Евгений Илюхин

Врач - флеболог о проблемах современной флебологии

Найди себе работу по душе, и тогда тебе не придется работать ни одного дня в своей жизни

Вопрос-ответ

добрый день, доктор! скажите пожалуйста - является ли грудное вскармливание противопоказанием к операции?? наш врач говорит, что после РЧО варикозных вен желательно 12 часов не кормить чтобы выветрился лидокаин.

Здравствуйте! 

Нормативных документов по этому вопросу не существует. За рубежом подобные вмешательства под местной анестезией не считают поводом прерывать или останавливать грудное вскармливание. В нашей действительности мы немного перестраховываемся и, обычно, просим подготовить запас грудного молока для кормления ребенка материнским молоком после операции в течении какого-то времени (на усмотрение лечащего врача). Мне кажется предложенная Вам схема вполне разумна. Как запастись молоком можно посмотреть в интернете, есть даже видеоинструкции :)

Здравствуйте! Посоветуйте пожалуйста специалистов в Москве, занимающихся варикозом вен малого таза

Добрый день! Прошу дать контакт Ваших коллег в Казани

Посмотрите где принимают Дмитрий Славин, Роман Бредихин. Специалисты экстра класса. 

здравствуйте! после консультации с одним флебологом у меня выявилась потребность в проведении РЧО вен. вопрос в том, что по его заверению компрессионный трикотаж надо носить только 2-3 дня после операции (как она сказал - только в целях гимостаза). а на форумах везде пишут недели и чуть ли не месяца после нее же. как быть?

Ваш доктор прав. Если нет венозной недостаточности с отеками - трикотаж нужен только для уменьшения синяков и гематом. Он не влияет на результат операции. Посмотрите заметки про трикотаж на сайте, можно воспользоваться поиском. Сейчас не могу дать прямую ссылку. Я после операции накладывают бандаж всего на один день. На след день после операции снимаем и смотрим, как нога/ноги себя чувствуют. Если ничего особо не беспокоит и нет отеков - трикотаж не нужен. Если что-то такое есть - обсуждаем, стоит ли купить и пару недель поносить трикотаж. Причём, обычно достаточно гольфов, а это и дешевле, и удобнее. 

спасибо большое за ответ!

Добрый день! Прошу порекомендовать опытного врача способного провести операцию ЭВЛК в г. Набережные Челны. Заранее спасибо.

Проверенные контакты могу дать только по Казани. 

Хочу) Я хотела попасть к Константину Витальевичу, но он сейчас не в Москве, насколько мне известно. Еще была в 1-ой Градской, там то мне и сказали, про сложность удаления вен/сеток на голени и стопе. Кстати, побочные эффекты и осложнения после удаления о которых вы упомянули выше - это пигментация и новые телеангиэктазии?

Например, Жердев Андрей Владимирович. Колоссальный опыт эстетической флебологии, замечательный, внимательный специалист. 

Здравствуйте. Меня зовут Илья, работаю сосудистым хирургом в Курске. Есть проблема, возникшая уже не однажды.А именно лечение тгв у пациентов с ВМК. Какие, когда и в каких дозах антикоагулянты можно назначать. Что в остром периоде можно, что потом?

Здравствуйте.

Вопрос о том, какие антикоагулянты назначать - не совсем корректен. Назначается то, что максимально эффективно и, при этом, доступно. На сегодняшний день это или НМГ, или НОАК в стандартных лечебных дозировках.

Основной вопрос - можно ли отсавить имеющееся внутриматочное средство, или его следует убрать. Это зависит от вида ВМК. Основная информация - здесь: http://ilyukhin.info/articles/flebologi_i_kontraceptivy

Вопрос должен решаться совместно с гинекологом с учетом упомянутого по ссылке документом "Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. Адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 4 издание, 2009"

Извините, запутал Вас аббревиатурой ВМК. Имелось в виду внутримозговые кровотечения. Интересует, что нужно делать с пациентом с недавно состоявшимся геморрагическим инсультом и развившимся тгв.в каких дозировках,с каких суток и что в дальнейшем

Вы всерьез думаете, что такой непростой вопрос можно решить удаленно, не владея в полной мере клинической информацией? Это вопрос не для формата "вопрос - ответ". Если нужна помощь и информационная поддержка - делайте аккаунт в Фейсбуке, стучитесь в группу с названием "Клуб любителей виски и доказательной флебологии" "https://www.facebook.com/groups/phlebology/ , давайте максимально полную информацию по больному - обсудим.

 

Евгений Аркадьевич, добрый день! Мне 29 лет, все ноги в венах, особенно, голени и стопы (там сосудистые сетки). Кроме косметического дефекта, жалоб у меня пока никаких нет, ноги не болят и не отекают. Была на приеме у флеболога, вот его заключение: Варикозная болезнь правой н/конечности, ретикулярный варикоз обеих н/конечностей. На узи: слева - клапанная недостаточность бедренной вены; справа - клапанная недостаточность v.s. pavva (написано не разборчиво). Флеболог утверждает, что убрать мелкие сосуды на голени и стопе очень сложно, это правда? Можно ли куда-нибудь скинуть фото ног, чтобы вы посмотрели, можно ли что-нибудь сделать с этим безобразием? Надоело ходить в брюках летом( Спасибо!

Сетки можно устранять везде, но любое устранение может оставлять следы. Никакая дополнительная информация это правило не меняет. Вам нужно решить, насколько они Вам мешают жить, и если сильно - попробовать, имея ввиду возможные риски побочных эффектов и осложнений. 

Большое спасибо за ответ! Скажите, пожалуйста, можно ли приехать к вам на консультацию, провести процедуру в тот же день (если не будет никаких препятствий и противопоказаний) и сразу уехать? Дело в том, что я из Москвы и мне было бы удобно все сделать ( или хотя бы начать, подозреваю, что одним днем там не отделаться) одним днем.

На мой взгляд - не стоит. В Москве масса отличных специалистов. Если хотите - посоветую.

Здравствуйте! Мне 37 лет, во время второй беременности в декабре 2015 на 12 неделе произошёл илеофеморальный тромбоз справа. Обращалась к вам на сайт- выполняла рекомендации чулки сигварис 2 ст , фраксипарин 0,6 х2 раза всю беременность плюс 6 нед после родов. Роды прошли хорошо. На сегодняшний момент трикотаж не ношу, нога не отекает. Бывает, что отекают обе ноги к вечеру. По УЗИ ног в прошлом году- более менее нормально. Анализы все сдавала(те, что перечислены на сайте) все нормально.Скажите, пожалуйста, можно ли мне делать сейчас lpg- массаж или обычный ручной массаж. Спасибо заранее

Здравствуйте! 

Массаж массажу рознь. В целом всяческие косметологические процедуры не противопоказаны при перенесенном тромбозе глубоких вен, нет каких-то серьезных данных, что они могут быть вредны. Но грубый массаж, вероятно, может какие-то проблемы спровоцировать. В общем, в решении таких вопросов надо руководствоваться здравым смыслом.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич! Вреден ли каким либо образом завышенный класс компрессии при ношении чулок, т.е если показан 2 класс,а носить 3 класс.

Здравствуйте!

Может быть вреден при некоторых хронических заболеваниях (облитерирующий атеросклерох, нейропатии любого происхождения, например, диабетическая и др.)

Добрый день! 1) Подскажите, пожалуйста, хорошего флеболога в городе Челябинске. Или. Если никого не можете посоветовать в Челябинске. То можно в Екатеринбурге. 2) Мне 27 лет. Муж. После перелома таза в 3 местах я получил спровоцированный ТГВ обоих ног. Диагноз ТГВ поставили по УЗДС через 10 дней после перелома. Результаты УЗДС. Признаки окклюзивного тромбоза суральных вен, ЗББВ, ПкВ,ПБВ, ОБВ с распространением в ОБВ и выше. Тромбоз ОБВ выше СФС пристеночный. Ствол БПВ проходим, компрессируется полностью. Лечился год. После провел 2 УЗДС с интервалом в 3 месяца. Локальный статус - глубокие вены нижних конечностей проходимы на всем протяжении, компрессия полная, просвет сохранен. Незначительное уменьшение просвета в дистальном отделе бедренной вены на уровне н/2 левого бедра. Подкожные вены в бассейне БПВ и МПВ проходимы с обоих сторон. Рефлюкс не выявлен. Отеков и трофических расстройств нет. Пульсация сохранена на всем протяжении. Симметричная. Диагноз - ПТФС нижних конечностей. С2 EsAdPo. После этих УЗДС и рекомендации флеболога я полностью прекратил лечение. И перестал носить компрессионные чулки 2 класса. Прошло 8 месяцев. Или с начала ТГВ 1 год и 8 месяцев. Отека никогда не было. 1 раз в неделю измеряю диаметр голени чуть выше лодыжки в конце дня . 20 см без изменений. На стопе вены хорошо видны. Раньше их не было. Подкожный рисунок усилился. Но флеболог меня предупреждал об этом. Варикозных вен не наблюдаю. Присутствует синдром беспокойных ног в районе стоп обоих ног с вечера до ночи. А именно - стопы горят и жгутся. Когда сижу более часа. Непонятные ощущения по ногам. То появляются. То исчезают. С причиной определиться не могу. Это может быть из-за компрессионной нейропатии малоберцового нерва левой ноги после полного пореза стопы. Хотя порез прошел. Но нейропатия компрессионная осталась. Её тоже получил в следствии перелома. Вызвана эта боль нейропатией. Или в купе с ПТФС. Непонятно. По поводу причины ТГВ. Так и не выявил причину. Прошел все анализы, указанные на дискуссионном форуме русского медецинского сервера. Все анализы в норме. Флеболог ещё в скорой помощи говорил о том, что причиной мог быть хронический тонзеллит. У меня такой вопрос. Если спустя почти 2 года после ТГВ и 1 год после лечения клапана целы, рефлюкса нет, отеков нет. Можно ли надеяться на то. Что так и будет дальше? То есть клапана и дальше будут работать. И отека не будет. Просто флеболог в скорой помощи говорил. Что клапана обязательно разрушатся. Но прошло уже 2 года. А этого не произошло. Или это происходит за длительный промежуток времени? 3) Флеболог мне говорил. Что можно заниматься любым видом спорта без чулков. Кроме тяжелой атлетики. Можно ли кататься на велосипеде или бегать без чулков? Или заниматься спортом только в чулках?

Здравствуйте!

Вы предоставили всю необходимую информацию, чтобы примерно оценить ситуацию дистанционно.

По вопросам:

  1. В Челябинске - Борсук Денис Александрович, высококлассный специалист.
  2. "Можно  ли    надеяться   на  то.  Что  так  и  будет  дальше?   То  есть  клапана  и  дальше  будут  работать" - можно. Клапаны "разрушаются" преимущественно в первый год, по мере реканализации тромба. Иногда, хотя весьма редко, тромбо полностью растворяется не нарушив венозную стенку и клапаны. Так что если тромбов не осталось, а клапаны работают - можно порадоваться и успокоиться. Разрушаться у них больше причин нет.
  3. У Вас, судя по описанию, нет признаков нарушения венозного оттока - ни по "внешним" данным, ни по УЗИ. Не вижу оснований для каких-то ограничений.

Здравствуйте! По узи поставили варикозное расширение вен аркуатного сплетения конгестивный синдром,плюс эндометрит . Врач прописала Флебодиа 600, больше ничего. Также у меня появилась небольшая выпуклая вена под коленом и нога периодически болит. Все это появилось после первой беременности и родов. Подскажите, пожалуйста, 1. Может ли флебодиа оказать положительное действие в моем случае и какой период приема? 2. Есть ли дополнительные возможности уменьшить врв на матке? Например лфк и бассейн? 3. Возможно ли забеременеть и выносить беременность если врв не сильно уменьшится после лечения?

Здравствуйте!

Указанные диагнозы не устанавливаются "по УЗИ". Принципиально важно - есть ли хронические тазовые боли, или нет. Если есть - каковы их причины. 

По вопросам:

1. Сомнительно. 

2. Нет. Но самло по себе расширение - не болезнь.

3. Естественно. Варикозное расширение вен таза не влияет на способность забеременеть и выносить.

Здравствуйте! Евгений Аркадьевич спасибо за ответы. Болей хронических нет, за все время боль была пару раз. На узи показали места и сказали - это здоровый (большой) варикоз и такого быть не должно. В таком случае, что лучше предпринять?

Ничего. Забыть.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич! 4 мес.назад спровоцированный острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей,подколенный сегмент.На данный момент реканализация 80%, в просвете лоцируются гиперэхогенные линейные структуры,3-4см.Что в дальнейшем будет происходить с этими структурами?

Неизвестно, но это не имеет большого значения.

Здравствуйте!!! диагноз тромбоз глубоких вен планируем отдых на соленое озеро скажите не вредно ли это ??? если последнее узи показала что тромба как такого нет только остаточное принимаю препарат эликвикс 5 млг 2 раза в день с мая этого года до этого принемала препарат варфарин 2,5 ( данный диагноз был поставлен в январе этого года)

"Отдых на соленое озеро" в целом - не вреден. Но это смотря что понимать под словом отдых.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич! 18.05.17 после неудачного спуска с кровати заболела нога. В травмпункте мне сказали, что у меня поврежден мениск правого колена, наложили гипсовую лонгету, которую позже я сменила на ортез жёсткой фиксации. 04.06.17 сменила на наколенник средней фиксации и начала по тихоньку разрабатывать колено. Назначали физиотерапию: лазер и УВЧ на колено 10 дней, но я не успела сходить. А 07.06.17 у меня немного отекла лодыжка на правой ноге. В больнице мне сказали, что у меня тромб в паху и госпитализировали. На следующий день на УЗИ стало ясно, что тромб флотирующий, 39 мм. Мне стали постоянно вливать по 1 мм в час гепарин внутривенно, а также через какое то время давать варфарин, а также жёсткий постельный режим и ногу забинтовать и держать на шине. Кровь мне сказали у меня в пределах от 2 до 3 (показатель МНО). На предпоследнем УЗИ сказали, что тромб 15 мм. А вот на последнем вдруг 36 мм. Но несмотря на это мне разрешили теперь вставать и ходить даже по отделению. С гепарина сняли 18.06.17. Теперь принимаю только варфарин 2,5 мг по 1 таб. в 18.00 Вопросы: 1. Могло быть так, что тромб не увеличился, а его просто не разглядели? Мне делали лёжа УЗИ, а в последний раз стоя. 2. Мне действительно можно ходить? Если до этого такой жёсткий режим был и вроде как угроза сохраняется, тромб же так и флотирующий. 3. Я правильно понимаю, что теперь нужно что тромб прикрепился? Как долго это может быть по времени? 4. Я лежу в обычной больнице, можно при таких данных госпитализировать меня в специализированный сосудистый центр? 5. Можно ли мне заменить эластичный бинт на чулок 2 ст. компрессии? И нужно ли в нем спать ночью, отечность в районе икрножной мышцы проглядывает даже через эластичный бинт. 6. Возможно ли образование тромба ввиду долгой иммобилизации из за травмы мениска? Мне 30 лет, женщина. Гормональные препараты, в ТЧ контрацептивы не принимала. 7. Ввиду возможного увеличения тромба я перенервничала и у меня сейчас болит в районе паха, живот с правой стороны, до этого болей не было, кроме первой ночи в больнице, когда болела именно нога в районе икроножной мышцы. Возможна ли эта боль из за того, что я начала ходить с 20.06.17 (мне разрешили как только на УЗИ тромб стал 15мм)? Или это на нервной почве? просто болит второй день уже. 8. Можно ли делать физиопроцедуры, назначенные для лечения мениска после выписки из больницы? Спасибо большое за ответы, если сможете дать заочную консультацию.

Здравствуйте!

Заочное консультирование имеет существенные ограничения. Поэтому по руду вопросов ответов быть не может, по некоторым может быть дана лишь "общая" информация, которую не всегда можно переносить на конкретную клиническую ситуацию.

По Вашим вопрпосам, насколько это возможно:

1. Вопрос непонятен. От положения пациента во время исследования может зависеть конфигурация верхушки тромба, но узи исследование вообще очень "зависимое" и субьективное, его данные имеют лишь вспомогательную роль.

2. Не знаю. Скорее всего - можно. На западе во многих рекомендациях вообще отсуттсвует поянтие "флотирующий тромб" и этот критерий не используется в оценке рисков осложнений. И ничего, живут как-то.

3. Недостаточно данных и неясно сформулирован вопрос. Нормальная практика - ранняя, практически немедленная активизация пациента.

4. Необходимость и возможность решается с лечащим врачом и руководством ЛПУ, где Вы лежите. Не понял, зщачем перевод, похоже что давно домой пора.

5. Если отек значительный - нужно правильно бандажировать конечность эластичными бинтами вплоть до максимального регресса отека, а потом уже перехордить на трикотаж.

6. Возможно.

7. Вопрос для доктора очно.

8. Я не знаю, что такое физиолпроцедуры. Реабилитация после травмы сустава - это правильная его разработка, лечебная физкультура, так сказать.  Это - можно.

Здравствуйте, уважаемый Евгений Аркадьевич! Очень надеюсь на Вашу помощь! Мне 28 лет, рост: 193 см., вес: 100 кг.(на момент заболевания вес был 130 кг.). Год назад, а именно 15 июня 2016 года, после тяжелой травмы левого коленного сустава (травма колена была 29 апреля 2016 года из-за сильных ударов ногой в область левого колена), образовался тромбоз глубоких вен левой нижней конечности (суральных, задней большеберцовой, малоберцовой, подколенной, поверхностной и общей бедренной вен) с полной окклюзией просвета. Лег в сосудистое отделение, прокололи Гепарин, при выписке назначили Ксарелто 20 мг и компрессионные чулки 2-го класса. Ксарелто пью уже 11 месяцев по совету врача, так как к 8-му месяцу реканализация составляла только 50%. Постоянно ношу компрессионный чулок 2-го класса компрессии фирмы Medi. Тромбированная нога в колене не сгибается, только чуть-чуть, образовалась контрактура коленного сустава, так как из-за тромбоза, врач запретил мне разрабатывать колено на 2 месяца, да и в дальнейшем я боялся его разрабатывать, так как боялся отрыва тромба. 07 июня 2017 года сделал Дуплексное ангиосканирование вен. По результатам УЗИ полная реконализация вен, кроме подколенной, в ней остаточные пристеночные организовавшиеся тромботические массы. Рефлюкса, согласно протоколу, - нет, кроме подколенной вены - в ней отмечается сброс крови. Врач хочет отменить Ксарелто и перевести на Тромбо-АСС или Кардиомагнил, но я боюсь отменять Ксарелто, так как нога в колене не сгибается, только чуть-чуть и при ходьбе я тяну ногу. Скажите, не является ли то, что нога в колене не сгибается постоянным провоцируещем фактором для повторного тромбоза? Ведь кровь в ноге будет застаиваться или это не так? Помогите пожалуйста мне в этом вопросе, отменять Ксарелто или нет? Очень Вам благодарен!

Здравствуйте!

По Вашим вопросам:

  1. По описанию ситуацию можно описать как спровоцированный проксимальный тромбоз. В таких случаях в общем и целом рекомендуется антикоагуляция 3 мес, которую, в зависимости от частных обстоятельств, можно продлевать. Вот выдержка из последнего обновления наиболее авторитетных в мире рекомендация по тромбозам (ACCP 2016):

In patients with a proximal DVT of the leg or PE provoked by a nonsurgical transient risk factor, we recommend treatment with anticoagulation for 3 months over (i) treatment of a shorter period (Grade 1B) and (ii) treatment of a longer time-limited period (eg, 6, 12, or 24 months) (Grade 1B). We suggest treatment with anticoagulation for 3 months over extended therapy if there is a low or moderate bleeding risk (Grade 2B), and recommend treatment for 3 months over extended therapy if there is a high risk of bleeding (Grade 1B).

  Скорее всего в Вашем случае я бы рассматривал остановку антикоагуляции. Потенциальная опасность препаратов от тромбозов становится выше риска повтора тромбоза.

2. Контрактура колена не является фактором риска рецидива, ничего оторваться там уже давно не может, надо восстанавливать колено. Идите к реабилитологам.

 

Большое Вам спасибо, Евгений Аркадьевич! По моей ситуации хочу у Вас еще уточнить несколько моментов: 1. Из-за того, что нога в колене не сгибается, образовалась атрофия мышц, особенно это заметно по четырехглавой мышце бедра, да и в целом атрофия коснулась всех мышц (больная нога заметно худее здоровой). Не будет ли атрофия мышц мешать оттоку крови из больной ноги? 2. В данный момент я вешу 100 кг. при росте 193 см, то есть имеется лишний вес, а именно лишних 20 кг. Придерживаюсь строгого диетического питания, стараюсь больше ходить и двигаться (насколько мне это позволяет больное колено). Не будет ли мой лишний вес дополнительным провоцирующем фактором для рецедива тромбоза, после того, как отменю Ксарелто? 3. В связи с тем, что больная нога при вставании никак не функционирует, вся нагрузка при вставании ложится на здоровую ногу. Может ли, гипотетически, из за большой нагрузки на ногу образоваться тромбоз в здоровой ноге или это не фактор риска? 4. Могу ли я заниматься тяжелой атлетикой, а именно бодибилдингом, без нагрузки на ноги или этот вид спорта для меня закрыт навсегда? 5. Как долго мне можно стоять, сидеть без перерыва, в компрессионном чулке? Спасибо Вам огромное, Евгений Аркадьевич, за бесценную помощь! Крепкого здоровья Вам и Вашим близким!

Прошу прощения, как-то у меня эти вопросы выпали из поля зрения.

1. Не будет.

2. Это второстепенный фактор, который учитывается в комплексе со всем остальным при определении продолжительности антикоагуляции. 

3. Не фактор.

4. Ну нет таких данных в медицине - сколько килограмм и сколько раз можно поднять без опаски, а какая нагрузка является уже чем-то определенно вредным. Я не вижу серьезных оснований запрещать бодибилдинг или тяжелую атлетику, при условии, что не применяется стимулирующая фармакология. И дело не в нагрузках именно на ноги, не надо их "выключать" из нагрузок. При всем этом, не имея данных из специальных исследований, мне чисто интуитивно хочется рекомендовать овоздерживаться от чрезмерных нагрузок. Вроде того, что физкультуре - да, профессиональному спорту - нет. Не помогает серьезный спорт здоровью.

5. Да сколько хотите - столько и сидите. Или стойте. На здоровье.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. Очень бы хотелось услышать Ваше мнение по моему случаю заболевания =) Полгода назад (28.11.16 ) у меня произошел ТГВ левой конечности. До этого ничем не болел, жалоб не было и случаи тромбоза среди близких родственников мне не известны. О себе: мне 32, никогда не курил, алкоголь не приемлю вообще. Работа, как правило, проходит в положении сидя (офис/разъезды). Полтора год назад начал активно заниматься силовыми упражнениями на набор массы. За год тренировок набрал массу с 71 до 87 кг - употреблял много белков, пил протеины. И после очередной тренировки ног начался тромбофлебит, который в районной больнице не долечили и все вылилось в ТГВ. Сейчас прошло 6,5 мес. с момента заболевания. Завтра заканчивается прописанный курс приема Ксарелто 20 мг, по 1 т/д (6 мес). Дополнительно в период лечения (27.04.17) сдал анализы на тромбофилию: - Фактор 5 GA - гетерозигота патология - Фактор 2 (20210 G>А) - GG-гомозигота норма - волчаночный антикоагулянт обнаружен (не исключена ложноположительная реакция) - протеин С - 73,5 % (70,0 - 140,0) - протеин S - 58.0 % (60.0 - 130.0) - гомоцистеин 11.20 мкмол/л (5.00 - 12.00) - антитела к кардиолипину - 3,50 ед/мл (0,00 - 10,00) - антитела к бета-2-гликопротеину (IgA, IgG, IgM) < 3.3 ед/мл (0.00 - 10.00) Понимаю, что не совсем корректно обращаться к другому врачу (нужно довериться одному), но в настоящее время рекомендации гематолога и флеболога разнятся. Гематолог назначает отмену Ксарелто, прием Ангиовита по 1 т./д в течение 2 мес. и контрольную пересдачу гомоцестеина, а также волчаночного антикоагулянта (на фоне отмены Ксарелто). В случае положительной реакции - пожизненный прием Тромбо-Асс. Флеболог рекомендует оставить на летние месяцы Ксарелто по 20 мг, затем переход на Тромбо-Асс в течение 2 мес. и только потом отказ от кровьразжижающих ЛС. Не знаю, как поступить. Заключение УЗАС от 05.06.17 следующее: «В ОБВ, ПКВ, ГБВ кровоток сохранен, просвет полностью сжимаем, прокрашивается при ЦДК. В проксимальном сегменте ПКВ визуализируются остаточные тромбомассы. В дистальном сегменте одной из ПКВ с признаками слабой реканализации. В ЗББВ реканализированы частично, выраженная клапанная несостоятельность. В просвете суральных вен в верхней трети голени визуализируются тромбомассы неоднородной эхоплотности с признаками частичной реканализации. Ствол БПВ проходим, несостоятелен на голени, стенки на голени утолщены, на голени признаки хорошей реканализации. Ствол МПВ проходим, не расширен» Дополнительные анализы от 08.06.17: Антитромбин-III – 97,2% (79,7-112); Д-димер <149 мкг/л FEU (до 550 мкг/л FEU). Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы: - стоит ли отменять Ксарелто. Замечу, что по своей инициативе прошел 12.01.17 обследование ФГДС. Болей в животе не было. Просто решил подстраховаться, начитавшись про противопоказания кровьразжижающих ЛС. Было неприятно узнать, что у меня хронический гастрит в стадии ремиссии, о. эрозивный дуоденит и множественные хронические язвы 12 п.к. в стадии белого рубца. После консультации у гастроэнтеролога принял курс Нольпазы (14 дней), Омеза (1 мес.), затем Де-Нола и Ребагита (2 мес.). Предстоит в июле пройти обследование на Хеликобактер Пилори для определения дальнейшего лечения - можно ли сейчас начать силовые тренировки, при условии основного упора на упражнения, выполняемые лежа. Дополнительно включить небольшие нагрузки на тренажерах сидя, на пресс и исключить тренировку ног и вертикальные осевые нагрузки? Очень сильно потерял форму и меня это удручает… - есть ли ограничения в еде при отмене Ксарелто? В настоящее время стараюсь питаться в целях недопущения раздражения слизистой желудка и это сильно ограничивает рацион (без овощей, фруктов). Нужно ли будет обязательно выпивать большое количество воды? - что нужно предпринять для улучшения дальнейшей реканализации. В настоящее время нагрузок нет совсем. Ношу постоянно в дневное время чулок Меди 2 класса компрессии. Есть ли необходимость перейти на 3 класс? - можно ли танцевать легкие танцы, кататься на роликах, велосипеде хоть время от времени? - и насколько долго можно обходиться без чулка? Например, в бассейне. Нужно дойти от раздевалки до воды, потом в душ. Понимаю, что мои клапаны потеряли работоспособность – нога через несколько минут начинает становится красно-бордовой в месте подъема стопы, хотя отеков нет. Это вредно?; - как подготавливаться к перелетам/поездкам? Пить кровьразжижающее накануне и быть в чулке? Вопросы я старался изучить в интернете самостоятельно, в т.ч. прочитал все интересующие меня статьи на сайте Вашего блога =). Основное представление имею. Но очень хочется не допустить ретромбоза в будущем в условиях наличия тромбофилии. Евгений Аркадьевич, вопрос получился очень развернутым. Приехать на очную консультацию не представляется возможным. Спасибо, за такой полезный блог. А Вы не рассматриваете включение соответствующего пункта в меню сайта для поддержки Вашего ресурса? Я бы с удовольствием это сделал. И многие другие тоже, как мне кажется. С уважением, Денис

Здравствуйте! Несмотря на подробное описание проблемы, я не имею достаточной информации для того, чтобы давать рекомендации. Это возможно только очно.

 По Вашим вопросам:

1. Современные рекомендации предлагают после первого эпизода ТГВ антикоагуляцию 3 мес. При низком риске геморрагических осложнений допускается продление без указаний конкретных сроков. В общем и целом я скорее поддерживаю первый вариант, однако нужно использовать контроль уровня Д-димера через 1 мес после отмены АТ и учитывать дополнительные, второстепенные факторы.

Для меня отмена "на лто" и потом прием аспирина 2 мес - совершенно непонятная схема. Гипергомоцистеинемии не вижу. Я бы, наверное, придерживался более традиционных тактических схем :)

2. В каком положении (лежа или стоя) и какие делать упражнения - совершенно неважно - всегда включается пресс и всегда это влияет на венозный отток от конечностей. Я бы подумал о поддержании формы с помощью динамических нагрузок (бег, велотренажеры  и т.п.), конгда активно работают мышцы ног. 

3. Довольно странный подход. Я бы получил "второе мнение" у другого гастроэнтеролога. Можно попробовать проконсультироваться по этой теме дистанционно, на форуме РМС в разделе "Терапия": https://forums.rusmedserv.com/ С нашей стороны никаких особых ограничений по питанию нет.

4. Степень компрессии я заочно рекомендовать не могу. Реканализации способствует физическая активность.

5. Можно, конечно. 

6. Чем меньше - тем лучше, но не доводить до абсурда (например, пытаться срочно одеть трикотаж, когда ночью или утром банально надо в туалет сходить). Плавание не лучший выбор нагрузок. Это один из немногих видов физической активности, когда Вы не можете дать ногам поддержку трикотажем. А нагрузка на вены при усилении мышечной активности резко увеличивается - и совершенно неважно, что это в горизонтальном положении.

7. Не вижу необходимости применять фармакопрофилактику при перелетах в Вашем случае, достаточно стандартных мер защиты (не испытывать жажды и периодически давать работу ногам).

Спасибо за предложение финансовой поддержки, ресурс не коммерческий. 

Добрый вечер, Евгений Аркадьевич. Спасибо Вам за подробные ответы на мои вопросы =) Позвольте я еще уточню у Вас следующее. - я предполагал, что ударные нагрузки (бег, езда на велосипеде при подъемах, танцы) и контактные виды спорта могут отрицательно сказаться на ход протекания болезни. Получается сейчас возможны только непродолжительный легкий бег и медленная езда на велосипеде без крутых спусков и подъемов? И какую следует использовать продолжительность и периодичность нагрузок? - возможно ли в ближайшем будущем возвращение к силовым тренировкам? - в случае отсутствия отеков возможен ли в будущем переход от чулков на гольфы? Живу в татарской глубинке, но очень хочу попасть к Вас на прием. Евгений Аркадьевич, скажите, когда лучше спланировать визит в вашу клинику: стоит подождать месяц после отмены Ксарелто и сдать Д-димер? Или пройти дополнительное обследование/анализ? С уважением, Денис

- у современной медицины нет данных по зависимости конкретных нагрузок и режимомв и рисков рецидива. Есть ли такая зависимость и насколько она сильна - неизвестно никому. Руководствуйтесь здравым смыслом. Очевидно только одно - реальная травма с высокой вероятностью спровоцирует или рецидив тромбоза, или осложнение из-за проводимой антикоагуляции. Так что дело не столько в спусках и подьемах, сколько в риске упасть с велосипеда. В этом смысле лучше выбрать нагрузки, где риск получить травму минимален. Границу между безопасной и небезопасной интенсивностью нагрузок провести невозможно.

- в моем понимании их не нужно запрещать, но нагрузки нужно как-то "дозировать".

- не вижу смысла носить чулки.

Сомнительно, что стоит ехать ко мне на консультацию. Могу посоветовать доктора в Казани.

Евгений Аркадьевич, здравствуйте. Я уже было записался к Вам на прием на ближайшую свободную дату в середине июля. Буду очень признателен если посоветуете доктора в Казани =) По нагрузкам просто пока сложно понять, что можно начать бегать и кататься на велосипеде =) Видимо, из-за нарушения кровообращения не проходят неприятные ощущения. Без чулка, кстати, лежа ничего неприятного не ощущается =) А если через месяц после отмены Ксарелто уровень Д-димера повысится, нужно будет принимать какие-нибудь ЛС? Спасибо =)

Простите, что долго не отвечал. В Казани обратитесь:

Славин Дмитрий Александрович

Бредихин Роман Александрович

Это специалисты высшего класса, обращайтесь смело.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич! ТГВ ЗББВ, диагностирован спустя примерно 15 дней после появления болезненных ощущений в икроножной мышце. ТВсю сознательную жизнь занимаюсь спортом (большой теннис и бокс). Никогда не пил и не курил, пью практически только чистую воду (в среднем от 3 до 4 литров в день). Тщательно изучил Ваши материалы по по факторам и причинам возникновения ТГВ - ни одной реальной причины не обнаружил. Единственное - за 2 месяца до появления боли в икроножной мышце был длительный перелёт ( более 7 часов). Может ли это быть причиной? По поводу физических нагрузок - про запредельные (марафонские дистанции для бега и т. п.) я понял. А что Вы посоветуете по поводу любительского тенниса и бокса без проведения полноконтактных спаррингов, с преимущественной работой на снарядах, а также - легкого бега? И последнее. Живу в маленьком городе, где есть единственный сосудистый хирург. Сразу Ксарелто по схеме на 6 месяцев. Через неделю полечу в г. Новосибирск. Не могли бы Вы посоветовать хорошего специалиста для консультации, лечения и наблюдения? Поражён Вашим терпением и профессиональным отношением к больным людям! Всех благ Вам и Вашим близким!

Здравствуйте! 

Спасибо за теплые слова.

По Новосибирску посмотрю, будет информация - напишу. По Вашему случаю - сразу возникает много вопросов в связи с дефицитом информации. 

1. Когда случился (диагностирован) тромбоз?

2. Что сказано в протоколе УЗИ при диагностике? Неужели, только тромбоз ЗББВ? Это довольно нетипичная ситуация, на венах малого калибра (как ЗББВ) вполне возможны ошибки диагностики - УЗИ таких вен очень субьективно оценивается.

3. Что беспокоит именно сейчас (субьективные ощущения), есть ли отек ноги?

4. Когда было последнее УЗИ (если их было несколько) и что сказано там?

 Предположим, что был (есть) тромбоз глубокх вен ниже уровня колена (так называемый дистальный тромбоз). Минимальный срок антикоагуляции - 3 мес, о продлении подумать можно, но как раз тут надо учитывать Ваш образ жизни и увлечения. Я бы контактные виды спорта расценивал не как фактор риска тромбоза, а как фактор риска кровотечений и серьезных гематом на фоне антикоагулянтной терапии. То есть, я бы скорее ограничился стандартным 3х месячным сроком антикоагуляции и не ограничивал Вас в спорте, чем наоборот. Но, повторюсь, при дефиците информации серьезно обсуждать такие вопросы заочно невозможно.

Предположим, что тромбоз был. Что причина? Вряд ли ее можно достоверно установить. Или причина очевидна и бросается в глаза (тяжелая травма, операция и т.п.), или причины нет. Все неочевидное - это из разряда гаданий. Перелет за 2 мес до тромбоза безусловно не имеет к нему отношения. Да даже если бы перелет был за неделю до тромбоза - мы бы с равной степенью вероятности могли утверждать, что перелет виноват, как и втом, что перелет не виноват. Резюме: если очевидной причины нет, то тромбоз трактуется как "беспричинный", идиопатический (это синоним), а это имеет некоторое значение в определении тактики лечения.

Если Вам нужна дальнейшая консультативная помощь с моей стороны - либо продолжайте переписку в рамках этой ветки, либо переходите на форум сайта Medspecial в раздел Хирургия/ Флебология, там можно при необходимости прикрепить отсканированные документы.

 

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич! Спасибо за оперативный ответ - честно говоря, думал, что информация об ответе в течение суток - красивое обещание:)! 1. ТГВ диагностирован 01.06.17. 2. Из обследования УЗИ: ОГВ, ПБВ, ГБВ и подколенная вена проходимы, кроме ЗББВ и притоков на голени, суральные вены - медиальный приток, кровоток не определяется, компрессия отсутствует за счёт тромбомасс в просвете, гомогенной структуры. Флотации в ПКВ не выявлено. Заключение: острый окклюзивный тромбоз обоих ветвей ЗББВ, суральные вен. Флотации не выявлено. Реканализация отсутствует. 3. В настоящее время испытываю болевые ощущения в икроножной мышце при ходьбе (не острые - при некотором волевом усилии могу ходить не хромая), усиливающиеся при стоянии на месте. По Вашему совету третий день даю нагрузку в виде пешей ходьбы. Ухудшения состояние нет, скорее - наоборот, сегодня спал без боли в ноге:). Четвёртый день принимаю Ксарелто. Отеков нет, как нет и никаких внешних признаков тромбоза. Ношу постоянно компрессионный чулок 2 ст. Врач при осмотре сказал, чтобы не снимал ни днём ни ночью, но я, изучив Ваши рекомендации, на ночь все-таки снимаю. Если резюмировать, то общее субъективное состояние понемногу улучшается. Если так пойдёт дальше - снова подумаю о марафоне:). 4. Повторное УЗИ назначено через 5 дней после диагностирования, то есть 06.06.Кроме того: общий анализ крови и мочи. Хотел уточнить - какие анализы действительно надо сделать? Если тромбоз идиопатический, то это, насколько я понимаю, гораздо хуже, с точки зрения прогнозирования и лечения? Извините, если был излишне многословен. В очередной раз поражён Вашей оперативностью и Вашим вниманием к больным!

Добрый день. Итак, резюме. Имеется дистальный неспровоцированный тромбоз, впервые, вне дополнительных факторов риска как ВТЭО (венозные тромбоэмболические осложнения), так и геморрагических осложнений. Рекомендованная продолжительность антикоагуляции - 3 мес. Если будет принято решение о прекращении антикоагуляции - рекомендую определить уровень Д-димер через месяц после отмены.

Подвижность - это хорошо, в целом нужно вести привычный образ жизни, без экстремальных нагрузок, и я считаю, что ходить "через боль" не следует. Есть хорошие шансы на реканализацию или даже лизис тромбов, до этого я бы воздержался от интенисвных нагрузок на ноги. Адекватность компрессии определяется ощущениями и наличием/отсутствием отека. Измерьте на всякий случай окружность голеней на уровне щиколоток, в самом узком месте. Если одинкаовая и при умеренных нагрузках и просто стоя явного дискомфорта нет - достаточно второй степени. В противном случае я бы подумал о гольфах 3 степени. Ночью трикотаж, на мой взгляд, не нужен. 

 В анализе мочи смысла в типичных ситуациях не вижу, резоны назначения нужно уточнять у назначившего врача.

Идиопатический - не гораздо хуже. Статистически выше риск рецидива.

В Новосибирске можно попробовать обратиться к Михаилу Юрьевичу Лукьяненко http://dr-lukyanenko.ru/ Советую распечатать и показать переписку. Можно привет передать :)

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич ! Большое спасибо! Напоследок хочу узнать Ваше мнение по поводу спортивной компрессионной экипировки. Ещё что бы Вы порекомендовали в будущем для исключения (хотя бы минимализации) тромбоза - культура поведения при тренировках, длительных поездках и т. п. Ещё раз огромное спасибо и поменьше Вам работы:)!

Нет каких то четких, ясных, однозначных правил и границ. Потенциально опасны чрезмерные нагрузки, обезвоживание, длительные перелеты и любое длительное вынужденное положение (длительным считается перелет более 6 часов). Как видите, я употребляю слово "чрезмерные" - но мера у всех своя. В общем, здравый смысл - главный советчик в этом деле.

 Про спортивную компрессионную экипировку не понял. Вам нужен лечебный трикотаж минимум 2 степени компрессии. Такие изделия не имеют "спортивной линейки", насколько я знаю.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич!Спасибо за ответ! Спрашивая про спортивную компрессионную экипировку, я имел ввиду, что нужна ли она при тренировках после окончания курса лечения или необходимо продолжать (во время тренировок) пользоваться лечебным компрессионным бельем? По поводу снижения рецидива тромбоза: не надо ли, при длительных поездках заблаговременно начать принимать антикоагулянты или надевать во время поездки компрессионное белье, а если надо - то на обе ноги или только на ту, где был тромбоз. Спасибо большое!

Про компрессию после окончания курса - понятия не имею, это нужно решать очно с учетом клинической картины и выраженности проблем в венах по УЗИ.

По перелетам - антикоагулянты, в моем представлении, не нужны, достаточно избегать дегидратации, периодически "размниать ноги". Трикотаж при перелете лучше на обе, но важнее отсутствие долгого вынужденного малоподвижного положения, чем компрессия.

Евгений, добрый день! Я готовилась к операции и в числе анализов сдала и Д-димер (впервые в жизни). Он оказался повышен в 3 раза. Это послужило более углубленному изучению ситуации, поэтому я обратилась к гематологу, который назначил сдать анализы на гомоцистеин, свободный S, антитела к кардиолипину, гликопротеину, волчаночный антикоагулянт, полную коагулограмму. Все анализы в норме, Д-димер повышен в 4 раза. Сдала УЗИ глубоких вен нижних конечностей - тромбов нет, начальный варикоз (но клапаны не нарушены мне сказали), самих вен не видно. Вязкость крови нормальная, никогда тромбов не было. У мамы повышенная вязкость, варикоз и тромбы в анамнезе, она пьет аспирин пожизненно. В итоге врач поставил неподтвержденную тромбофилию и сказал сдать анализ на генную мутацию. Я хочу уточнить - даже, если анализы покажут мутацию, но фибрин и вязкость в норме, а тромбов в венах нет, может ли повышенный Д-димер говорить о реальных тромбах где-то еще? И в каких случаях еще повышается Д-димер? Врач сказал, что "иногда мы не находим причину таких показателей". Я волнуюсь, т.к. операцию все же буду делать и боюсь осложнений. Спасибо!

Здравствуйте!

Д-димер может повышаться по тысяче самых разных и вполне безобидных причин, например, при простуде. Повышение Д-димера не является признаком тромбоза, не является основанием для обследования на тромбофилию. Д-димер определяют не для подтверждения риска тромбоза (это бессмысленно, он повышается, как я сказал, по разным причинам), а с обратной целью - в спорных ситуациях отрицательный Д-димер позволяет надежно сказать, что тромбоза нет. О какой операции идет речь?

Спасибо большое за ответ! Операция пластическая. Д-димер повышен уже месяца 2. За это время простудными заболеваниями не болела. Обследовала ЖКТ - выявили гастрит, сейчас прохожу лечение. Сдавала д-димер много раз за это время, последний раз недели 2 назад - показатель выше нормы в 4 раза.

Если возраст молодой/средний - я бы просто делал операцию с фармакологической профилактикой тромбозов (гепаринами в послеоперационном периоде) плюс механические меры (бинтование или компрессионный трикотаж на операцию, ранняя активизация). Объем и характер профилактики определяется лечащий врач (оперирующий хирург). Если возраст старше 60 - может обсуждаться скрининг на онкологические заболевания (общее неприцельное обследование).

Здравствуйте.2 месяца назад в результате травмы произошел острый тромбоз подколенного сегмента ноги.Лечение детралекс,ксарелто,трикотаж..Узи месячной давности показало частичную реканализацию,без признаков флотации.Могу ли я сейчас проводить электромиостимуляцию икроножных мышц в домашних условиях например аппаратом veinoplus или ему подобным? Вопрос в плане безопасности отрыва тромба.

Здравствуйте!

Насколько я знаю, безопасность VeinPlus на фоне острого тромбоза не изучалась. Посоветуйтесь с врачом, который эту процедуру назначил. В моем понимании, спешки нет, можно отложить на применение после трехмесячного курса антикоагуляции. Качественная компрессионная терапия важнее, чем миостимуляция. 

Здравствуйте, мне поставили стент в вену в декабре,в новосибирске, мне нужно сейчас посмотреть состояние подвздошных вен и стента, и результаты подробные отправить в Новосибирск! Возможно сделать это у вас? )

Нет, у нас этого не сделать. В Петербурге в таких ситуациях мы пользуемся помощью ЛДЦ МИБС, http://www.ldc.ru/ так как УЗИ часто недостаточно и требуется МРТ или КТ венография. Пожалуйста, если есть вопросы - не пишите их в чужих темах.

Здравствуйте! Подскажите пожалуйста, можно ли попасть к Вам на приём в филиал клиники в Песочном? Почему туда нет записи не понятно, если всё равно все операции проводятся там, со слов оператора. В город мне ехать неудобно для консультации, помимо положительных отзывов о Вашей работе, очень устроило, что клиника в Песочном, рядом с домом практически. Заранее спасибо за ответ.

В Песочном у нас операционная. Я консультирую только в филиале клиники на Коломяжском проспекте, 28.

Добрый день! У мамы (53 года) на фоне тяжелого гриппа и высокой температуры (так нам кажется) отекла правая нога ниже колена, заметили не сразу т.к никакого дискомфорта не доставляла. Сходили на прием к сосудистому хирургу,он нас отправил на дуплексное скнирование. (результат могу прикрепить). В заключении: Эхографические признаки постромботических изменений вен бедренно-подколенного сегмента правой нижней конечности, неполная реканализация.Сходили на повторный прием, по итогам которого маме выписали детралекс, наружно троксевазин и компрессионный чулок (2ст. компрессии), озонотерапию. Отек не спадает, нога тяжелая,жжение. В анамнезе рак щитовидной железы (6 лет назад), пониженный гемоглобин (104), "синдром беспокойных ног". Подскажите, разве такого лечения будет достаточно? Разве не нужны препараты разжижающие кровь? Какие еще могут быть рекомендации? быть может нужно сдать какие-то доп.анализы. Как предотвратить образование тромбов в дальнейшем? можно ли попасть к Вам на прием в субботу или только в будние дни? (мы из другого города_

Здравствуйте, Мария!

Для того, чтобы обсуждать лечение, нужно знать не заключение по узи, а диагноз. Если речь об остром тромбозе - обычно нужны антикоагулянты (только они не разжижают кровь, а предотвращают тромбообразование). Если речь о посттромботической болезни - нужен трикотаж и, возможно флеботропные препараты. Для постановки диагноза и определения тактики анализы не нужны, достаточно осмотра флеболога и ультразвукового исследования вен. Я принимаю только в будние дни по предварительной записи.

Здравствуйте! Сосудистый хирург на узд доплером увидел начало варикозной болезни и посоветовал лечить эту вену эндовенозной лазерной коагуляцией ( на коже видимых изменений нет, но врач сказал, что клапаны уже не работают). А подкаленным сгибом, где вена уже видна - минифлебэктомию. А уже потом откорректировать все склеротерапией. Я хотела бы узнать у вас, как определяется каким способом лечить варикоз? Почему нельзя везде сделать склеротерапию. А также подскажите. если мы удаляем (склеиваем) вену, то как это влияет на организм? Кто вместо этой вены будет делать ее работу? Кровоток же тот же. Врач, который вел прием к вопросам не распологал ((( Большое спасибо за ответы!!

 Я хотела бы узнать у вас, как определяется каким способом лечить варикоз?

По этому поводу на сайте много информации и в заметках в блоге, и в осносных прикрепленных темах. Посмотрите, в первую очередь, здесь: Как лечить варикоз

Раз внешних проявлений варикоза (варикозных узелков) у Вас нет - я не могу судить заочно, нужна ли Вам операция. Но если она нужна, то Вам предложено наиболее надежное современное лечение.

Почему нельзя везде сделать склеротерапию.

Можно, но она слишком ненадежна. Так как лазерная или радиочастотная облитерация не сильно травматичнее - нет смысла применять вместо них менее эффективный способ.

А также подскажите. если мы удаляем (склеиваем) вену, то как это влияет на организм? Кто вместо этой вены будет делать ее работу? Кровоток же тот же. 

Устраняются больные вены. Они уже не выполняют свою функцию и из-за них избыточная нагрузка ложится на здоровые. 

Благодарю за ответы!!!

Добрый день,Евгений Аркадьевич! Подскажите,пожалуйста, обнаружились тромбы в ноге от колена и ниже,вся вена в тромбах. Назначили ксарелто по инструкции. Через 2 недели на УЗИ обнаружили,что тромбы пошли выше,почти до паха. Выходит, этот препарат не подходит и срочно надо подбирать другой?

Информации недостаточно для того, чтобы делать какие-то выводы и давать советы.

Мне 55 лет. Варикозное расширение вен появилось на правой ноге с 14 лет на левой с 18. С того же времени стал носить каждый день эластичные бинты. Узлы увеличивались быстро. На левой в области голени особенно. На правой в области колена. боли до 40 лет не было В 40 лет сделали операцию на правой ноге в стационаре с общим наркозом. прошло всё очень болезненно. Долго востанавливался с палкой 2 месяца лежал дома текла лимфа сильно, были отёки. С тех пор стал носит трикотаж на 2 ноги. он только появился у нас и стал принимать Дерталекс 2 раза в год по 2 месяца. Прошло 17 лет мне 55 лет сейчас. На левой ноге вена продолжала расширяться все эти годы по внутренней стороне пошла на голень. Последний год стали появляться 1 раз в месяц или в два болезненные шарики больно ступать утром в туалет без чулок. Расширенная вена как началась сверху колена так и расширилась совсем вниз до стопы по всей голени. То же было у матери и дяди. Пятнадцать лет назад был сильный инфаркт. Можно ли делать такие старые большие вены лазером или РЧО про которые я читал или только операция с эпидуральным наркозом. сердце сейчас ничего себе. но я боюсь помня неудачное течение первой операции. Лучше готов потерпеть с малым местным обезболеванием. С уваж. Дмитрий

Уважаемый Дмитрий!

Если коротко - оперировать Ваш варикоз можно и нужно. Просто, в зависимости от конкретной ситуации, выбираются наименее травматичные и наиболее эффективные технологии. 

Важно понять две вещи:

1. Лазер и РЧО - это не операции в целом, это технологии, которые самую тяжелую часть операции сделали самой легкой (выключение источника варикоза). И на сегодняшний день почти нет ситуаций, когда их нельзя применить. Практически всегда это вопрос навыков конкретного специалиста. "Давность" варикоза не имеет никакого значения. При этом обработка притоков (собственно варикозных узлов) делается не лазером, но всегда можно подобрать оптимальный подход с учетом конкретной ситуации.

2. Я бы сказал, что обезболивание можно разделить на три основных вариант: местная анестезия, регионарная (поясничная), общая (разные виды наркозов). Задача анестезии - сделать так, чтобы процедура прошла для Вас безболезненно, если не сказать - комфортно. На небольшом объеме хорошо использовать местную анестезию. На большом объеме работы лучше для пациента, если выполняется регионарная анестезия. Никакой (!) нагрузки на сердце она не несет. У нас пациенты после регионарной анестезии через пару часов, после небольшой прогулки, отправляются домой - так же как и те, кого оперировали под местной. Тоесть есть случаи, когда регионарная анестезия ЛУЧШЕ местной для пациента по всем параметрам: эффективность и безопасность. Ее не всегда могут организовать, но это другое дело.

Добрый день Евгений Аркадьевич! У моей мамы в 2006 году случился острый илеофеморальный тромбоз правой нижней конечности( упустили врачи, т.к. долго обследовали, все кроме вен) Госпитализировали по скорой, в стационаре было проведено лечение( Найз, фраксипарин) Операцию не делали.На 2 день поставили кава- фильтр. После было долгое восстановление, 2 раза в год дневной стационар с диагнозом ПТФС. Кстати, свертываемость по анализам крови у нее все время была нормальная. Антиагрегантов ей не назначали, только флеботоники( детралекс,флеботоники,венарус). И вот прошло 10 лет, и у нее тоже самое произошло в левой ноге( почувствовала боль в подколенной области, начала нога отекать) . По результатам УЗДГ тромбоз ПКВ ПБВ на левой ноге. Госпитализировалась 28.02 , сделали фраксипарин. На следующий день её выписали, ввиду отсутствия угрозы ТЭЛА, т.к. стоит кава- фильтр. Назначили Ксарелто 15 мг 2 р/д 3 недели и потом 20 мг до 6 месяцев и флебодиа. Компрессия на всю конечном эластичными бинтами. А вопрос мой такой, действительно ли в таком состоянии не требуется стационарного лечения, и еще есть ли срок у кава- фильтра? ведь уже 10 лет прошло, сохраняет ли он свои защитные функции?. Не лучше ли было фраксипарин проколоть, эффект был бы быстрее чем от приема ксарелто?.И что делать дальше, просто принимать лекарства и ждать,? Извините за сумбур. Спасибо заранее за внимание и ответ.

А вопрос мой такой, действительно ли в таком состоянии не требуется стационарного лечения

В большинстве случаев тромбоз глубоких вен можно лечить амбулаторно. Для того, чтобы принимать 2 таблетки в день, стационар не нужен. Но сказать что-то дистанционно про кокретный случай я не могу.

 и еще есть ли срок у кава- фильтра? ведь уже 10 лет прошло, сохраняет ли он свои защитные функции?

Фильтр - это железная сеточка. Если он на месте - значит свои функции выполняет.

Не лучше ли было фраксипарин проколоть, эффект был бы быстрее чем от приема ксарелто?

Вне онкологии НОАК (в том числе ксарелто) предпочтительны в сравнении с НМГ (фраксипарин)

что делать дальше, просто принимать лекарства и ждать,? 

Именно так.

Уважаемый Евгений Аркадьевич! мне 45 лет, проблем с варикозом или тромбозами нет. Сделала ряд анализов так как моему отцу ампутировали ногу этим летом после повторного удаления тромба ( возник на том же месте через 10 дней) , так же у отца был инсульт, первый тромб был удалён на обеих ногах в 66 лет, сейчас ему 77. Мои анализы - factor v leiden -heterozygous, factor v r2 (h11299r) - no mutation, prothrombin g20210a - no mutation, mthfr c677t- heterozygous, mthfr a1298c - heterozygous. Anti-cardiolipin IgG, Anticardiolipin IgM, aNTI-dsDNA , Lupus Anticoagulant (LA1), protein C, PROTEIN S, Anti-thrombin III, ANA-Imm.Flu.( Hep/Liver),VDRL, - все в нормею Вопрос - гематолог прописал ежедневное употребление аспирина 75 гр пожизненно. Это необходимо в моём случае? Можно ли заменить наттокиназой? Спасибо !

Здравствуйте!

Налицо явная путаница. Ноги ампутируют из-за тромбозов артерий, инсульт - это кровоизлияние или тромбоз артерии. А обследование Вы проводите на предмет венозных тромбозов.

Сдана часть анализов, имеющих отношение к тромбофилии, но на основании этих анализов лекарства не назначаются. Риски конкретного человека оцениваются не столько по анализам, сколько по анамнезу его жизни (наличие или отсутствие тромбозов в ситуациях повышенного риска, например, при беременности, травмах, операциях и т.п.). Искать наследственную тромбофилию у человека старше 45 лет (генетические тесты) - это нонсенс, особенно если основание для поиска - рассказанная Вами история про отца.

Есть ли у Вас вообще основания для приема аспирина - я не знаю, это не относится ни к моей компетенции, ни к приведенным анализам. 

Хорошая иллюстарция того, что обследование проведенное без показаний (без реальной цели и диагшностической гипотезы) только порождает вопросы и тревогу.

Уважаемый Евгений Аркадиевич, в анамнезе тромбозов нет, пожалуйста, посоветуйте, какие анализы я могу сдать с целью проверки предрасположенности к тромбозу артерий и какие профилактические мероприятия или препараты я могу использовать уже сейчас. Огромное спасибо!

Некоторые анализы бывают нужны. Но дело не только в анализах, факторы риска оценивает врач при осмотре и опросе. И если надо - назначает дополнительные исследования для оценки рисков. Как я уже сказал - это не моя компетенция, нужен терапевт или кардиолог. Лучше - терапевт. Если Вы в Петербурге - идите к нашему, это высококвалифицированный специалист, и лишнего не назначит, и то что нужно - проверит.

Благодарю за ответ. Флеболог назначил клексан 40пг 1 р.в сутки. Нужен ли компрессионный трикотаж на ноги? Врач ответил расплывчато нужен ли и какой компрессии Так же сделала гемостазиограмму, по ней гемостазиолог назначила фрагмин 2500 ме с контролем через 2 недели. Что в итоге в моей ситуации лучше принимать клексан или фрагмин?

Прошу прощения, я не могу отвечать на разбросанные на разных ресурсах вопросы. Продолжим здесь.

1. В моем представлении, доза НМГ недостаточна. Пройдите по ссылке в моем первом ответе - там есть таблица дозировок с учетом веса на момент наступления беременности.

2. Необходимость в компрессионном трикотаже заочно я оценить не могу. Наличие или отсутствие рефлюксов не имеет значения для принятия такого решения, по крайней мере - не основное значение. Пожалуй, если внешне изменений вен на ногах нет - трикотаж не нужен, но если что-то начнет явно меняться (активное появление сеточек, появление варикозных узелков) - я бы ориентировался на чулки 2 степени компрессии стандарта RAL387. 

3. Назначение гепаринов по анализам - безграмотно. В заметке, о которой я уже говорил, я привел ссылку на Российские рекомендации по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений при беременности, это нормативный документ, он принят приказом минздрава. И хороший документ - он соответствует общемировой практике по этому вопросу. http://ilyukhin.info/articles/lechenie_trombozov_pri_beremennosti_i_posle_rodov

4. Какой из НМГ выбрать (фрагмин или клексан) - не имеет значения, ориентируйтесь на доступность в аптеках. Без проблем можно переходить с одного на другой.

Добрый день. На данный момент у меня 29 недель беременности (4ая по счету) . Несколько лет имею варикоз на половой губе,сейчас он увеличился и главное Вена стала болеть. Сделала узи,в заключении - в подкожных венах правой половой губы определяются неокклюзивные тромбы. (создала тема на русмедсервере,там прикрепила результат узи) Очень переживаю как доносить беременность,не потерять малыша каким образом рожать тоже сомнения. Все предыдущие 3 раза рожала естественным способом,сейчас варикоз очень большой,боюсь что могут лопнуть вены наружные или на самой матке. Что можно предпринять? Сама я из Екатеринбурга, врачи у нас за варикоз малого таза не берутся

Здравствуйте!

1. В моем понимании, к тромбозу поверхностных вен в Вашем случае нужно отнестиcь как к наступившему случаю венозных тромбо-эмболических осложнений (ВТЭО). Проще говоря - так же серьезно, как к тромбозу глубоких вен или тромбоэмболии легочных артерий.

Соответственно, я считаю что нужно проводить антикоагуляцию гепаринами весь оставшийся срок беременности и не менее 6 недель после родов. С учетом сказанного нужно разговаривать с акушерами-гинекологами по поводу программируемых родов. Подробно о предпочтительных дозировках НМГ здесь: ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ

Угроза от ВТЭО - не для плода, а для Вас. 

2. Наличие варикозных вен наружных половых органов, в том числе и с тромбофлебитом, не может быть основанием к отказу от естественных родов. Никаких проблем эти вены никому во время родов не доставят, глупости про "вены лопнут" выбросьте из головы.

Отправила назначения гемостазиолога и флеболога на русмедсервер. Посмотрите,пожалуйста

Ответил выше.

Добрый день. Уже писала,что на вене половой губы образовался тромб. На НМГ тромб рассосался,но курс продлили до самых.оодов и после них. На данный момент,после прочтения Ваших ответов другим пациентам,назрел вопрос по трикотажу для родов. Флеболог настоятельно советует рожать в меди струва 35,днем менять их на меди дуомед 2компр, спать снова в струва 35 и так 7 дней после родов (причём сказал обязательно спать тоже в чулках,чтобы избежать образование тромбов) . Вы же пишите,что госпитальный трикотаж для родов не подходит. Как быть? брать второй комплект дуомеда и рожать в них, после родов тоже в них,а на ночь снимать? ( 2 комплекта необходимы обязательно,т.к после родов хотелось бы.их постирать)

Я уже ответил Вам на вопрос по поводу трикотажа, продублирую: " Необходимость в компрессионном трикотаже заочно я оценить не могу. Наличие или отсутствие рефлюксов не имеет значения для принятия такого решения, по крайней мере - не основное значение. Пожалуй, если внешне изменений вен на ногах нет - трикотаж не нужен, но если что-то начнет явно меняться (активное появление сеточек, появление варикозных узелков) - я бы ориентировался на чулки 2 степени компрессии стандарта RAL387".

Чтобы обсуждать когда и сколько нужно носить трикотаж, нужно сформулировать вопрос: "С какой целью трикотаж назначается". Цели могут быть разные: борьба с неприятными симптомами, отеками, профилактика тромбозов глубоких вен и др. Если цель сформулирована - мы можем понять, а будет ли трикотаж полезен в достижении этой цели. Мне к своему мнению добавить нечего. Чуть подробнее - зднесь: Помогает ли трикотаж при варикозе 

 

Евгений Аркадьевич, добрый день! Я Елена Морозова, была у Вас а прошлой неделе на консультации по поводу состояния вен во время беременности, мне 47 лет, двойня, эко Наверное Вы меня вспомните) Хочу у Вас еще раз подтвердить рекомендации по классу компрессии чулок. Вы мне назначали 2 класс , я пошла выбрать себе удобную модель , но в ОРТЕКЕ мне сказала их консультант еще раз подтвердить у Вас , верны ли назначения, тк 2 класс компрессии уже не профилактика, а серьезное "лечение", она сказала, что давление очень сильное, что часто повышается давление у тех, кто носит. Я в замешательстве. Подскажите еще раз, спасибо! и еще момент - там есть абсолютно одинаковые чулки Бауер..., с разницей в цене в 203 тр, но у тех, что стоят 5 тр нет какой-то бумажки в документации- их нельзя покупать?

Нет смысла комментировать глупости от продавца в магазине. Врачебное заключение и рекомендации у Вас на руках, кого слушать Вы должны решить для себя сами. Вам рекомендован трикотаж стандарта RAL 387,  степень компрессии -  вторая, чулки. Что, почему и зачем - я очень подробно рассказал на приёме. Подробнее о трикотаже и стандартах - здесь: трикотаж Экономить не советую,  в Вашем случае цель применения довольно важная. 

 

Уважаемый Евгений Аркадьевич! Огромное спасибо за предыдущую консультацию. Но у меня возникли очередные вопросы – снова прошу Вашей квалифицированной помощи: 1). Предстоит посещение стоматолога – в период приема антикоагулянтов не противопоказаны ли их стандартные обезболивающие (например, Лидокаин)? Помимо лечения планировалось удаление зуба – но, вероятно, его лучше отложить до отмены Ксарелто? 2). Возможна ли замена компрессионного чулка на гольф, несмотря на то, что верхушка тромба находится в нижней трети бедра? Назначен 2-й класс компрессии. Может, лучше 3-й? Или здесь работает принцип «лучшее – враг хорошего»? 3). В поисках причин: а) обследования с этой целью лучше начинать проводить после отмены антикоагуляции или можно в процессе лечения? б) могли ли занятия кикбоксингом без травм и соревнований (где наносится много ударов по ногам и ногами, хоть и в защитной экипировке) стать одним из факторов, спровоцировавших тромбоз ГВНК? Правда, я их прекратила еще летом, а тромбоз случился в декабре-январе… 4). При тромбозе ГВНК рекомендуется физическая активность. Понятно, что нужно избегать чрезмерных физических нагрузок и работы с большими весами, но нет ли противопоказаний к определенным видам упражнений в зале: а) бег-ходьба на беговой дорожке / эллипсоиде / степпере; б) отжимания на полу - на брусьях / подтягивания; в) скручивания на пресс прямые / обратные; г) работа на тренажерах для верхней части тела (жимы/тяги в положении сидя)? 5). С какой периодичностью нужно измерять окружность голени, чтобы результаты были показательными?

Пожалуйста, не пишите заново - можно добавлять новые вопросы к имеющейся переписке, иначе сложно ориентироваться.

По вопросам:

1. Не противопоказаны. Удаление одного зуба не требует отмены антикоагулянтов. риски должен оценить стоматолог, стоматолог должен быть предупрежден заранее о том, что Вы принимаете антикоагулянты.

2. Чулок можно заменить на гольф. Избыточное - враг достаточного. 

3. а)Я не считаю необходимым обследование, о чем написал в заключении.

3. б) Удары могут спровоцировать тромбоз, но не отсроченно, а непосредственно, сразу или в ближайшие дни. Поэтому возобновлять занятия ударными видами спорта не рекомендую.

4. Точных научных данных "сколько вешать в граммах" не существует. Считается, что перенапряжение, избыточная нагрузка могут спровоцировать рецидив.

5. Утро/вечер в течение недели 1 раз в квартал

Уважаемый Евгений Аркадьевич! У меня очередной вопрос по теме ТГВ: Каковы начальные признаки и симптомы проявления посттромботического синдрома с трофическими осложнениями? В статье на Вашем сайте приведена информация, что они могут появиться довольно быстро. Профилактики, кроме увеличения класса компрессии, как я понимаю, нет. Я сейчас перешла по графику на 1-разовый прием Ксарелто (20мг). Нога не отекает – измеряла в течение недели утром после сна и вечером после снятия чулка 2-й степени компрессии. Но только ли отек является причиной и показателем появления таких осложнений? В течение дня у меня периодически бывают ноющие, не острые боли в голени, голеностопе, особенно во время и после ходьбы. Ночью всё спокойно. Как и по каким признакам можно отслеживать ситуацию в плане возможного развития осложнений?

Трофические расстройства (варианты): венозная экзема, гиперпигментации, липодерматосклероз, белая артофия кожи, трофическая язва. Выглядят соответственно названиям. Считается, что субстрат трофических расстройств - это хронический отек. Признак для отслеживания я Вам предложил - окружность конечности. Прислушиваться ко ксем пощипываниям и покалываниям в ноге не нужно, а если с тревогой и акцентированием на мельчайших ощущениях не справиться - нужно обратиться к психологу.

Уважаемый Евгений Аркадьевич! Очередные вопросы по теме ТГВ: 1) На плановом приеме у гинеколога онкоцитограмма показала воспалительный тип мазка. Мазки на ИППП отрицательные. Диагноз: цервицит. Назначены свечи Клион Д. В состав входит метронидазол, при одновременном приеме которого с непрямыми антикоагулянтами необходимо дополнительно контролировать протромбиновый индекс. Можно ли их использовать одновременно с Ксарелто? 2) Почему на данном этапе лечения для улучшения циркуляции крови и тонуса сосудов не показаны флеботоники? 3) Работа у меня офисная, в основном сидячая. Вероятно, смешной вопрос, но всё же… Есть ли смысл для улучшения кровообращения в положении сидя держать пострадавшую ногу выпрямленной, на уровне таза (например, с помощью подставки)? Или достаточно просто кратковременных перерывов на ходьбу?

1) На плановом приеме у гинеколога онкоцитограмма показала воспалительный тип мазка. Мазки на ИППП отрицательные. Диагноз: цервицит. Назначены свечи Клион Д.  В состав входит метронидазол,  при одновременном приеме которого с непрямыми антикоагулянтами необходимо дополнительно контролировать протромбиновый индекс. Можно ли их использовать одновременно с Ксарелто?  

Согласно онлайн справочнику по взаимодействиям лекарств от Medscape у ривароксабана и вагинального метронидазола нет взаимодействий. Можно.

2) Почему на данном этапе лечения для улучшения циркуляции крови и тонуса сосудов не показаны флеботоники?  

Они не улучшают микроциркуляцию Что такое тонус сосудов, в чем он измеряется, каковы его нормы и что от него зависит - я не знаю.

3) Работа у меня офисная, в основном сидячая. Вероятно, смешной вопрос, но всё же… Есть ли смысл для улучшения кровообращения в положении сидя держать пострадавшую ногу выпрямленной, на уровне таза (например, с помощью подставки)? Или достаточно просто кратковременных перерывов на ходьбу?

Не имеет существенного значения. Появляется дискомфорт - меняйте положение, ходите и т.п. Исходите из здравого смысла.

Уважаемый Евгений Аркадьевич! Очередные вопросы от Вашей пациентки по теме ТГВ: 1)Подошел срок отмены Ксарелто (прошло 7 месяцев с начала терапии). На сегодня – полный лизис тромба с сохранением функции клапанного аппарата (УЗИ у Бойко Л.В. это подтвердило). Через неделю у меня будет командировка, с 2х-часовыми перелетами. Может на этот срок лучше пока еще продлить прием Ксарелто для подстраховки, во избежание рецидива? Или отмена не повлияет? 2) При сдаче анализа крови из вены на фоне антикоагулянтной терапии есть ли риск каких-либо осложнений? Нужно ли соблюдать какую-то предосторожность? 3) Через месяц сдам анализ на Д-димер. А сейчас после отмены Ксарелто ничего принимать не нужно, переход на антиагреганты не показан? 4) Чисто психологически до сих пор не могу отказаться от дневного ношения компрессионного чулка (2 класс). А может это вредно при отсутствии отека? Или при моей сидячей работе можно им пользоваться? Спасибо огромное за помощь.

1. На Ваше усмотрение. Перелет менее 6 часов не считается значимым фактором риска рецидива тромбоза. Но если хочется "перестраховаться" - почему нет...

2. Нет

3. На вопрос нет однозначного короткого ответа. Вы пытаетесь подменить интернет-консультированием очное решение достаточно сложных вопросов, так не получится. Все вопросы по тактике тромбопрофилактики - очно.

4. Не вредно.

Евгений Аркадьевич, добрый день! 24.01.2017 была у Вас на приеме с диагнозом тромбоз ГВНК. Огромное спасибо за очень грамотную и подробную консультацию! Вроде бы я всё поняла по поводу дальнейшего лечения и перспектив. Но всё же остались вопросы, которые не успела задать и хотела бы сейчас прояснить: 1) Флотации тромба Вы на УЗИ уже не увидели, я правильно поняла? Поэтому я могу сейчас вести обычный образ жизни? А то предыдущий мой врач сказал, что в связи с флотацией мне сейчас даже кашлять нежелательно. 2) Является ли тромбоз причиной повышенных значений лейкоцитов (10.2) и эритроцитов (4.79) в клиническом анализе крови или мне нужно искать причину в каких-либо других воспалительных процессах? 3) Может ли ТЭЛА (при тромбозе ГВНК) проявляться не резко, а, например, как будто бы сокращение объема легких, неполное дыхание? Кашля при этом нет, но всё время хочется вдохнуть поглубже. Температура нормальная. Но общее состояние, как при интоксикации (ломота в мышцах спины). Я понимаю, что это может быть психосоматика, и я перестраховываюсь... Успокойте меня, пожалуйста. Или с этой целью лучше сделать рентген легких? Может у меня просто легкие такие, но раньше я такого не замечала, даже при очень сильной физической активности. 4) Поскольку по назначению предыдущего врача я проколола курс Фраксипарина (10 уколов по 0,6), может ли мое вышеописанное самочувствие быть побочным эффектом или аллергической реакцией на этот препарат? 5) После начала приема лекарств стал болеть желудок (как при ощущении голода). Это побочный эффект? 6) Я аллергик (сезонный поллиноз). Можно ли принимать антигистамины (Зодак) с антикоагулянтом (Ксарелто)? 7) В заключении и рекомендациях Вы ничего не написали про тест на Д-димер, а я не очень поняла, в каких случаях я должна его делать и с какой периодичностью? 8) Могут ли авиаперелеты стать провоцирующим фактором осложнений? Заранее спасибо. С уважением, Анна Виноградова. P.S. Как хорошо, что я, хоть и не сразу, но всё-таки попала в Ваши грамотные руки!...

Здравствуйте!

Спасибо за добрые слова :)

По вопросам:

1. Флотации нет, ограничений по двигательной активности, нагрузкам - нет. Напротив, норамльная двигательная активность способствует скорейшей реканализации тромбированного участка.

2. В острую фазу тромбоз может сопровождаться лейкоцитозом, сейчас уже произошедший тромбоз на показатели анализа крови не влияет.

3. Нет. Тромбоэмболия со снижением функции дыхания будет проявляться плохой переносимостью нагрузок - например, в покое одышки нет (не ощущения нехватки воздуха и прочего, что Вы описали, а именно одышки), а при ходьбе одышка появляется. Но у Вас этого нет, я прекрасно помню нашу встречу.

4. Нет

5. Может быть, точно установить сложно. Нужно посмотреть какое-то время (неделю, например), будут ли сохраняться неприятные ощущения.

6. Программа по оценке взаимодействий лекарств на drugs.com между ривароксабаном (Ксарелто) и цетиризином (Зодак) взаимодействий не находит. Совместный прием допустим. Это не значит, что взаимодействий быть не может, но в актуальной литературе таковые не описаны.

7. Ни с какой. Он нужен, если планируется отмена антикоагуляции. Пока это не актуально.

8. Длительный перелет (больше 6 часов) может быть фатором риска рецидива тромбоза. Однако прием ксарелто этот факт нивелирует. Летайте на здоровье.

Здравствуйте! ПРЕДИСТОРИЯ: 02.01.17г. ощутил боль в верхней трети голени лев.ноги с её внутр.стороны (рез‐тат физ.нагруза накануне). ВЫЯВЛЕНО в ВОКБ№1: эхо‐признаки варико‐тромбофлебита лев.БПВ на уровне нижней трети бедра и верхней трети голени при недостаточности клапанов лев.БПВ (тромб чуть выше колена, несост. преостиальный клапан ), перфорант Коккета, по глубоким венам ноги патологии не выявлено. ДИАГНОЗ зав-сосуда Иванова: варикоз ноги при ХВН‐3 плюс острый поверх. тромбофлебит с‐мы БПВ слева. РЕЗУЛЬТАТ: рекомендуют удаление БПВ. На сейчас - всё успокоилось в проце курса (индовазин, кардиомагнил, детралекс). ВОПРОСЫ: 1.- Кого из хирургов порекомендуете в г.Воронеж? , 2.- Может, знаете, где в рашке можно сделать крио-стриппинг под местной анестезией, а то обычную флебэктомию под спинальным наркозом опасаюсь из-за имеющихся грыж в позвоночнике и последующих головных болей от наркоза?, 3.- Можно ли в моём случае обойтись без удаления вены и как-нибудь извлечь/растворить тромб?

Здравствуйте!

По Вашим вопросам:

1. В Воронеже кого-то посоветовать не могу

2. Криостриппинг не имеет существенных преимуществ перед классическим стриппингом (удалением), но грамотно и современно выполняемым. Криостриппинг - это экзотика и в России, и за рубежом, технология не получила широкого распространения из-за отсутствия существенных плюсов и наличия ряда существенных минусов. Стандарт современной флебологии - лазерная или радиочастотная блитерация вены, а не ее удаление. Подробнее здесь: http://ilyukhin.info/flebologija/varikoznaja_bolezn/kak_lechit

3. Нет, тромб из поверхностных вен не извлекают и там его не растворяют. Больные вены без тромба надо заварить или удалить, затромбированные сегменты или удаляются сразу, или, для снижения травматичности, решение по ним можно отложить на полгода - год.

Добрый вечер. уважаемый Евгений Аркадьевич! Подскажите пожалуйста, я работаю в муниципальной больнице ГБУЗ КБ СМП г. Твери , в ХО, врач-хирург, вторая специальность - УЗ-диагностика, занимаюсь лечением заболеваний вен. Администрация больницы после разъяснительных бесед обещала купить аппарат для РЧА, (по ОМС) при условии. что я найду фирму, которая сможет продать аппарат с большой скидкой (либо в лизинг тоже со скидкой) при условии длительного последующего приобретения у нее расходников на существенную сумму (приблизительно 1-2млн. руб.). Подскажите пожалуйста, к каким фирмам можно обратиться по данному вопросу (я новичок в РЧА, выполняю только классические флебэктомии ввиду отсутствия доступа к эндовазальным технологиям)) ). P.s. И вообще, реально это у нас в России или нет? Заранее спасибо. С уважением, Медведев А.Ю.

В России зарегистрирован, насколько я знаю, только один аппарат для РЧО, это аппарат компании Medtronic (бывшие Covidien). Технология Closure FAST. У них есть официальные представители во всех крупных регионах, найти поисковиком не трудно. Однако я бы ориентировался на лазерную облитерацию - она так же эффективна и безопасна, аппараты есть отечественного производства ничем не уступающие западным, но дешевле + существенная разница в стоимости расходников (современное радиальное волокно можно купить за 4,5 т.р., а катетер для РЧО - около 12 т.р. Кроме того, у лазера шире возможности (обработка ПДПВ, перфорантных вен). Если нужно подробнее - регистрируйтесь в сети Фейсбук и стучитесь в группу флебологов "Клуб любителей виски и доказательной флебологии".

спасибо большое, буду искать)

Здравствуйте , прошу помочь разобраться с причиной рецидивирующего тромбоза впервые тромбоз правой ноги возник в 2010 г восходящий тромбоз ПБВ с флотирующим тромбом была сделана операция перевязка вены в паху , через год затромбировалась поверхностная вена на правой руке через 2 мес рассосалось, теперь в ноябре 2016 г тромб на правой ноге поверхностной вены сейчас тромб рассосался кровоток восстановился пью 2 мес ксарелто на руках куча анализов крови 2011 г и 2016 г подскажите где и какие сделать еще анализы ? и сможете ли вы по результатам оказать консультацию

Здравствуйте!

Причину тромбозов не всегда можно определить. Важнее не анализы, а возраст, состояние здоровья, обстоятельства тромбозов и т.п. Именно от всего этого в комплексе зависит тактика лечения и профилактики рецидивов. Заочно такие проблемы, обычно, решить невозможно. Если укажете место жительства - возможно, я смогу посоветовать грамотного специалиста очно. Если обсуждать заочно - нужна максимально полная информация по перечисленным позициям. Формат вопрос/ответ для этого не очень подходит, можно попробовать разобраться на форуме http://medspecial.ru/forum/forum39/ - там есть возможность прикрепить фото, сканы документов и т.п. Либо пишите здесь, но по максимуму.

Спасибо за ответ я нахожусь в самаре, ведущих гемотологов и флебологов у себя посетил . Если можно выслать Вам или кому Вы порекомендуете на электронную почту результаты анализов и узи и получить платную консультацию

Уважаемый Олег, я не против попробовать Вам помочь, и предложил для этого 2 варианта. Повторюсь: 

можно попробовать разобраться на форуме http://medspecial.ru/forum/forum39/ - там есть возможность прикрепить фото, сканы документов и т.п. Либо пишите здесь, но по максимуму.

Я не веду платных дистанционных консультаций. Здесь анализы и справки Вы можете только перепечатать вручную, на предложенном форуме их можно прикрепить и показать, и никакой оплаты это не требует. В разделе по флебологии указанного форума обычно отвечаю именно я.

Евгений Аркадьевич, добрый день. Меня зовут Денис. Мне 31 год. Не курю, не употребляю алкоголь. В конце ноября 2016 г. диагностировали тромбофлебит поверхностной вены левой голени. В результате недостаточного лечения в районной больнице на сегодняшний день имею следующее (по результатам УЗИ от 28.12.16): "Признаки окулюзирующего тромбоза ПБВ, ПКВ, с незначительной реканализацией от 16.12.16.Признаки реканализованного тромбоза ствола БПВ на 30%, суральных вен, ЗББВ на 30% с 16.12.16. На момент осмотра верхний уровень тромботияеских масс по глубоким венам соответствует н/3 ПБВ, по подкожной системе вен ср/3 БПВ, МПВ. На момент осмотра данных за флотацию тромбов нет". В связи с этим прошу Вас подсказать следующее, Евгений Аркадьевич. Возможно ли восстановить клапанный аппарат по максимуму и что для этого нужно делать? Как долго носить компресионный трикотаж на больной ноге и стоит ли одевать его на здоровую? И что потом будет при снятии? И как Вы думаете, могло ли повлиять на образование тромбов большое и частое потребление белков? Я почти год занимался силовыми упражнениями для набора мышечной массы? И сколько живут с таким диагнозом? Тромбоз - это приговор для полноценной жизни? Большое спасибо

Здравствуйте, Денис.

Судя по предоставленной информации Ваш основной диагноз - тромбоз глубоких вен (ПБВ - поверхностная бедренная вена - относится к глубоким и является одной из основных глубоких вен ноги). Ряд поверхностных тоже затромбирован (БПВ, VGD)? но это не имеет решающего значения в определении тактики лечения.

По Вашим вопросам в обратном порядке:

И сколько живут с таким диагнозом? Тромбоз - это приговор для полноценной жизни? 

Часто - сколь угодно долго и счастливо. Но возможны и серьезные проблемы. Задача лечения - минимизировать риски осложнений (тромбоэмболия и развитие трофических расстройств)

И как Вы думаете, могло ли повлиять на образование тромбов большое и частое потребление белков? Я почти год занимался силовыми упражнениями для набора мышечной массы? 

Среди установленных факторов риска такого нет. Однако чрезмерные нагрузки и/или прием анаболических стероидов может быть дополнительным фактором риска. Белковое питание - вряд ли.

Как долго носить компресионный трикотаж на больной ноге и стоит ли одевать его на здоровую? И что потом будет при снятии?

Зависит от ее (ноги) состояния и степени реканализации основных вен через год - два. Сейчас, в идеале, отека быть не должно. Если он есть (окружность в самом узком месте голени, на щиколотке, больше чем +0,5 см) - нужно заниматься активной компрессионной терапией. Но, повторюсь, в идеале плюса быть вообще не должно. Смысла надевать трикотаж на здоровую ногу нет.

Возможно ли восстановить клапанный аппарат по максимуму и  что для этого нужно делать?

Это не зависит ни от Вас, ни от врачей. В целом приветствуется активность, она способствует реканализации. Но сохранится ли клапанный аппарат - не известно никому и процесс это неуправляемый.

Добрый день,Евгений! Мне на почту пришел ответ на мой вопрос про клексан.Смотрю сейчас на таблицу по ссылке http://ilyukhin.info/articles/profilaktika_trombozov_u_beremennykh Единственный относящийся ко мне фактор-множественные роды.На гетерозиготности полиморфизмов не сдавала еще.Можно ли сдавать на них сейчас во время беременности?или же их сдают только не беременные? Еще у моей матери сильный варикоз ног ниже коленей иногда с язвочками,но она говорит что тромбоэмболизма у нее нет и во время родов и операций ей с трудом останавливали кровотечения,даже кровь переливали.Порекомендуйте пожалуйста грамотного гематолога в Москве.

Здравствуйте! Обследование на тромбофилию (в том числе генетические тесты) без особых на то показаний проводить не нужно. В Москве можно обратиться в 1 Градскую к Станиславу Геннадьевичу Леонтьеву.

Добрый день, Евгений Аркадьевич. Я Вам уже писала неоднократно. Хотела бы задать Вам очередной вопрос. В настоящее время принимаю Ксарелто 20. Мне необходимо сдать анализы на гормоны щитовидной железы. Может ли повлиять (искажать) на результаты этих анализов прием Ксарелто? Заранее благодарна за ответ. --- С уважением, Оксана

Нет, не повлияет.

Здравствуйте Евгений Аркадьевич! Мне 49 лет, 06.10.2016 г. мне была проведена комбинированная флебэктомия левой ноги. На следующий день отпущена домой под наблюдение хирурга по месту жительства. На следующий же день после операции стали периодически беспокоить боли в области нижней части левой голени с фронтальной и внутренней стороны. Через месяц боли стали интенсивнее и стали беспокоить не только днем, но и ночью. Гиперемия кожи с фронтальной и боковой стороны нижней части голени. Нога отекает незначительно. Ношу компрессионный трикотаж. Хирург сказал, что пройдет. Обратилась к другому хирургу, она назначила УЗИ. По результатам Узи обнаружился тромбоз БПВ, глубокие вены не тромбированы. Назначено: детралекс, тромбоасс 1т. 1 раз в день,, ксарелто 1т. 1 раз в день, любые обезболивающие. Сегодня уже 15 день приема препаратов, но существенного улучшения нет. Единственный плюс (если можно назвать это плюсом) третий день днем стараюсь не принимать обезболивающее, только к вечеру принимаю, когда боль нарастает. t нормальная, боль колющая, дергающая, стреляющая. Вот и не знаю, что думать. Если вена с периферическими сосудами была удалена, то откуда тогда ее тромбоз? Если надо, могу скинуть сэлфи левой ноги. Благодарю за внимание.

Уважаемая Надежда! 

Я разделяю Ваши сомнения, высказанные в этой фразе: "Если вена с периферическими сосудами была удалена, то откуда тогда ее тромбоз? ". Фото ноги в такой ситуации не поможет. Описание больше напоминает проблемы неврологического характера, иногда встречающиеся после операций на венах. Мне кажется, нужно получить "второе мнение" очно от компетентного флеболога. Если Вы укажете, где Вы живете, я, возможно, смогу подсказать к кому обратиться.

Даже если предполагать тромбоз каких-то поверхностных вен после операции - это почти всегда нормальное явление, которое не беспокоит пациентов и не требует назначения антикоагулянтов (ксарелто). Еще более сомнительно назначение антикоагулянтов почти через 2 мес от операции. Вдвойне сомнительно назначение ксарелто, так как это препарат не исследованлся на эффективность в отношении поверхностных трормбозов/тромбофлебитов. И втройне сомнительно сочетание аспирина и антикоагулянта - такое сочетание существенно повышет риск геморрагических осложнений без каких-либо преимуществ от использования одного антикоагулянта.

 Повторюсь, мне больше Ваше описание напоминает послеоперационную невралгию/ невропатию.

Здравствуйте Евгений Аркадьевич! Мне 30 лет, у меня после вторых родов в апреле месяце этого года, получилось осложнение тромбоз неоклюзионного характера от поверхностной бедренной вены до наружной подвздошной вены, во время проведения операции кесарево сечение, был установлен каофильтр, через месяц после его снятия, на месте каофильтры был обнаружен пристеночный тромб в нижней полной вены, в мае случилась Тела мелких легочных ветвей. Подскажите, сейчас принимаю варфарин, но мно постоянно скачет от 1,75 до 4, 23 сейчас из-за резкого падения мно дозировка варфарин 12,5 мг.Я не знаю что делать, к кому обратится, чтобы направили и скоректировали как жить дальше. В спине бывают сильные боли, у меня в мыслях, может это из-за тромба в нижней полой вене? Так же вынуждена много лежать так как если длительное время похожу начинаются приступы тахикардии пульс может до 150 подниматься, хотя сердце вроде бы в норме по результатам обследованиея? Можно ли к вам попасть на приём в Москве, если вы там будете, сама я с Подольска Московская область. Я правда просто не знаю, что делать, у меня двое деток, но с этим со всем просто понятия не имею как справится к каким врачам идти. Врач сосудистый хирург сказал, что ни чем помочь не может, должно пройти время и чтобы я через год приходила

Здравствуйте, Яна! 

На сегодняшний день в большинстве случаев можно предпочесть варфарину так называемые "новые оральные антикоагулянты", НОАК (Ксарелто, Прадакса, Эликвис). Их огромное достоинство - при приеме фиксированной дозы защита от тромбов не хуж, чем при приеме варфарина с хорошо подобранной по МНО дозе. Только в редких случаях желательно оставаться на варфарине. Причем, хотя новые препараты дороже варфрина, если подсчитать затраты на определение МНО, время, на это потраченное, неудобства, связанные с подбором дозы- цена обычно кажется более чем приемлемой.

 Поэтому в качестве основы лечения - антикоагулянтной терапии - нужно рассмотреть замену варфарина на НОАК. Что касается остальных вопросов - они не для заочного разбирательства. Прием в Москве лично я не веду, но это и не столь важно - в Вашем случае нужен не столько однократный осмотр, сколько некое "кураторство" со стороны специалиста. 

Попробуйте обратиться, например, к специалистам сосудистого отделения Волынской больницы https://volynka.ru/Departments/Details/15

Врачи этого отделения имеют высочайшую квалификацию, очень авторитетны во "флебологических" кругах, больница отлично оборудована. Плюс есть амбулатория - возможно, удастся организовать какой-то вариант наблюдения и контроля.

 

Евгений Аркадьевич, спасибо большое за ответ. Возможно ли сделать термальную облитерацию в вашей клинике сразу же после консультации, конечно же предварительно записавшись, чтобы не ездить из Петрозаводска несколько раз, и если возможно сориентрировать по стоимости хотя бы примерно, спасибо еще раз!

Конечно, это возможно, и мы часто практикуем такой подход для наших иногородних пациентов. Для начал пришлите мне на электронную почту фото проблемных зон на ноге, а так же нашу здесь переписку. Адрес evgeny@ilyukhin.info Я смогу практически наверняка сориентировать Вас по тому, что нужно сделать, особенностям лечения и стоимости. После этого Вам напишет директор клиники и даст полную информацию по организации процесса. Если коротко: 1) назначается дата операции 2) по месту жительства Вы сдаете необходимые анализы 3)приезжаете, непосредственно перед операцией я делаю УЗИ, мы еще раз, уже очно, проговариваем что и зачем мы должны сделать 4) делаем, Вы уходите из клиники и гуляете по Петербургу 5) на следующий день контрольный осмотр, УЗИ - можно ехать домой. 

 В идеале проводятся контрольные осмотры на сроках 6 и 12 мес после операции (примерно).

 

Добрый день, мне 33 года, проживаю в Петрозаводске, варикоз нижних конечномтей 4ст, на осмотре флеболог в Республиканской больнице предложил операцию на правой ноге традиционным методом, сказал с лазером "заморачиваться" не стоит, т к у устья участтк в 8 мм, лазер не поможет......Евгений Аркадьевич, это действительно так в моем случае? Вот результаты узи по правой ноге: большая подкожная вена: диаметр устья 4,5 мм, остиальный клапан несостоятельный,за устьем узел 8.0мм, затем на бедре 4,5мм, на голени 2.0 мм, проходима на всем протяжении, тромбы в просвете не выявлены, имеет венозные притоки нм бедре и голени 6.5-7.0 мм. Клапаны в стволе и притоках не состоятельные. Перфорантные вены не визуализируются. Малая подкожная вена: расширенс в н/3 до 5.0 мм, в в/3-до 1.5 мм, троибы в просвете не выявлены, клапаны не состоятельные. Клапаны саыено-поплитеального соустья состоятельные. На гранмце средней и нижней трети голени перфорантная вена 2.0 мм. Спасибо!

Здравствуйте, Татьяна!

Это, конечно, не так. Поясню.

1. На сегодняшний день методы термооблитерации (лазерная или радиочастотная) признаны НАИЛУЧШИМИ способами устранить источник варикоза ВО ВСЕХ авторитетных рекомендациях национального и наднационального уровня. То есть, это стандарт лечения варикоза и "де-юро", и "де-факто" - и не один год, а, примерно, с 2009 года. 

2. Большой диаметр вены действительно является лимитирующим фактором. На сегодняшний день лично я и большинство специалистов, которые давно делают термооблитерации и которых я знаю лично, возвращаются к "класссике" при диаметре вены 3 см (30 мм!) и выше. Вена в 4-5 миллиметров всегда считалась просто идеальной для лазерной или радиочастотной облитерации, а приустьевое расширение не имеет для этих методик никакого значения (только если это мешки в несколько сантиметров диаметром).

В Вашем случае, если не брать в расчет наличие аппаратуры, специалистов и т.п., а исходить чисто из медицинской целесообразности - однозначно лучше термооблитерация по всем важнейшим критериям: надежность, безопасность, косметичность, отсутствие ограничений и необходимости в реабилитации после операции.

В заметке "КАК ЛЕЧИТЬ ВАРИКОЗ" я привожу цитату из рекомендаций Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS) от 2015 года, посмотрите сами.

Здравствуйте Евгений Аркадьевич ! Мне 25 лет , два года назад был ТГВ левой нижней конечности до уровня колена , сейчас завершаю курс терапии ксарелто. . По анализам не нашли тромбофилии , умеренная гипергомоцистеиномия 12.8 был показатель..Тромбоз случился после удара и не был пролечен так как я не обратился к врачу , думал это ушиб.Отека не было но ночью ногу судорогой сводила и храмал .Прошло за неделю.Через 5 месяцев был перманентный стресс в течении месяца и уже полная картина с диагнозом ТГВ . Ксарелто 2 года , детралекс курсами .Тренировки возобновил , чувствую себя хорошо .Гольфы 3 компрессия меди всегда на мне с утра до вечера , икры одинаковы по размеру, если ходить без чулка небольшой отек будет. Мне предложили играть за любительскую команду по баскетболу в райцентре это город Барнаул до которого 300 км , в этот же день две игры по полчаса и обратно .На играх супер перегрузок я не испытываю , я играю на позиции первого номера т.е. распасовщик и мне там подвигов не нужно совершать . Могу ли я это себе позволить , может быть ставить ногу в поездке на соседнее седенье или пить ксралето после игр для профилактики ?Просто у меня семья не хочется необдуманно рисковать .

Здравствуйте, Михаил!

Вы не описали картины тяжелой травмы или длительной иммобилизации, которые бы объяснили тромбоз в молодом возрасте. Поэтому я бы предпочел Вашу историю расценивать как неспровоцированный (идиопатический) тромбоз глубоких вен. К сожалению, Вы не привели данных о локализации тромбоза, но это не имеет решающего значения.

Неспровоцированный (или спровоцированный легкой травмой) ТГВ говорит о том, что, весьма вероятно, есть какая-то склонность к тромбозам (тромбофилия). Даже если полноценное обследование на тромбофилию ничего не выявило - это не значит, что тромбофилии нет. Медицине известны не все тромбофилические состояния. Вместе с тем лучше сравните проведенное Вам обследование на тромбофилию с рекомендуемым, перечень можно найти в этой статье: http://ilyukhin.info/articles/trombofilija (Раздел "Как искать").

Не очень понятно, почему Вы принимали антикоагулянты в течение двух лет. Стандартные рекомендации - до 6 - 12 мес, так как риск осложнений при долгосрочном приеме может перевешивать пользу от приема препарата. Возможно, Вы не упоминаете какие-то важные обстоятельства. Целесообразность дальнейшего приема антикоагулянтов нужно обсуждать с врачом очно. 

Однако совершенно определенно можно сказать, что занимаясь баскетболом Вы рискуете. С антикоагулянтами Вы рискуете даже при небольшой травме получить серьезное геморрагическое осложнение (гемартроз сустава, большую гематому и т.п.). Без антикоагулянтов при небольшой травме и даже без травмы Вы рискуете получить рецидив тромбоза на уже пострадавшей конечности или в любом другом мете. И история может завершиться не столь благополучно, как первый эпизод. Сами перезды на игры не столь опасны, как выбранный вид спорта. В моем представлении для поддержания формы нужно использовать нетравмоопасные виды физической активности (занятия в зале, тренажеры, бассейн), а от игровых видов спорта воздержаться.

Евгений Аркадьевич, здравствуйте. Сориентируйте, пожалуйста, меня в моей проблеме. 24 года, индекс массы тела в норме, заболеваний, в том числе тромбозов, не было. Есть множественные телеангиэктазии на ногах и выраженные вены в районе подколенной чашечки. В связи с 3 кратной потерей плода в 1 триместре и при исключении иных причин обследована на АФС - антифосфолипидные антитела и ВА отрицательно, мутация Лейдена - гомозигота по норма-аллели, ген протромбина - гетерозиготная мутация, антитромбин 3 - норма. Сейчас настала 4 беременность, 4 неделя - что предпринять, нужна ли коагулограмма, д-димер, кол-во тромбоцитов? Что показано из терапии? Можно ли заменить НМГ (если он показан) на нефракционный гепарин? Про риски применения НФГ знаю, НМГ совсем не по карману, но беременность очень желанная. Из нюансов - побаливает сердце при беременностях, в этот раз ощутимее. Спасибо!

Здравствуйте, Екатерина!

К сожалению, я не смогу Вам помочь. Я не занимаюсь ведением беременности и не знаю Вашей истории в деталях. Способность выносить ребенка и риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) - разные вещи. Первый вопрос - в компетенции гинеколога. Насколько я знаю, эта способность не увеличивается с назначением гепаринов. Риск ВТЭО не определяется по анализам. Если Вы хотите разобраться - читайте профильные заметки:

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ У БЕРЕМЕННЫХ

БЕРЕМЕННОСТЬ, Д-ДИМЕР, ГЕПАРИНЫ И ВСЕ-ВСЕ-ВСЕ

ПОЛИМОРФИЗМ PAI-1, ТРОМБОФИЛИЯ И ЭКО

Если показано применение гепаринов, то замена НМГ на НФГ нежелательна.

Добрый день, Евгений Аркадьевич. Я Вам уже не раз писала. Вкратце: женщина 43 года. Тромбоз глубоких вен ПНК в стадии реканализации. Ношу трикотаж 2 степени компрессии (чаще гольфы Сигварис). Вопрос 1. Примерно месяц-полтора назад стал немного неметь кончик большого пальца на больной ноге, он тоже был травмирован. Думаю, может из-за излишнего перетягивания трикотажем. Можно мне попробовать снизить степень компрессии до 1 класса? Вопрос 2. У меня на запястье левой руки (с внутренней стороны) довольно давно, лет 10 назад, может и больше образовался небольшой "шарик" размером с пол-горошины. До недавнего времени не беспокоил и не рос. Недавно начал расти, примерно 1-1,2 см в диаметре и побаливает, особенно когда натружу руку. Была у хирурга, сказали, что это суставная грыжа. У меня вопрос к Вам. Можно ее удалить если я принимаю Ксарелто 20? Заранее спасибо за ответ. -- С уважением, Оксана

Здравствуйте, Оксана!

По Вашим вопросам:

1. Заочно ничего сказать не могу. Если больная конечность абсолютно, на всех уровнях равна по окружности здоровой - попробовать снизить степень компрессии можно, но при тщательном контроле эффективности компрессии. При сомнениях - надо возвращаться к исходной. Но окончательно судить о целесообразности такого эксперимента можно только очно.

2. Небольшие хирургические вмешательства, к которым относится и устранение гигромы, не требуют отмены антикоагулянтов.

Здравствуйте доктор!У меня вопрос про препараты флебодия и детралекс.Действительно ли они улучшают тонус вен и уменьшают венозный застой,эффективны ли они при личении(профилактики)помогают ли при воспалении геммороидальных узлов?

Здравствуйте, Маргарита!

Флеботропные препараты (в том числе и у казанные Вами) устраняют симптомы венозной недостаточности. Но остановить прогрессирование болезни, развитие осложнений - они не могут. И профилактическим эффектом не обладают. Как симптоматическое средство наиболее эффективен Детралекс - у него наиболее серьезная "доказательная база" и самый широкий спектр устраняемых симптмомов. И для детралекса есть данные, что он снижает болевой синдром при остром геморрое.

 

Резко проявились вены после санаторного лечения в Пятигорске. Живу в Москве, возможна ли консультация он-лайн?

Онлайн возможна консультативная помощь а разделе нашей клиники на сайте Литлван: http://forum.littleone.ru/forumdisplay.php?f=201

Добрый день! Подскажите на обоих ножках имеются сосудистые звездочки на бедре. После двух родов они стали гораздо заметнее и больше их стало. Скажите в данном случае вы проводите ЭВЛК или лазерную каогуляцию, или все таки склеротерапия. На прием у вам запишусь в любом случа так как репутация у вас безупречная и специалист отличный по рекомендации.

Здравствуйте! 

ЭВЛК - это метод операции при варикозной болезни, к сеточкам отношения не имеет.

В целом сегодня существует 3 основные технологии устранения сеточек:

- склерооблитерация (склеротерапия) - заклеить

- чрескожная лазерная облитерация - сжечь сеточки лазером

- чрескожная радиочастотная облитерация - сжечь электричеством, по большому счету это электрокоагуляция через микроиголочки

Методы эти нередко как-то модифицируют или комбинируют, например, бразильский вариант CLaCS (склеротерапия концентрированной глюкозой + лазер) или российская его замена (обычная склеротерапия + лазер), но идеального метода нет. В том или ином виде какие-то побочные эффекты или осложнения возможны при любом методе. Лично я на данный момент на сетки делаю только склеротерапию.

 

Здравствуйте, доктор! Хочу задать Вам вопрос. У меня уже полгода на ногах ниже колен появились множество красных точек (выглядит, как будто полопались капиляры). Ноги отекают и болят от нагрузки. Недавно была у врача терапевта. Она сказала - Это наверно климакс. Была в КВД. Врач сказала, чтобы обратилась к флебологу и старалась не нагружать ноги. Скажите, пожалуйста, эта болезнь в вашей компетенции? Что это за напасть? Заранее благодарна за ответ.

К сожалению, первичную диагностику заочно, да еще не видя проблемы, я провести не смогу. Однако описание ("множество красных точек", появившихся относительно недавно сразу на двух ногах) совершенно не походит ни на одно заболевание вен. Скорее можно предполагать васкулит (например, геморрагический васкулит) или какой-то дерматоз. Я практически уверен, что Ваша проблем вне компетенции флеболога, нужен грамотный дерматолог или ревматолог.

Спасибо за ваш ответ. Я живу в Москве. Если вы посоветуете доктора в столице, буду очень благодарна, если нет такого, то до Санкт-Петербурга сейчас ездить не так проблематично)

Уж в Москве то недостатка в выборе из классных специалистов нет. Прошу: Игорь Аантольевич Золотухин, один из ведущих флебологов России. http://www.igor-zolotukhin.ru/ Можно сослаться на меня.

Добрый день, Евгений Аркадьевич. Мне 24 года, некоторое время назад начались разные проблемы с ногами: вены ниже колен начинают сильно виднеться, выше колен в кротчайшее время повылезала сеточка. Честно говоря для меня раньше флебология была неизвестна совсем, поэтому я хотела всё уточнить: я хочу к вам поехать на консультацию по венам в Спб, вот хотела спросить, занимаетесь ли вы диагностикой еще и этих звездочек?

Здравствуйте!

"Сеточка" - это наша компетенция, но для этой проблемы не нужна какя-то особая диагностика. Обычно выполняется ультразвуковое исследование вен (дуплексное сканирование) для того, чтобы убедиться, что за "сеточками" не стоит что-то большее. Не думаю, что по Вашему вопросу стоит куда-то далеко ехать. Подскажите, где Вы проживаете - может быть я смогу подсказать специалиста в Вашем регионе. Если все же ко мне - милости прошу, записаться можно по телефону или написав заявку в специальную форму в разделе "Контакты" - с Вами свяжется старший администратор и все организует. 

дравствуйте. У меня мутации pai1 гетерозиготная и мутации фоллатного цикла( здесь все понятно) .А вот с pai полная засада. У меня 4 ЭКО , 1 замершая беременность , 2 биохимических. Ддимер в норме, как и гемостаз. Влияет ли pai1 на имплантацию? Может ли быть причиной бхб? Как её контролировать?

Здравствуйте, Наталья!

Я писал на эту тему: ПОЛИМОРФИЗМ PAI-1, ТРОМБОФИЛИЯ И ЭКО

В целом речь идет о риске тромбозов, но в последних абзацах информация именно о влиянии полиморфизма PAI на собственно репродукцию:

Процитирую:

Вот, пожалуй, одно из самых качественных исследований последних лет по роли полиморфизмов в сфере применения репродуктивных технологий (речь не о ВТЭО, а именно о проблемах наступления и нормального развития беременности): "Associations between Individual and Combined Polymorphisms of the TNF and VEGF Genes and the Embryo Implantation Rate in Patients Undergoing In Vitro Fertilization (IVF) Programs"

Наконец-то приличный объем выборки. Широкий спектр полиморфизмов, в том числе PAI-1.


Заключение авторов:

In a univariate analysis, only two of the 13 polymorphisms (VEGF (rs2010963; +405 G>C) and TNFα (rs1800629; −308A>G)) appeared to be significantly associated with differences in the fertilization and/or embryo implantation rates. All six of the other polymorphisms previously reported in the literature as more frequent in a group of patients with recurrent embryo implantation failures (FSHR(Asn680Ser), p53(Arg72Pro), MTHFR1(677C>T), MTHFR2(1298A>C), HLA-G(−725C>G), PAI-1 (4G/5G)) were not correlated with the fertilization, embryo cleavage, embryo implantation or pregnancy rates in our population


Как видим, ни гомозиготный полиморфизм PAI-1, ни полиморфизмы в генах фолатного цикла никакого влияния на исход не имели. 

 Однако, напомню, что я не занимаюсь вопросами репродуктивных технологий, моя специализация - заболевания вен (в том числе и венозные тромбозы).

 Если Вам нужен заочный совет по вопросам репродукции, задайте его или проф. Михаилу Владимировичу Медведеву (на его сайте есть форма для вопросов), или в разделе "Бесплодный брак" форума РМС. На этих ресурсах гарантирован квалифицированный грамотный ответ по Вашей теме.

Здравствуйте! Меня зовут Ермакова Мария. Я уже писала вам ранее(мне 36 лет , вторая беременность - в 11 недель илеофеморальный тромбоз справа) Длительно получаю фраксипарин 0,6 два раза в день. Сейчас у меня 37 недель беременности- с врачем планирую естеств роды. Возникает вопрос- если роды возникнут ,когда не прошло 12 часов после последней инъекции внезапно? Может мне стоит перейти на укол 1 раз в сутки, например утром? если да, то в какой дозе? И после родов моя дозировка в теч 6 нед будет 0,6 два раза? Заранее спасибо за ответ . Все наши врачи говорят по разному. Коагулограмма сейчас в норме.

Здравствуйте!

По тактике околородовой антикоагуляции Вам нужно все подробно обсудить с Вашим акушером-гинекологом, который будет Вами заниматься. Обычно практикуются "программируемые" (или "программированные") роды: госпитализация после 39 недель, отмена гепарина, через некоторое время стимуляция родовой деятельности, возобновление антикоагуляции. 

Может рассматриваться временный переход на простые гепарины - для них есть вполне эффективный и доступный антидот (протаминсульфат).

Сейчас доза снижаться не должна. После родов, так как 3 месяца терапии уже позади, теоретически можно снижать дозировку. Однако надо помнить, что первые 6 недель после родов даже более "тромбогенны", чем период беременности. На мой взгляд, целесообразнее оставить лечебную дозировку на 6 недель.

 

Здравствуйте! У дочери гемангиома на голове. Живем в козельске, в Калуге никто ничего не знает. Ездили в РДКБ, наблюдаемся сейчас там, у Кузетченко. Пропили курс гормонов преднизолона, сделали укол фибровейном, все по лечению от Кузетченко. След укол через полгода. Опухоль большая, она каверзная. Красная снаружи и с подкожным компонентом. Хотела бы вам фото прислать, да не знаю как тут это сделать.доченьке 8 мес. Хочу спросить ваше мнение относительно нашего лечения. Доктор Кузетченко настаивает на выжидательныой тактике. Делать укол раз в полгода и ждать. Сказала,что за месяцничего не изменится. И что гемангиома уменьшится, спустя время. Как думаете вы? Спасибо!

Здравствуйте, Анна!

Гемангиомы бывают разные. Если речь идет о гемангиоме новорожденных (младенческая гемангиома, Infantile Hemangioma), то это своеобразная сосудистая опухоль, для которой характерно спонтанное исчезновение. Поэтому, если гемангиома не угоржает важным органам - ее можно не лечить. Точнее, результаты лечения (иссечение, криооблитерация, лазер) намного хуже результата ее естественного развития. Подробно можно посмотреть показательную тему по младенческим гемангиомам на форуме Русского медицинского сервера, в разделе Гемангиомы 

Если все-таки требуется подавить бурный рост гемангиомы, наилучшим современным методом является применение бетта-блокаторов, в частности, пропранолола. Однако надо быть уверенными, что это действительно именно младенческая гемангиома, а при назначении пропранолола требуется врачебный контроль. Более того, этот препарат в России по таким показаниям (для лечения гемангиом) не зарегистрирован и применяют его только в немногих специализированных государственных детских лечебных учреждениях. Альтернатива - гормоны, но это существенно более "тяжелое" лечение. 

Склерозирование гемангиом в международных рекомендациях не предлагается.

В формате "вопрос-ответ" здесь, на своем сайте, большей информации я Вам предоставить не смогу. Попробовать оценить ситуацию по фото можно, но, в любом случае, советы в интернете носят справочный характер. Решать проблему нужно очно. Для обсуждения с фото зарегистрируйтесть и задайте на форуме РМС в разделе Флебология - я его сразу увижу.

Евгений, здравствуйте. Не могли бы вы посоветовать клинику или конкретного врача-флеболога в Москве? Тут очень много клиник и врачей, отзывы встречаются диаметрально противоположные, поэтому трудно выбрать кого-то. Жена готовится к беременности, хотелось бы найти специалиста, который сможет внимательно отнестись к проблемам (пока скорее косметического характера ) и назначить лечение при непобедимости. Спасибо, жду ответа хотя бы по почте

При непобедимости лечение назначать не нужно ))) Врача - пожалуйста, Игорь Аантольевич Золотухин, один из ведущих флебологов России. http://www.igor-zolotukhin.ru/

Евгений Аркадьевич, добрый день. Была у флеболога на приеме в конце 2014 года, был поставлен диагноз:ретикулярный внутрикожный варикоз, телеангиоэктазия нижних конечностей, ХВН С1 (варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы и воспаления на передне-внутренних поверхностях обеих голеней и в обеих подколенных областях, множественные телеангиоэктазии синего цвета. В данный момент планируется вторая беременность. О себе: возраст 31 год, рост 166, вес 57-58. Вопрос: есть ли смысл сейчас делать операцию РЧО по удалению варикоза? Спрашивала про склеротерапию у врача-флеболога в поликлинике, он ответил, что смысл сейчас в ней не видит, так как вены могут опять "вылезти" во время беременности. Очень смущает эстетика ног. Периодически болят в подколенном месте, иногда трудно уснуть, так как тревожит некий зуд и желание куда-то передвинуть ноги. Если у вас есть возможность, прошу посоветовать клинику или врача-флеболога в Москве, может есть таковые. С удовольствием бы приехала к вам на прием, но увы. С уважением, Юлия

Здравствуйте, Юлия!

Диагноз должен точно описать, что же есть у человека.

Что мы видим в Вашем заключении:

ретикулярный внутрикожный варикоз, телеангиоэктазия нижних конечностей, ХВН С1 (варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы и воспаления

Ретикулярный варикоз и телаенгиэктазы - это не варикозная болезнь и операции не подлежит. Добавка "ХВН С1" - неграмотна. С1 - это в классификации CEAP и есть "ретикулярные вены и телангиэктазы". ХВН - это уже венозная недостаточность. С1 (ретикулярные веныи телангиэктзы) не могут давать венозную недостаточность по определению. ХВН начинается в классификации с С3.

 

Если сложить основное текстовое описание диагноза (ретикуяры и телангиэктзы) и Ваше (" на передне-внутренних поверхностях обеих голеней и в обеих подколенных областях, множественные телеангиоэктазии синего цвета") еще раз видим отсутствие варикозной болезни. 

При этом классе операция не проводится. Никакая.

Фраза

варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы и воспаления 

это кодировка диагноза в классификации МКБ. Она не нужна никому, кроме страховых компаний - слишком обобщенная, не дает истинной информации о состоянии дел.

Проблема вроде

тревожит некий зуд и желание куда-то передвинуть ноги

намекает на возможность наличия синдрома беспокойных ног. К сосудам отношения не имеет. Про данное состояние подробнее почитать можно здесь: СИНДРОМ БЕСПОКОЙНЫХ НОГ

 

Ретикулярные вены и телангиэктазы - читсо эстетическая проблема. Вряд ли ее стоит пытаться решить при определенном планировании беременности.

В Москве можно обратиться к Золотухину Игорю Анатольевичу: http://www.igor-zolotukhin.ru/ 

добрый вечер, подскажите ваш ли я пациент. К вечеру стала чувствовать пульсацию в ноге.Посмотрев на ногу увидела, что на ней то надувается то сдувается бугорок. Цвет бугорка обычный, болей нет, но бугор четко видно, как что то толкает изнутри ногу. Расположен немного под коленкой справа.

Простите, но по такой информации о чем-то судить могут только шарлатаны или самонадеянные невежды. Я пока, кажется, ни к одной из этих категорий не отношусь. Обратитесь к любому врачу очно, он подскажет в каком направлении двигаться.

Добрый вечер, евгений. Я уже писАла Вам в октябре 2015 года. Кратко: женщина 43 года, без вредных привычек, рост 160, вес 60, октябрь 2014 года ТГВ ПНК в подколенно-бедренном сегменте. Была я на УЗИ в 1 градской. Результаты очень отличаются от УЗИ, которое делала у себя по месту жительста. Никогда бы не подумала, что диагностика , проведенная в разных медучреждениях так радикально может отличаться. Сейчас у меня к Вам вопрос такой. В настоящее время ношу компрессионный гольф 2 компрессии Сигварис на одну больную ногу. Вечером при измерении ног, не снимая гольфа в самом узком месте больная нога больше на 0,5 см. Когда снимаю гольф одинаковые. В самом широком месте голень больной ноги на 1 см меньше голени здоровой и в гольфе и без. С чем это может быть связано. (имею ввиду разницу в 0,5 см при одетом гольфе)? Может компрессию нужно поменять? И еще у меня к Вам вопрос про сдачу анализов генетических и негенетических. Нужны они в моем случае (травма, иммобилизация 10 дней + гормональное кольцо Новаринг) для решения вопроса об отмене Ксарелто 20? Или по этому вопросу лучше проконсультироваться с гематологом? И еще, как я понимаю, антикоагулянты могут влиять на результаты этих анализов. Тогда есть смысл их делать только после отмены антикоагулянтов? Заранее спасибо за ответ.

Здравствуйте!

  1. По окружностям ничего сказать заочно не смогу.
  2. Длительность антикоагуляции не зависит от того, есть тромбофилия, или ее нет. 
  3. Целесообразность обследования на тромбофилию в Вашем случае сомнительна.
  4. Если все-таки решено, что обследование необходимо, то генетические тесты (полиморфизмы II и V факторов) можно сдать на фоне приема антикоагулянтов, а все остальные тесты - только после отмены.

 

Здравствуйте! Женщина 36 лет . Сейчас 2 беременность срок 24 недели.первая беременность 10 лет назад нормальная.Ни замерших бер ни абортов не было. Мой рост 167 вес до бер 64 сейчас 66кг . В эту беременность на сроке 11 недель случился илеофеморальный тромбоз справа без признаков флотации. Получила курс фраксипарина 0,6 два раза в день два месяца, сейчас 0,6утро и 0,4 вечер. Сдавала рекомендованные вами анализы(но на фоне приема фраксипарина) и генетические и функциональные и на АФЛ синдром-отклонений нет. По беременности все нормально .ношу постоянно чулки сигварис 2 кл - нога не отекала и была такой же,как здоровая. Без трикот отекает икра +1,см и бедро +1 см. Вопросы: достаточна ли доза фраксипарина? Продолжать ли такую до родов и 6 нед после? Возможны ли по вашей линии естественные роды? Результаты тестов и анализы при приеме фраксипарина недостоверны? Нога может когда- нибудь не отекать без чулка? Как часто делать ужи сосудов ног? Можно ли считать беременность причиной тромбоза или нужно искать другую причину(в семье ничего подобного не было?)

Здравствуйте, Мария!

Лечение тромбоза глубоких вен на фоне беременности с современных позиций подробно рассмотрено мной здесь: http://ilyukhin.info/articles/lechenie_trombozov_pri_beremennosti_i_posle_rodov

По вопросам:

1. Для фраксипарина в таблице значений нет, но лечебная доза для него при Вашем весе составляет 0,6 мл х 2 раза в день. Оснований ее снижать нет никаких.

2. "Сдавала рекомендованные вами анализы(но на фоне приема фраксипарина)  и генетические и функциональные и на АФЛ синдром" -

я не рекомендовал Вам какие-то обследования. Общая информация о потенциально полезном обследование и ее применение в конкретном случае - две большие разницы. Не все тесты корректны на фоне применения гепарина и беременности, но теперь говорить об этом уже бессмысленно, сдали так сдали.

3. "Продолжать ли такую до родов и 6 нед после?" Естественно, продолжать. И нужно обсудить с гинекологом планирование родов. Естественные, конечно, возможны, но желательно ими управлять, чтобы заранее отменить гепарины. Т.е., насколько я себе представляю, ближе к положенному природой сроку проводят плановую госпитализацию и стимуляцию родов.

4. "Нога может когда- нибудь не отекать без чулка?" Может. А может и не сможет. Какой смысл гадать. Ориентируйтесь примерно на 2 года ношения трикотажа (чулки или гольфы), а там - как пойдет.

5. У Вас тромбоз, ассоциированный с беременностью. Этого, в общем и целом, достаточно для оценки его значимости в Вашей жизни в будущем.

Е.А., 24.02 на приеме вы сказали, что после склеротерапии ТАЭ держать компрессионную повязку свыше нескольких часов нет необходимости. 26.02 О.А. мне провел такую склеротерапию. Повязку я сняла через семь часов. Через сутки после склеротерапии я приняла душ и при промакивании салфеткой на ней остались следы крови. Я обрызгала поверхность стопы перекисью, следующая салфетка осталась чистой. Сегодня, 29.02 после душа все повторилось. Следует ли мне снова забинтовать стопу Peha-haft или предпринять какие-либо другие действия? Что означают подобные явления с точки зрения реакции организма и каковы дальнейшие прогнозы?

Здравствуйте! Если есть место, от которого остаются следы крови, нужно заклеить его любым пластырем и показаться своему врачу. Насколько я знаю, Вы общались с Олегом Александрочивем по этому вопросу. У нас это явление никакого беспокойства не вызывает, покажитесь ему очно, он даст пояснения и уточнит рекомендации. 

Здравствуйте! В 2008 году вы делали мне операцию на левой ноге,удаляли вену. Сейчас, спустя 8 лет, я собираюсь вновь обратиться к флебологу, так как с этой ногой начались небольшие проблемы. Нереально найти где то записи по той операции,чтобы врач увидел клиническую картину,простите,если я не очень корректно выражаюсь?

Здравствуйте, Ольга! Попробуем, напишите мне на почту - мне нужны Ваши фамилия, имя, отчество и дата рождения. Адрес для корреспонденции: evgeny@ilyukhin.info

Здравтвуйте, Хотела поделиться с вами радостной новостью.Неделю назад сделала повторно дуплексное сканирование сосудов в результате чего выяснилось что тромб в голени полностью рассосался (видимо потому-что был спровоцированный тромб и вовремя начала лечение). Начала опять заниматься на тренажёрах (пока одеваю комрессионный чулок), в общем теперь веду такой же образ жизни как и до болезни. Компрессионный чулок не одеваю и нога к вечеру не отекает. Хотела бы получить от вас получить рекомендации как избежать в будущем повторения болезни. Можно ли принимать гормональные таблетки Прогюнова 1 мг. спасибо за ответ. с уважением, Марина

Здравствуйте, Марина! Замечательно, что тромб рассосался. Это наилучший вариант из возможных. По компрессии, в моем понимании, Вы действуете абсолютно правильно. Что касается вопросов профилактики и приема гормональных препаратов - к сожалению, не имея о Вас и о перенесенном тромбозе детальной, полноценной информации, ответить на них не смогу. Фрмат "вопрос-ответ" в такой ситуации неудобен, могу предложить обсуждение в разделе "Флебология" форума РМС: http://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=180 

Добрый день. Прошу Вашего совета. Вторые роды были 18.12.15. После родов проверила д-димер был 8,83 при норме 0,5. После 17 уколов фраксипарина Д-димер пришёл в норму, при этом фибриноген был в пределах нормы 2.6-2.9 при норме до 4. В конце января началась менструация очень обильная( из-за полипа). Через неделю пересдала д-димер он повышен 1,73 при норме до 0.5. Гематолог назначил лечение вессел дуэ по 1 таб 2р в день плюс тромбоасс, пересдать коагулограмму и кровь на полиморфизм генов через 14 дней. Результаты по коанулограмме: АЧТВ 27.7 сек, тромбиновое время 16.8, протромбиновое время 13.1, ПТИ по Квику 69, фибриноген 2.6, д-димер 0.6, РФМК 11, МНО 1.09, антитромбин III 105. По генам FII,FV,FVII,FGB,F13A1 - результат G/G - без особенностей, нормальное значение гена. По генам PAI-1 4G/4G, ITGA2-a2- C/T, ITGB3-b3- T/C. По результатам анализов доктор назначались только профилактику 2 раза в год вессел дуэ по 1 месяцу плюс раз в год сдавать коагулограмму. Вопросы: достаточно ли такой профилактики при моих мутациях? Нужно ли производить доп. обследование? Какие ограничения в образе жизни( еда, самолёты, физ.нагрузки, массажи тд). Как себя обезопасить во время операции( предстоит операция по удалению полипа). Заранее спасибо за ответы!

Здравствуйте. У меня половина публикаци в блоге - о том, что риск тромбозов не определяется по анализам, анализы лечить не нужно, о том, что такое тромбофилия и какое значение имеют разные гнетические "полиморфизмы". Например, вот это: http://ilyukhin.info/articles/beremennost_d-dimer_gepariny_i_vse-vse-vse

 Так и Вашем случае. По цифиркам в анализах невозможно оценить риск тромботических событий и нельзя рекомендовать или не рекомендовать лечение. Вы о себе никакой информации не предоставили (возраст, вес, рост, перенесенные или имеющиеся заболевания, вредные привычки, личный и семейный тромботический анамнез, принимали или нет гормональные контрацептивы, сколько и с каким исходом было беременностей, были ли в жизни травмы и операции). На каком основании Вас начали "обследовать"? "Профилактика вессел дуэ ф 2 раза в год" - это профилактика чего??? Чего вы с доктором хотите такой "профилактикой" добиться, какие поставлены задачи? Предстоит операция по удалению полипа чего? В каком месте (органе) располагается полип и как его собираются удалять?

 Имейте ввиду, что комментарий Вашей ситуации с моей стороны возможен только при полном ответе на все поставленные мной выше вопросы.

Добрый вечер, Евгений Аркадьевич! Скажите, пожалуйста, применяете ли вы в своей практике при операциях на венах криохирургические методы и насколько они эффективны, хотя бы, в смешанном применении с другими методами. И ещё, если большая подкожная варикозная вена не отягощена тромбозом, то в каких случаях возможно её восстановления с помощью пластики клапанов?

Здравствуйте, Сергей!


Криохирургию у себя не применяем. Большого распространения в мире она не получила.

 Дело в том, что криохирургия в лечении варикоза может быть использована только для учтранения "источника", то есть несостоятельной сафенной вены, так называемый криостриппинг. Какие для этого вообще есть методы?

1. Склерооблитерация: низкая инвазивность (не нужны разрезы и удаление вены), низкая надежность

2. Классическое удаление (кроссэктомия + стриппинг): высокая инвазивность (нужны разрезы и удаление вены), высокая надежность

3. Лазер (ЭВЛО) или радиочастотная облитерация (РЧО): низкая инвазивность (не нужны разрезы и удаление вены), очень высокая надежность

4. Кроистриппинг: высокая инвазивность (нужен разрез и ручное рзъединение глубокой и поверхностной вены, нужно удаление вен, хотя оно менее травматично, чем классический стриппинг - ствол промерзает на кроизонде и легче удаляется), выслкая надежность

5. Облитерация паром: низкая инвазивность, неизвестная надежность

Как видите, криостриппинг заведомо не имел преимуществ перед основными современными технологиями (ЭВЛО и РЧО), к тому же трбовал громоздкого и неудобного в логистике оборудования. Совершенно законно он в массы не пошел. Тупиковая ветвь технологической эволюции, на мой взгляд.

Методик восстановления большой подкожной вены не существует, в первую очередь потому, что ее несостоятельность это не проблема отдельных "локусов", а проблема структурных изменений всей ее стенки на всем протяжении и во всех слоях.

Здравствуйте, У меня тромб в левой голени,принимала ксарелто в течении 3 месяцев. Последний приём антикоагулянтов 16.02.16. Хотела бы узнать когда я могу делать аппаратные лазерные или радиочастотные процедуры и уколы красоты для лица и тела. Спасибо за ответ. С благодарностью, Марина

Здравствуйте, Марина!

Противопоказания к любым процедурам определяет специалист, который их назначает и/или проводит. Мы (флебологи) можем не знать каких-то деталей и особенностей тех или иных процедур. Вместе с тем, если антикоагуляция завершена - значит риск рецидива венозных тромбоэмболических осложнений у Вас расценивается как низкий, а так же нет состояния искусственной гипокоагуляции (пониженной свертываемости крови). В такой ситуации неинвазивные или нетравматичные косметологические процедуры обычно не противопоказаны. 

Тромб в голени Здравствуйте, мне 50 лет, здорова, веду здоровый образ жизни, занимаюсь уже больше 10 лет в тренажёрном зале, но никак не могла избавиться от небольшого живота. После липосакции живота 30.10.2015 (Также принимала гормональые таблетки 1,5 года прогюнова), через 2 недели почувствовала боль в ноге и сразу обратилась к врачу, у меня образовался тромб в левой ноге. . Принимала ксарелто по 15 мг 2 раза в день 21 день и теперь о 20 мг 1 раз в день до 16.02.16. Ношу компрессионный чулок 2 ст. В ноге почти постоянно чувствую боль и она разная.Хотела спросить как быстро тромб раствориться? Как в моём случае возможно ли полное без последствий излечение, т.К никаких заболеваний не было. Очень хочу побыстрее вернуться в тренажёрный зал но пока боюсь что тромб оторвёться. Что вы можете посоветовать. Спасибо за ответ. Марина

Здравствуйте, Марина!

Проводимое лечение на рассасывание тромба не влияет. Как быстро и в какой степени тромб рассосется -очень индивидуально. У кого-то достаточно быстро от тромбов и следов не остается, у кого-то они почти не рассасываются. Повлиять на это сложно, в общем и целом считается что активный образ жизни способствует скорейшему рассасыванию тромбов. Но их рассасывание - вовсе не обязательно улучшает ситуацию в целом и степень рассасывания не является целью наблюдения.

 В лечении тромбоза глубоких вен стоит 2 задачи:

1. Защитить пациента от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), то есть от трыва тромба и его миграции по сосудистому руслу в жизненно важные сосуды. Риск ТЭЛА высок в первые дни после тромбоза,  пока есть рыхлый первичный тромб, и дальше - когда на плотный и хорошо фиксированный тромб может "наложиться" вновь образовавшийся рыхлый. Поэтому даже при свежем тромбозе говорят о защите от рецидива тромбоза. Такая защита обеспечивается антикоагулянтами - препаратами, понижающими свертываемость крови. В Вашем случае это ксарелто.

 Риск рецидива тромбоза и ТЭЛА постепенно снижается со временем. Риск осложнений от приема Ксарелто и подобных препаратов - осчтается стабильным. Поэтому, рано или поздно наступает момент, когда эти препараты нужно отменять. Четких сроков отмены не существует, должны учитываться разнообразные факторы. В большинстве случаев при первом проксимальном (высоком, как у Вас) тромбозе срок антикоагуляции составляет 6 - 12 мес, хотя по некоторым авторитетным рекомендациям достаточно даже 3 мес. Продолжительность антикоагуляции определяет врач очно.

2. Ликвидировать отек и не допускать формирования хронического отека, который является провоцирующим фактором в развитии посстромботических трофических нарушений (язв). Средство борьбы с отеком - копрессия. При выраженном отеке - бандажирование эластичныыми бинтами, при незначительном - трикотаж. Эффективность компрессии оценить довольно просто - измерить окружность голеней в самом узком месте (щиколотки) и в самом широком (на уровне икроножных мышц). 

 В идеале разницы быть не должно. При разнице больше чем в пол сантиметра я бы рекомендовал активную противоотечную терапию (специальный массаж, который используют при лимфедеме + бандажирование голеней многослойным бандажом из бинтов разной степени растяжимости) с последующим переходом на поддерживающую терапию трикотажем.

Теперь по режиму. Если нет флотирующей части у тромба (которая плавает, болтается в виде хвоста и может оторваться) - режим должен быть активны с первых дней тромбоза! Активность препятствует распространению тромба, способствует его реканализации. То есть, обычно, через несколько дней после тромбоза при условии адекватной антикоагуляции и ношении правильно подобранного компрессионного изделия в спортзал идти можно и нужно. При этом лучше отдать предпочтение не силовым упражнениям, а "двигательным": дорожка, элипсоиды, велотренажер.

Окончательно взвесить все риски и определить особенности ведения в Вашем случае должен врач очно, обратитесь к флебологу.

Евгений Аркадьевич, добрый день! 19.09.15. я писал Вам сообщение в данном разделе с описанием своей ситуации и просьбой посоветовать относительно возможности стентирования глубоких вен. Вы посоветовали связаться с Вами по этому вопросу ближе к новому году. Соответственно, пишу вновь, прошу сориентировать, куда и к кому можно обратиться по данному вопросу. Спасибо!

Здравствуйте!

Я ожидал, что к Новому Году будет отлажено стентирование в Институте экспериментальной медицины, в клинике профессора Евгения Владимировича Шайдакова. С начала осени в этом направлении в клинике проведена очень большая работа, для обучения приезжали Питер Неглен и Marzia Lugli - виднейшие специалисты по этой теме. Сейчас заканчивается решение организационных вопросов (по стандарту обследования, расходникам и т.п.) В ближайшее время, думаю, клиника сможет оказывать помощь по стенозам подвздошных вен на самом высоком мировом уровне. Напишите мне на почту evgeny@ilyukhin.info - я дам контакты сотрудника клиники, чтобы Вы общались напрямую.

меня тромб в голени обнаружен 17.11.2015, принимала Ксарелто 15 мг 2 раза в день 21 день и теперь по 20 мг 1 раз до 16.02.2015 , вместе 3 месяца. Также ношу чулок 2 степени компрессии.<br />Хотела узнать как быстро тромб рассасёться.<br />И когда могу идти в тренажёрный зал, учитывая что любимые упражнения присядания и пресс ног в тренажёре лёжа

Информации в Вашем вопросе для предметного ответа недостаточно. Поэтому придется обходиться общей информацией. Что важно:

1. Антикоагулянты (ксарелто и подобные) не рассасывают тромб. Они защищают Вас от образования новых, рыхлых тромботических наложений, которые могут дать тромбоэмболию, т.е. могут быть опасны для жизни. Когда рассосется тромб - никому не известно, можети вообще не рассосаться, может частично. Рассасывание тромба - не всегда благо. 

2. В зал? Если тромб хорошо фиксирован (обычно это после 1-2 недель после начала заболевани), то, наверное, можно и в зал. Просто надо понимать, что заболевание у Вас - опасное для жизни. Нужно быть уверенными в хорошей фиксации тромба и адекватности проводимой антикоагулянтной терапии. Эти вопросы решаются только очно, с врачом, который занет все детали и особенности Вашего случая.

Здравствуйте , прошел год после ТГВ голени и подколенной вены , реканализация прошла , хожу каждый день в гольфе меди плюс третий класс ,вопрос такй , можно ли заниматься в тренажерном зале в положении лежа или сидя делать упражнения ?

Вне зависимости от степени реканализации, при адекватной компрессии обычно можно давать любые нгрузки. При полной реканализации, сохранении функции клапанного аппарата и отсутвтии отека можно подумать о снижении степени компрессии.

Добрый день, Евгений. А к Вам как можно попасть на консультацию и УЗИ? По какому адресу, в какие дни и часы? и Нужна предварительная запись? Заранее спасибо за ответ. С уважением, Оксана

По телефону клиники или через форму обратной связи: http://ilyukhin.info/contact Только по предварительной записи.

Добрый день, Евгений. Мне 43 года, женщина. Вес 65, рост 160, без вредных привычек (сладкоежка), аутоимунный тиреоидит (принимаю Эльтироксин 75). Кратко: в октябре 2014 года была травма ПНК (сильный ушиб голени, гематома). Лечилась в поликлинике у хирурга. Долго не спадал отек. В итоге в начале декабря попала в больницу с ТЭЛА, По УЗИ 17.12.15 (из окклюзилнной бедренной пристеночно располож тромб 2,2 см в ОБВ, подколенная неоклюзионно. УЗИ 19.03.15 Тромб. массы в ОБВ полностью лизировались, активный кровоток по ГБВ, слабая сегментарная реканализация БВ в в/3 и с/3, чуть активнее в н/3, умеренная реканализация ПдкВ. УЗИ 29.05.15 удовлетворительная реканализация подколенной вены, бедренная слабая реканализация в н/3 и с/3 в в/3 окклюзирована практически на всем протяжении, умеренная реканализация МБВ. ОБВ, ГБВ, ствол БПВ и МБВ проходимы, компрессия их полная, клапаны состоятельные. Контроль УЗИ 26.08.15: Более активная реканализация дист сегм БВ. В ост УЗИ картина та же. Сейчас принимаю Ксарелто 20, флеботоники, ношу качественный компрессионный трикотаж 2 степени компресии (в основном гольфы)стараюсь больше ходить. Раз в полгода прохожу профилактику в сосудистом центе: магнит, лазер, капельницы с актовегином.) Разница ног в самом узком месте 0,3 мм редко 0,5 мм. В положении стоя нога немного краснеет. Помогите, пожалуйста, найти хорошего доктора и специалиста УЗИ в Москве. К Вам от нас далековато.(хотя можно рассмотреть), очень хотела бы попасть к Вам на прием. Хотя, вполне осознаю, что ПТБ в бедренно-подколеном сегменте вещь не благоприятная в плане прогрессирования (не избежать трофических изменений). Очень хочется надеяться, что каккие-то клапаны под коленом хотя бы сохранились, там все же окклюзии не было и может в дальнейшем не так катастрофмчески будет прогрессировать ПТС. -- Заранее спасибо з ответ, Оксана

Здравствуйте, Оксана!

Во первых, тромбоз глубоких вен совсем не обязательно завершается развитием посттромботического синдрома и трофическими расстройствами. Субстратом развития трофических расстройств является хронический отек, поэтому мы большое внимание уделяем окружности голени в самом узком месте – на лодыжке. Увеличение объема (окружности голени) выше, в верхней трети голени – не так важно, так как на таком уровне трофические расстройства не развиваются. +0,5 см. в принципе, неплохо, но нужен очный осмотр для определения того, а нельзя ли сделать еще лучше, чтобы отека не было совсем. Формально положен 3 класс компрессии, но есть ли смысл переходить на него, нужна ли активная компрессионная терапия  - скажет специалист очно, ниже дам координаты.

Во-вторых. Нет смысла так часто делать УЗИ. Как ни странно это может прозвучать, реканализация тромба не всегда благо, но самое главное – от степени этой реканализации мало что зависит в тактике лечения. То есть делать УЗИ нужно по назначению врача, который понимает что он хочет увидеть и зачем он это делает, т.е. понимает какой результат исследования может повлиять на лечение. Если исследование не влияет на наши действия по лечению – его бессмысленно проводить. По большому счету степень реканализации нам нужна в 2 случаях: если развился вторичный варикоз поверхностных вен (чего у Вас нет) и мы планируем что-то с ними делать, или при оценке целесообразности продолжения антикоагуляции как очень малозначимый дополнительный фактор.

В третьих. По современным рекомендациям после первого эпизода ТЭЛА или «высокого» (выше колена) ТГВ антикоагуляция должна проводиться 3 – 6 мес, возможно - год. Риски от более длительной антикоагуляции после этого срока становятся выше ее пользы. В оценке целесообразности продления антикоагуляции учитываются многие факторы, проводится такая оценка только очно. В Вашем случае уже пора принимать решение – продолжать ли прием Ксарелто или прекратить.

В четвертых. «Раз в полгода прохожу профилактику в сосудистом центе: магнит, лазер, капельницы с актовегином» - все это не является профилактикой чего бы то ни было, такое «лечение» не входит в ни в Российские, ни в зарубежные стандарты лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Я бы воздержался от таких мероприятий. Пользы – ноль, осложнения возможны от любых инвазивных процедур (лазер, капельницы).

В Москве по Вашей проблеме рекомендую обратиться к профессору Игорю Анатольевичу Золотухину, контактная информация и форма связи – на его сайте: http://www.igor-zolotukhin.ru/ При необходимости УЗИ он проводит сам, но главное – он занимается данными проблемами комплексно и является одним из ведущих в стране специалистов по заболеваниям вен.

Дополнение к информации, которое Вы прислали в письме, имеет значение в одном смысле: применение гормональных контрацептивов для Вас, по всей видимости, противопоказано. Можно использовать системы типа Мирена, которые не повышают риск венозных тромбозов.

Евгений Аркадьевич, добрый день! Мне 40 лет. 37 лет назад перенес илеофлеморальный тромбоз после катеттеризации бедренной вены. Примерно до 15 лет кроме увеличенных надлобковых вен проблем особых не было. После того, как перенес 4 операции по удалению экзостозов на данной ноге, стало наблюдаться ухудшение по венам. В возрасте 20 лет была операция по установке анастамоза Пальма. На сегодня данный диагноз - ПТБ отечно-варикозная форма, стадия реканализации. Постоянно трикотаж 2-3 класса на обе ноги. ДЕТРАЛЕКС, пневмопресс. Результаты дуплексного сканирования: Общая повздошная вена слева окклюзирована, в ЦДК визуализируется ВнПВ и внутренние колатерали от частично реканализированной Нар ПВ Нар ПВ слева - реканализация менее 20% пристеночно вплоть до паховой связки. ОБВ слева - реканализация не мене 70% Сафенофеморальное соустье слева разобщено, виден анастамоз Пальма до ОПВ, также функционируют перетоки на сеть с передней поверхности живота в мягкие ткани промежности через ветви пучка Дельбе. Имеются нарушения и на ранее здоровой правой ноге на уровне голени. Прочитал на Вашем сайте о существующей практике стентирования глубоких вен. Насколько, по Вашему мнению, это может быть актуальным в моей ситуации и куда можно обратиться? Заранее спасибо.

Теоретически стентирование в Вашем случае может быть целесообразно. Практически - в России оно пока недоступно (единичные случаи). В Петербурге начато освоение стентирования при участии ведущего мирового специалиста в этом вопросе - Питера Неглена, но пока не решен ряд организационных вопросов. Вариантов два - обращаться заграницу или некоторое время подождать. Мне не кажется, что в Вашем случае есть большая спешка, свяжитесь со мной ближе к новому году.

Уважаемый Евгений Аркадьевич, здравствуйте! Хотела бы получить Ваше мнение по моей ситуации в родах. Мне 27 лет, первая беременность, прошла идеально. Мои сосуды на ногах расположены близко к коже, соответственно, видны и вены, и звездочки. Рекомендовали носить компрессионные чулки, что я и делала, для уменьшения отеков ног. Ноги отекали, но не до катастрофических размеров. На 6 день 41 недели начались роды (чуть переходила по причине не созревшей шейки матки, не хотела открываться). Поставили гель накануне, в родах благодаря эпидуралке и системам шейка открылась, и роды прошли хорошо. Сын, 3535гр., 55 см. 9/10 по апгар, красавчик, слава Богу! Рожала в чулках компр. Чуть надорвала края шейки, зашили. Но! Как мне сказали после наркоза, внутри также образовалась гематома, ее вычистили и как то через промежность успокоили (подробностей не знаю). В 17 часов я родила, в 20 меня привезли в палату, легла на живот и сняла чулки ибо были все в крови. Отдала домашним в стирку. В 9 встала умылась, дошла до соседней детской комнаты, глянула на сына и ушла спать. В 9:30 началась адская боль. По узи увидели, что гематома резко выросла. В 11 начали операцию. Кровопотеря 1 литр, дошивали плазму, гематому вычистили (размером с колбасу), полость около 25 см дренировали двумя салфетками длиной по 1 метру. Лежу в роддоме, наблюдают, колют антибиотики, постепенно выводят салфетки (сейчас осталось полметра). Полость находится слева от матки, на уровне пупка, но динамика неплохая, болей нет, полость сухая, каждый день проверяют на узи. Температура повышается третий день в 7 вечера до 38 градусов. Молоко также приходит, но пока сцеживаю, по причине антибиотиков. Мой вопрос в следующем. Могло ли повлиять на кровообращение и рост бывшей гематомы во мне то, что чулки я сняла рано? Эту версию мне предложила одна акушерка. Другие версии: аневризма, слабые сосуды, возможный варикоз малого таза. Вообще считаю себя здоровым, выносливым, спортивным человеком, в принципе, не знаю, что значит обращаться к врачам. Веду здоровый образ жизни. Заранее благодарна Вам за ответ, очень жду. Спасибо!

"Могло ли повлиять на кровообращение и рост бывшей гематомы во мне то, что чулки я сняла рано?"

Ответ - однозначно нет, не могло. Другие предположения комментировать нет смысла, заочно причины таких осложнений не определяются. Наиболее объективную информацию Вы можете получить очно у лечащего врача, не стоит искать ответы на такие вопросы в интернете.

Здравсвуйте, Евгений Аркадьевич! Меня зовут Татьяна, мне 32 года. Я описывала свою проблему на РМС в конце августа. Вот ссылка http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=351997 Сейчас проблема еще более актуальна, она довольно необычная и длинная, здесь наверное не уместится все заново описывать. Помогите, пожалуйста, разобраться в ситуации.

Тема действительно объемная, не подходит для формата "вопрос-ответ". Отвечу на сайте РМС - по Вашей ссылке.

Евгений Аркадьевич, добрый день, меня зовут Анна, у меня вопрос по тромбозу (Вы мне уже коротко ответили на др сайте, но я хотела бы уточнить некоторые моменты, т.к. потеряла свое обращение на том сайте и не могу там его найти снова).Коротко повторю: После родов (первые роды, 35 лет, двойня, кесарево, потеря крови, гемоглобин 54, переливание крови) через месяц госпитализировали с тромбозом нижних конечностей. Выписали и назначили варфарин 6 мес, + компрессия 2 класс. На протяжении 5 мес МНО не растет, все в интервале 0.97-1.03. Мне сейчас прекратить принимать варфарин и например, через какое-то время сходить на узи или сейчас сходить на узи и уже после прекратить принимать варфарин? На что обратить внимание при обследовании? Нужно ли сдать кровь на Д-диаметр? Нужно ли придерживаться диеты после прекращения приема варфарина? Нужно ли измерять мно после прекращения приема варфарина? При наличии каких симптомов стоит пойти к врачу, например, если ноет нога, то насколько это является каким-либо показателем опасности или же обращать внимание только на наличие опухлости? Как долго носить компрессию? Что будет являться основанием для отмены компрессии? Нужно ли сделать еще какие-то обследования дополнительно? Заранее Вам большое спасибо за ответ!

Ваша тема нафоруме РМС, если я не ошибаюсь, здесь: Тромбоз после родов 

Кстати, там Вы не описали обстоятельства тромбоза. С учетом дополнений я бы трактовал тромбоз как спроворцированный. В такой ситуации обычно анткиоагуляции достаточно на протяжении 3 месяцев. Однако заочно невозможно оценить все детали и факторы риска, поэтому я не могу сказать, отменять Вам антикогаулянты, или нет. Скорее да, чем нет, но решать это должен специалист очно. 

Если будет принято решение о продолжении антикоагуляции - нужно или подбирать нормально дозу варфарина, или переходить на низкомолекулярные гепарины, или на "новые оральные антикоагулянты" (Эликвис, Ксарелто, Прадакса). Они не требуют подбора дозировки и лабораторного контроля.

Если будет принято решение отменить антикоагуляцию, то разумно через месяц или на протяжении какого-то периода времени ежемесячно определять уровень Д-димера - это позволяет выявить ситуацию повышенного риска рецидива. МНО нужно только для контроля терапии варфарином. Не принимаете варфарин - не нужно МНО.

Любые "неприятные" ощущения в ноге могут рассматриваться как признак венозной недостаточности и влияют на выбор степени компрессии и продолжительности ее применения. Есть симптомы и отек - лучше с трикотажем 2 или 3 степени, нет - можно думать о снижении степени компрессии и отказе от компрессии. Но только на ощущения ориентироваться нельзя, нужен осмотр.

Для оценки ситуации УЗИ не очень то и нужно, хотя может быть полезным. Анализы не нужны. Главное - осмотр квалифицированным специалистом. Удачи.

Добрый день, Евгений. Хотела бы получить Вашу заочную консультацию. Вкратце. 29 лет, женщина, беременностей не было. В феврале 2014г. пережила илеофеморальный флеботромбоз левой н\к. После чего по генетическим анализам была выявлена мутация гена протромбина. До тромбоза принимала гормональные таблетки Джес+. Было консервативное лечение. После выписки я принимала варфарин в дозах соответствующих моим показателям МНО, носила трикотаж 3го класса компрессии. После меня перевели на Ксарелто сначала 20мг, после 15мг. После этого около полугода назад меня перевели на Зилт. Несколько месяцев назад также перевели на 2-й класс компрессии. Месяц назад прием Зилт отменили. В данный момент никаких лекарств не принимаю. В июне 2015г. я попадаю в больницу с диагнозом – тромбоз вен голени. Сразу скажу, что не уверена, что это был тромбоз, т.к. после этого я обратилась в другую клинику (флебологический центр при институте им.Пирогова), где мне сделали УЗИ и не увидели тромбоза в венах голени. Наблюдаюсь в этом же центре у д.м.н. Мазайшвили Константина Витальевича. Было назначено МРТ, заключение следующее:Выполнено исследование НПВ и магистральных вен малого таза в последовательностях BH FIESTA в коронарной, сагиттальной и аксиальной плоскостях, а также 3D Inhance PC без контрастного усиления с последующей 3D- реконструкцией. На полученных изображениях НПВ, правая ОПВ, НПВ и ВПВ не изменены. МР-сигнал от кровотока по ним однородный, без признаков внешнего или внутреннего воздействия. МР-сигнал от кровотока по левой ОПВ и НПВ отсутствует. Внутренняя подвздошная вена прослеживается фрагментарно, сужена до 4 мм. Отмечаются коллатеральные перетоки по передней брюшной стенки.. После просмотра снимков МРТ Константином Витальевичем было рекомендовано сделать стентирование. После чего я обратилась к другому доктору (к которому меня направил Константин Витальевич), в ГКБ 70 Мск. Там мне провели флебографию. Есть только снимки, заключения нет. Врачи увидели маленький, но просвет в повздошной вене и сказали что можно провести стентирование. Также я заочно консультировалась с клиникой им.Мешалкина в Новосибирске. Они мне выдали противоположное заключение - По предоставленным данным, имеет место гематогенная тромбофилия, нужна консультация гематолога-гемостазиолога и подбор адекватной антикоагулянтной терапии для исключения повторного тромбоза вен , постоянное наблюдение данного специалиста. Гормональные препараты по возможности необходимо исключить, так как они могут провоцировать повторные тромбообразования. По данным флебографии - окклюзия подвздошных вен слева. При наличии гематогенной тромбофилии дополнительные оперативные вмешательства проводить в настоящее время нецелесообразно. Высокий риск повторных венозных тромбозов. Рекомендовано ношение эластического трикотажа компрессия 2 класс постоянно. Оперативные лечения показаны только при прогрессировании хронической венозной недостаточности - появление трофических изменений на коже. Что же нет никакого выхода? всю жизнь на таблетках и в чулке? А беременность как? Евгений, на ваш взгляд, как будет выглядеть моя дальнейшая жизнь? и что вы думаете на счет стентирования? прочитала что есть еще тромболизис. в моей ситуации это уже не поможет? за ранее спасибо вам за ответ.

Здравствуйте, Екатерина!

Ваша ситуация не проста и не может трактоваться однозначно – это, пожалуй, самое важное, что я бы хотел сказать. То есть, в той или иной степени Вы будете сталкиваться с разной оценкой Вашей ситуации и с разными рекомендациями. Вам придется на основании полученной от врачей информации делать иногда нелегкий выбор. Поэтому я приветствую Ваше стремление как можно тщательнее разобраться в проблеме. Решение, в итоге, принимать все равно Вам. Отвечать буду в удобной для меня последовательности.

1. О тромболизисе можно забыть – он работает на свежих, до 1-2 недель, тромбах.

2. При назначении антикоагулянтов  (варфарин, гепарины, НОАК) или дезагрегантов (аспирин, зилт) мы должны оценить баланс рисков: риск кровотечений от лечения и риск ретробоза и эмболии при отмене лечения. К сожалению, эти риски оцениваются очень приблизительно и «вес» различных рисков очень рознится. Например, ретромбоз в мелких венах голени может быть совсем не важен для жизни и здоровья и даже для состояния ноги, а повторный тромбоз в крупной вене может привести к смертельной эмболии. Если исходить из рисков опасных для жизни осложнений, бессрочная антикоагуляция показана только при случившемся рецидиве венозных тромбоэмболических осложнений.

 Редко когда нужна антикоагуляция больше года. Наличие полиморфизма гена протромбина (даже если он гомозиготный) – не основание для бессрочной антикоагуляции. Тем более что, судя по Вашим словам, тромбоз был гормонозависимым (случился на фоне приема КОК). Так что с отменой препаратов я согласен.

3. «Оперативные лечения показаны только при прогрессировании хронической венозной недостаточности». Боюсь, что тогда уже никакие оперативные вмешательства не помогут. Идея стентирования – восстановления просвета подвздошных вен – предотвратить тяжелые трофические расстройства. Это малоинвазивная внутрисосудистая операция, которая проводится под местной анестезией и под прикрытием антикоагулянтов. Более того, антикоагулянты при наличии стента обычно назначаются или бессрочно, или надолго – для защиты его от тромбоза. И, наверное, скажу очевидное: большинство венозных стентирований делают после венозных тромбозов, и у значительной части пациентов есть то, что можно назвать тромбофилией. Проблема не в том, что нельзя делать стентирование, проблема в том, что его у нас нигде не делают. Единичные случаи. Я целиком доверяю Константину Витальевичу – это один из лучших специалистов в стране. Поэтому, как минимум, открыто, в деталях обсудил бы возможность и перспективу стентирования со специалистом, которого он посоветовал. Если не сложится там – могу попробовать свести Вас с Питером Негленом. У него самый большой опыт стентирования вен в мире. Но это Европа и соответствующие цены.

 4. По Вашим вопросам:

- С таблетками - может всю жизнь, может нет. А что, невыносимо тяжело пить 1 таблетку в день? А как люди живут с инсулинозависимым диабетом? А как с колостомами (выведенной наружу кишкой)? А без рук, без ног, без зрения? Я даже встречал людей, которые живут без мозга – и это не сразу заметно :)

- Трикотаж - может всю жизнь, может нет. Надейтесь на лучшее, но рассчитывайте на худшее. Трикотаж очень важен, пока это основное средство, защищающее Вас от развития тяжелой венозной недостаточности.

- Как будет выглядеть Ваша жизнь зависит не от перенесенного тромбоза, чулок, таблеток и прочего. Зависит от Вас. Захотите – превратите ее в череду бесконечных страданий и стенаний. Захотите – проживете красивую полноценную жизнь. При чем тут тромбоз?

- Беременность является существенным фактором риска повтора венозных тромбоэмболических осложнений. Соответственно и нужно действовать: на весь период беременности и даже некоторое время после получать защиту от тромбозов. Подробнее о профилактике тромбозов при беременности здесь: http://ilyukhin.info/articles/profilaktika_trombozov_u_beremennykh Да, риск есть. Но тысячи и тысячи женщин с подобной историей успешно рожают. Ваше дело – принять решение. Дело врачей – обеспечить защиту настолько сильную, насколько ее может обеспечить современная медицина.

Здравствуйте, был у Вас на приеме 24.07.2015 из г. Сургута у меня на правой ноге проведена флебэктомия, по результатам Вашей консультации на левой ноге рекомендована минифлебэктомия или пока просто наблюдение Большое спасибо за консультацию и один уточняющий вопрос: в выданном письменном заключении рекомендованно ношение компрессионного трикотажа 1 степени компрессии стандарта RAL 387 однако я пользуюсь в настоящее время гольфами СИГВАРИС 2 степени компрессии - и не знаю переходить ли на 1 степень или можно продолжать пользоваться 2 (ее рекомендуют как лечебную, а 1 как чисто профилактическую), учитывая что у меня была операция на одной ноге и есть небольшие проблемы со второй. Боюсь что 2 степень компрессии может быть не столь эффективна, с другой стороны 1 степень комфортнее для носки Заранее благодарен за ответ!

Зравствуйте, Сергей Валерьевич!

Существенного значения, будете Вы носить трикотаж 1 или 2 степени - не имеет. Названия "лечебная" и "профилактическая" - условны, компрессионный трикотаж ничего не лечит и не профилактирует. 2 степень оказывает большее давление на ногу и не всегда комфортна. Но раз Вы к ней привыкли - на здоровье, носите 2 степень. 

Добрый день, Евгений Аркадьевич, Спасибо за исчерпывающий ответ, надеюсь он будет интересен многим пациентам, столкнувшимся с подобными вопросами.

Добрый день, меня зовут Лидия , у меня вопрос: скажите, пожалуйста в побочных явлениях после применения метода радиочастот ной облитерации ( РЧО) иногда пишут о том что возможно из негативных последствий| - чуть более худшие отдаленные результаты по сравнению с ЭВЛК , а также невозможность обрабатывать перфорантные вены ( что иногда требуется) Прокоментируйте, пожалуйста.

Здравствуйте, Лидия!

Комментарий у меня получился довольно объемный, поэтому я его разместил в блоге: РЧО ИЛИ ЭВЛО. ЧАСТЬ 2.

Часть 2 - потому что некоторое время назад я уже писал на эту тему, хотя немного в другом ключе. Будет интересно - посмотрите здесь: РЧО ИЛИ ЭВЛО. ЧАСТЬ 1.

 

A simple and ineelligtnt point, well made. Thanks!

Thanks for the high appreciation!

Уважаемый Евгений! Если сможете - ответьте, если нет - не обижусь. Меня зовут Леонид,52 года,30 лет подземного стажа(шахтёр),на пенсии,Донецкая обл. В апреле 2014 г. у меня была травма-разорвался сосуд на левой ноге в икроножной мышце(тогда я ещё работал). Диагноз-острый тромбоз глубоких вен левой ноги (Донецкий сосудистый центр). Назначено лечение- постельный режим, эластическое бинтование, ксарелто 5 мг-28 дней,затем 20 мг-6 месяцев. Прошёл я этот курс (закончил в декабре 2014 г.) В связи с войной у нас на юго-востоке, обследоваться в Донецке нет возможности. Прошёл обследование в мед.центре в другом городе. Протокол дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей (триплексного ультразвукового у них нет): Наружные повздошные, бедренные,подколенные, тибиальные артерии визуализированы на всём доступном исследованию протяжении, проходимы.Толщина комплекса интима - медиа: 1,2 мм,с сохранной дифференцировкой на слои. Гемодинамически значимых стенозов не выявлено. Наружные повздошные,бедренные,подколенные,тибиальные вены визуализированы на всём доступном исследованию протяжении,проходимы справа,частично проходимы слева. Клапанный аппарат: не состоятелен слева в области бедренной вены. Проба на дистальную компрессию: ослаблена. Внутрипросветные образования: в илеофеморальной области слева визуализируются тромботические отложения до 0,25см в диаметре,без признаков тромбоза. Окрашивание картограмм-однородное. Отток крови незначительно затруднён слева. Выводы: ЭХО признаки тромбоза суральных вен слева в ст. реканализации. Посоветуйте пожалуйста нужно ли опять принимать ксарелто(если да - можно ли сразу 20мг) полгода или нет. Проконсультироваться у хирурга сдесь- нет возможности(не

Здравствуйте, Леонид!

 У Вас случился тромбоз глубоких вен. Довольно часто он происходит без определенной причины у здоровых людей. Однако, если для возникновения тромбоза не было явного повода (травма, длительное малоподвижное положение – например, дальний перелет и т.п.), лицам старше 40 – 50 лет рекомендуется общая проверка на наличие онкологических заболеваний. Обычно в такое обследование включается: клинический анализ крови, рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза, анализ крови ПСА (простат-специфический антиген), ФГДС (осмотр желудка через гибкий зонд) и ФКС (осмотр толстой кишки через гибкий зонд).

 Теперь собственно по тромбозу. ТГВ чреват двумя проблемами: 1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА); 2. Развитие трофических расстройств на конечности из-за хронического нарушения венозного оттока.

  1. Для защиты от ТЭЛА назначаются антикоагулянты. У Вас это Ксарелто. Минимальный срок – 3 мес. В зависимости от обстоятельств и второстепенных факторов при «обычном» тромбозе антикоагуляция может быть продлена до полугода – года. В Вашем случае Вы не предоставили данных, на основании которых зашла речь о продлении (возобновлении) антикоагуляции. Если считать, что нет дополнительных факторов риска рецидива тромбоза (ожирение, некоторые сопутствующие заболевания и т.п.), то антикоагуляция больше не нужна. Решить этот вопрос окончательно можно только очно.
  2. Для профилактики трофических расстройств нужна адекватная компрессионная терапия. Адекватность можно оценить по наличию отека. Если при измерении окружности голеней на щиколотке (в самом узком месте) пострадавшая конечность больше чем на 0,5 см – я бы сказал, что компрессия неадекватная. Как ее проводить – зависит от выраженности отека. При значительном лучше начинать с бинтования эластичными бинтами. При небольшом – можно сразу использовать компрессионные гольфы. Нужен трикотаж хорошего качества (стандарт RAL 387). Степень компрессии определяет врач очно – обычно 3, иногда можно ограничиться 2 степенью. Часто достаточно гольфов, что тоже трудно определить заочно. Подробнее о трикотаже и конкретных марках – здесь: компрессионный трикотаж

Про триплексное и дуплексное сканирование не думайте - это не имеет существенного значения. Обращайтесь к сосудистому хирургу по месту жительства, это в его компетенции, не обязательно искать флеболога.

Леонид, формат вопрос-ответ для Вашего случая не очень хорошо подходит. Если Вам нужно что-то дополнить и уточнить - можно продолжить беседу на площадке форума "Medspecial"

Добрый день, Евгений Аркадьевич! Беременность вторая, 35 недель. Расширенные вены голени - много лет. В первую беременность периодически носила компрессионный трикотаж. Роды - кесарево сечение, без особенностей. В эту беременность ухудшилось состояние вен - прощупываются расширенные вены бедра, появилась яркая фиолетовая сетка около 7-8 см в диаметре на бедре. Отеков нет. У мамы в анамнезе после родов - тромбоз глубокой вены ноги. Сейчас проживаю на севере, флеболога в городе нет. Скажите, пожалуйста, какую профилактику тромбоза и тромбофлебита мне следует проводить (компрессионный трикотаж, степень компрессии, надо ли чулки в роды, что делать в послеродовом периоде)? Большое Вам спасибо!

Здравствуйте! Информации маловато, но если нет дополнительных факторов риска (можно посмотреть в табличке здесь), то тромбопрофилактика гепаринами не нужна. А трикотаж нужен по нескольким причинам: попытаться замедлить, уменьшить прогрессирование варикоза и телангиэктазов ("сеточек") и снизить риск тромбозов. Хотя по второму пункту эффективность трикотажа не установлена и вызывает некоторые сомнения. Итак, при варикозе на время беременности целесообразно ношение трикотажа в ортостазе (утром долеи - вечером сняли), оптимально - чулки, 2 степень компрессии. На роды тоже лучше в чулках. В послеродовом периоде продолжить носить по крайней мере до осмотра у специалиста. Трикотаж, желательно, соответствющий стнадарту RAL 387.

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. Не могли бы вы пояснить вашу фразу, в одной из тем на форуме Русского Медицинского Сервера Вы написали там девушке, что: "Реканализация - не всегда благо." А почему? У меня тромбоз и я так жду, что это все рассосется наконец... И еще вопрос: нашел в интернете, что есть такая диссертация: "Механизмы реканализации, пути её активации и коррекции при лечении флеботромбоза нижних конечностей", попробую ее скачать в ближайшее время... Название очень интересное, как вы считаете - можно управлять реканализацией и влиять на нее? С уважением, Алексей.

Здравствуйте, Алексей!

1. По первому вопросу. Логика здесь достаточно простая. Тромбоз глубоких вен по большому счету может привести к двум проблемам - тромбоэмболия легочной артерии (для защиты от нее какое-то время нужна антикоагуляция) и посттромботический синдром (или посттромботическая болезнь) с формированием тяжелых трофических расстройств. В меньшей степени нас волнует проблема вторичного варикоза - иногда при закрытых глубоких венах вследствие повышенной нагрузки на поверхностные вены они не выдерживают и подвергаются варикозной трансформации.

Субстратом развития посттромботического синдрома является хронический отек. ТГВ практически всегда сопровождается отеком конечности той или иной степени выраженности. Мы должны стремится не дать этому острому отеку перейти в хронический. Именно поэтому с первых дней и должна проводиться адекватная компрессионная терапия. 

Представим два сценария развития событий. Первый. Вот случился тромбоз, глубокие вены перекрыты, развился отек, но благодаря адекватной компрессионной терапии отек полностью регрессировал, ушли признаки венозной недостаточности. Нога выглядит и действует как здоровая. Мы добились своей цели несмотря на полную окклюзию основных глубоких вен. Продолжая компрессионную терапию, мы можем сохранить нормальное состояние ноги вне зависимости от наступления реканализации. Второй. Мы не проводим компрессионную терапию, на конечности постоянный отек +2 - 3 см окружности. Проходит год, наступила практически полная реканализация, но клапанный аппарат не сохранился. Т.е. проходимость сосуда восстановилась, но он функционирует не нормально - наблюдается рефлюкс по глубоким венам, который приводит к значительно более тяжелой нагрузке на ткани, чем просто затруднение оттока. Отек усиливается, хронизируется, развиваются трофические расстройства.

Каков итог? Что было важнее - реканализация или правильная терапия? Нужна ли реканализация? Окклюзия вен ухудшила венозный отток. Не ухудшится ли гемодинамика в сравнении с этой ситуацией, если пострадает клапанный аппарат? В общем и целом, реканализация - это благо, но не она определяет исход заболевания.

2. На сегодняшний день у нас нет доказанных способов повлиять на реканализацию (на ее скорость и степень). Чтобы там ни было написано в диссертации. Если хотите - скачайте, но анализ материалов должен быть критичным, с позиций доказательной медицины.

Раз у нас нет инструментов повлиять на реканализацию, она не определяет исход болезни и от нее, по большому счету, не зависит тактика лечения - то не очень-то нам нужно за ней следить. Вернее, я бы оценивал степень реканализации в двух случаях: при определении целесообразности продления антикоагулянтной терапии (может приниматься во внимание как второстепенный признак) и при принятии решения о возможности удаления вторично варикозно измененных поверхностных вен (это можно делать только в случае отличной реканализации).

Так что я бы Вам посоветовал не ждать реканализации и вообще о ней не думать, а четко сформулировать задачи лечения и предпринять меры к их решению. Как я уже говорил, это два направления: антикоагуляция и компрессионная терапия. Главное - чтобы они правильно проводились.

Добрый день! Мы с мужем планируем беременность. В 2011 году мне я была госпитализирована с диагнозом тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Лечили медикаментозно. Сейчас в заключениях УЗДГ пишут ПТФС. Гинеколог, прежде чем давать какие-либо рекомендации, посоветовал исследовать вены области таза на наличие тромбов. У меня, после обзвона ряда больниц, складывается ощущение, что такого исследования не существует))) Смотрят вены ног, брюшной области; делают УЗИ органов таза, а вены тазовой области как будто никого не интересуют. Подскажите, как правильно называется исследование вен таза? Делают ли такое исследование в Вашей клинике?

Здравствуйте, Лидия! Вы потому не можете найти место для исследования вен таза на предмет тромбоза, что такое исследование (именно для выявления тромбов) лишено смысла. Дело в том, что основной ультразвуковой признак отсутствия тромбов в венах - это возможность сдавить вену датчиком. ее, как говорится, компрессивность. На ногах этот тест выполняется легко и достаточно информативен (и то не всегда). Вены органов малого таза нормально компрессии не подвергнешь, информативность будет крайне низкая, поэтому такое исследование с такой целью ни в России, ни за рубежом не проводят. 

Если имеются очент серьезные клинические признаки подозревать тромбоз вен таза (а это бывает очень, очень редко). то выполняется флебография или компьютерная томография (или МРТ) с контрастированием вен. Опять же. для вен таза и эти исследования имеют ограниченные возможности, нужны ли они, как трактовать результаты, повлияют ли результаты на тактику лечения - решает клиницист в каждом конкретном случае в зависимости от деталей истории.

Самое главное - исследование нужно тогда. когда его результаты действительно могут изменить кподходы к ведению данного пациента с его болезнью. К Вашему случаю это не относится, по моему впечатлению в предложенном исследовании нет необходимости.

При планировании беременности после тромбоза глубоких вен нужно оценить обстоятельства и характер тромбоза и принять решение - нужна ли антикоагулянтная терапия для защиты от повтора тромбоза всю беременность и в послеродовом периоде или достаточно только антикоагуляции после родов. заочно провести такую оценку невозможно. Советую прийти к флебологу на консультацию очно со всеми документами, касающимися перенесенного тромбоза. Если это затруднительно - можем попробовать разобраться заочно. но в форме "вопрос-ответ" это не очень удобно. Нужен формат форума, как вариант - раздел "На приеме у флеболога" форума Ассоциации флебологов России: http://www.phlebo-union.ru/forum/index.php Я являюсь одним из его модераторов, отвечу быстро, плюс Вы сможете получить комментарии других специалистов по спорным вопросам. Но лучше все-таки очно :)

Евгений Аркадьевич, добрый день! Прошу Вашего совета или рекомендаций. Пац.79 лет, моя мама, в апреле 14-го перенесла малый инсульт или тиа, с тех пор на протяжении года лежит, не парализована, но сама не двигается, в больницу легли по моей иннициативе т.к. меня обеспокоил д-димер 3500, ,в январе кололи фраксипарин, т.к нашли в глубоких венах ног тромбы, не флотирующие, но всё же, кардиолог в больнице нам порекомендовал ксарелто в дозировке 15 мг*1р/день, фибрилляции предсердий у нас нет, клиренс в норме, но дозировку определила именно такую, мы принимаем 3-ий месяц, на всякий случай сдаём кровь на гемостаз каждый месяц, знаю что МНО в данном случае не показателен, и он сильно не меняется со времени начала приёма ксарелто, но вот д=димер с 3500 пришёл в норму. Сейчас нет возможности сделать повторно узи, чтобы понять ситуацию с тромбами, по финансовой причине, принимать ли дальше ксарелто в такой дозировки до 6 мес, или как можно ещё понять если не по узи, что можно с ксарелто переходить на допустим клопидогрел 75+АСК 50, или как вариант вессел дуэ эф?

Здравствуйте, Наталья!

Существенным является то, какой был инсульт (ишемический или геморрагический) и есть ли еще какие-либо факторы риска тромбоза и факторы риска кровотечений. Судя по коссвенным признакам - ишемический. В общем и целом для пожилого человека в такой ситуации я бы предпочел не вести бесконечно долго антикоагуляцию (ксарелто), а перешел в какой-то момент на дезагреганты (аспирин). Этот переход не определяется по анализам и по УЗИ, он определяется по расчетным показателям риска рецидива тромбоза и возникновения кровотечений от антикоагулянтов. Вессел Дуэ Ф я в качестве тромбопрофилактики всерьез не рассматриваю. УЗИ повторять регулярно нет никакого смысла - оно не даст информации, которая повляла бы на тактику лечения. УЗИ нужно только при серьезном подозрении на рецидив тромбоза глубоких вен.

По имеющимся на сегодняшний день данным антикоагуляция даже при высоком тромбозе редко когда нужны более 3 месяцев, так что имеет смысл с врачом очно обсудить переход на дезагреганты уже сейчас.

Скажите пожалуйста, планирую вторые роды, но боюсь осложнений, которые уже были после первых, а именно тромбофлебит во время беременности и через месяц после родов, потом операция на одной ноге. Сейчас вены ужасно вылезли на другой ноге и болят, срок беременности сейчас - 27 недель, какой способ родов для меня более безопасен естественные роды или кесарево сечение?

Это пример вопроса, адресованного флебологу, с сайта нашей клиники. К сожалению, как это часто бывает, для содержательного ответа информации о пациентке недостаточно. Можно выделить один известный (ключевой, так сказать) момент: в предыдущую беременность был тромбофлебит. За этим словом может скрываться все что угодно – от варикотромбофлебита до тромбоза глубоких вен, но буду принимать написанное буквально.

Я бы сказал, что исходно можно рассматривать две стратегии защиты от венозных тромбозов и тромбоэмболии:

1) начинать и проводить до родов профилактику гепаринами, а после переходить на варфарин;

2) дородовую лекарственную защиту не проводить, но после родов как только будет возможность начинать антикоагуляцию (та же схема – гепарин + варфарин).


Эти подходы основываются на очень важных положениях:

- Именно перенесенный тромбоз надежнее всего говорит нам о том, что данная пациентка относится к группе повышенного риска венозных тромбозов, и детали тут уже не так важны. Важен сам факт такого события в прошлом!

- Первые недели после родов (считается, что это 6 недель) более опасны в отношении развития венозных тромбозов, чем сама беременность и роды! Поэтому в ряде случаев «умеренного» риска в западных рекомендациях предлагают во время беременности «посмотреть», а уж после родов - будьте любезны на антикоагуляцию.

Но на выбор способа родов (естественные, кесарево) ни варикозные вены, ни тромбозы в большинстве случаев не влияют.

Вы можете задать свой вопрос

Ответ в течение суток