен. Ни один ультразвуковой параметр сам по себе не может быть основанием для признания определенной перфорантной вены несостоятельной (диаметр, продолжительность рефлюкса, двунаправленный кровоток). Даже несостоятельные (по данным ультразвукового сканирования) перфорантные вены при физической нагрузке продолжают выполнять свою естественную дренирующую функцию. Оценка гемодинамического значения перфорантной вены проводится клиницистом с учетом клинической картины, наличия трофических изменений мягких тканей конечности и отношения к ним исследуемой перфорантной вены, а так же этиологии заболевания.

 

  Должен заметить, что доктор не должен ни о чем догадываться, он должен получить внятный ответ на свой вопрос, а для этого и пишут стандарты и рекомендации по УЗИ вен. И данный протокол АБСОЛЮТНО НЕ СООТВЕТСТВУЕТ российским и международным рекомендациям по данному исследованию.

  А какие же вопросы должны ставиться перед УЗИ вен и какая информация в протоколе должна быть отражена? Опять процитирую рекомендации (немного сократив):

При наличии варикозного синдрома, в том числе рецидивного, у пациента, которому планируется хирургическое лечение, следует определить и указать в заключении:

-        источник рефлюкса по несостоятельной БПВ или МПВ

-        диаметры несостоятельной БПВ

-        протяженность рефлюкса по БПВ

-        вариант строения несостоятельной БПВ

-        диаметры несостоятельной МПВ

-        протяженность рефлюкса по МПВ

-        наличие, локализацию и диаметр в вертикальном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени, имеющих связь с варикозно измененными подкожными венами.

У пациентов, которым планируется то или иное хирургическое вмешательство целесообразно отразить в заключении индивидуальных анатомических особенностей (истинные удвоения, локальные расширения, существенные изгибы магистральных вен, рефлюкс по магистральной вене при состоятельном остиальном клапане и т.п.)

Но особенно прошу скептиков, способных не только отстаивать свою точку зрения, но и услышать чужую, внимательно прочитать вот этот абзац из рекомендаций:

Дуплексное сканирование в значительной степени является «операторозависимым» методом. На его качество влияют не только опыт и знания исследователя, но и тактические подходы к лечению заболеваний вен, принятые в данном лечебном учреждении. В связи с этим, результаты ультразвукового сканирования носят вспомогательную роль в абсолютном большинстве случаев. Основой диагностики ХЗВ являются данные клинического обследования, поэтому определение тактики лечения проводят, ориентируясь, прежде всего на них. Наиболее ярким примером приоритета клинических данных служит выявление рефлюкса по стволу большой или малой подкожных вен при отсутствии у пациента варикозной трансформации их притоков. В этом случае наличие рефлюкса не может быть основанием для установления диагноза «варикозная болезнь» и назначения пациенту хирургического вмешательства.

 

Использованные материалы:

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен 2013

Основные принципы дуплексного сканирования вен нижних конечностей при хронических заболеваниях вен. Согласительный документ Международной ассоциации флебологов. Часть I.

Дуплексное сканирование при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Согласительный документ Международного союза флебологов. Часть II.