Евгений Илюхин

Врач - флеболог о проблемах современной флебологии

Найди себе работу по душе, и тогда тебе не придется работать ни одного дня в своей жизни

Блог

22.03 2015

Варикоз и наследственность

Варикоз и наследственность

"У меня по венам плохая наследственность" - эту фразу флеболог слышит чуть ли не от каждого второго пациента. А действительно, влияет ли наследственность на риск получить варикоз? А если влияет - то насколько сильно?

В ответ я обычно задаю вопрос: "А кариес - наследственное заболевание?" Конечно, какую-то роль наследственность играет, и примеры этому мы видим. Встречаются "поколения" с крепкой эмалью, которую кариес не берет, а в некоторых семьях зубы разрушаются по поводу и без повода. Но в целом кариес настолько массовое явление, что он и без наследственности может быть у всех членов семьи в разных поколениях. Это может создавать иллюзию передачи предрасположенности к болезни по наследству. 

Но мы же скептики. Нам нужны доказательства и нужно понимание "сколько вешать в граммах", какова значимость наследственности в риске развития варикоза. 

 Факторы риска оцениваются в популяционных и обсервационных исследованиях. В современной классификации заболеваний вен (CEAP) варикозное расширение вен обозначается С2 («сеточки» и «звездочки», то есть телангиэктазы и ретикулярные вены – С1, трофические расстройства без язвы С4, открытая или зажившая язва С5 и С6). 

В Handbook of Venous Disorders приводятся данные пяти популяционных исследований. Их, конечно, больше, чем пять, но в этих градация болезней вен велась по CEAP, поэтому в литературе в основном цитируют их: США (The San Diego Population Study), Италия (24-Cities Cohort Study), Германия (Bonn Vein Study), Польша (The Polish study) и Франция (The French study).

Перед тем как думать над цифрами, которые нам дают исследования, нам надо понять, можно ли этим цифрам верить. А если считаем что можно – привести результаты к каким-нибудь одинаковым единицам измерения. Пусть это будет отношение шансов (ОШ).

Под «наследственностью», или положительным семейным анамнезом, мы понимаем наличие варикозных вен у родственников первой линии. Не «синие вены у бабушки», а именно варикозные вены отца, матери, родного брата или сестры. В некоторых публикациях семейный анамнез считается "положительным" (СА+), если только оба родителя имеют варикоз, в некоторых – если хотя бы один из родителей, или брат, или сестра. Это вносит некоторый элемент неясности, так как шансы на варикоз могут быть разные при наличии такового только у одного родителя или сразу у обоих.

 Пройдемся по предлагаемым исследованиям.

Франция. Я сразу исключил исследование французов. Во-первых, маленькая выборка, всего 409 пациентов. Кроме того, осматривались пациенты с подозрением на феномен Рейно. Для наших целей не годится.

США. Начиная читать статью я на автомате делал пометки о любопытных наблюдениях, которые требовали проверки и анализа. Например, авторы установили ассоциацию между развитием заболеваний вен и перенесенной операцией по поводу паховой грыжи! И вместе с плоскостопием отнесли это к каким-то «лигаментарным» проблемам (типа, соединительная ткань, связки не в порядке). А еще нашли ассоциацию варикоза и нормального артериального давления. Такие открытия сразу повышают настроение – должно же в статистике быть место юмору! Но потом стало не смешно.

Дело в том, что авторы довольно странно сгруппировали пациентов по заболеваниям вен. Вроде же есть у них классификация CEAP! Но нет. Деление такое:

  1. «Норма». Нет варикоза, трофики, недостаточности или обструкции поверхностных или глубоких вен при УЗИ. Сюда отнесены С0 и С1 (при условии отсутствия изменени й на УЗИ, Pn)
  2. «Умеренные заболевания». Лица с варикозными венами или ретикулярными венами! Нет трофики, есть недостаточность или обструкция поверхностных или перфорантных вен, но не глубоких вен. Авторы говорят, что сюда отнесены С2, но как им верить при таком противоречии? Ведь классификация CEAP совершенно недвусмысленно относит ретикулярные вены к классу С1.

Но если мы волевым усилием решим, что это мелочи, то, несмотря на отсутствие расчетов у авторов, мы можем посчитать ОШ сами. Хотя авторы представляют проценты – проценты отлично показывают нам соотношение пациентов и мы можем рассчитать шансы.

Мужчины:

 

СА+

СА-

ВБ+ (С2, и сафенный, и несафенный)

A 63,6

B 36,4

ВБ- (С0 + С1)

C 42,6

D 57,4

 

Ш 1,5

Ш 0,6

ОШ = 2,5

Женщины:

 

СА+

СА-

ВБ+ (С2, и сафенный, и несафенный)

A 74,5

B 25,5

ВБ- (С0 + С1)

C 57,5

D 42,5

 

Ш 1,3

Ш 0,6

ОШ = 2,2

Италия

Так как все данные в статье доступны, я пересчитал ОШ для варикоза (С2) в зависимости от семейного анамнеза. При этом в группу «без варикоза» включил и С0 (нет заболеваний вен), и С1.

 

СА+

СА-

ВБ+ (С2, и сафенный, и несафенный)

A 1741 (1023 + 718)

B 580 (340+240)

ВБ- (С0 + С1)

C 2790 (631 + 2159)

D 1227 (370 + 857)

 

Ш 0,62

Ш 0,47

 

ОШ = 1,3 Мой результат немного отличается от расчетов авторов, но незначительно с точки зрения клинициста.

Польша

Это самое мощное исследование. Авторы представили результаты в виде таблиц с множеством цифр, данных по ОШ нет. Посчитаем сами и в результате получим:

Варикоз любого из родителей в целом в популяции давал ребенку отношение шансов развития варикоза ОШ = 2,8. Если же оценивать влияние наследственности на шансы варикоза с учетом пола исследуемого, то картина немного меняется: для женщины варикоз у отца означал ОШ = 3,7, а матери 2,7; для мужчины варикоз отца означал ОШ = 2,7, а матери 2,8.

Германия

К сожалению, никаких данных для анализа. Оригинал материалов я не нашел, данные исследования опубликованы в локальном журнале на немецком языке.

Итак, по наиболее цитируемым популяционным исследованиям ситуация такая:

 

 

 

Число исследуемых

Распространен-

ность

С2 (%)

ОШ

Что имеется ввиду под СА+

США

The San Diego Population Study

 

2211

23,3

М 2,87 Ж 2,34

 

Мой расчет

М 2,5 Ж 2,2

 

Родственники 1 линии

Италия

24-Cities Cohort Study, Italy

5247

29,4

1,4 – 1,5

 

Мой расчет

1,3

Один или оба родителя

Польша

The Polish study

40100

21,8

Проверка:

34.3

М 27.9 Ж 35.3

Мой расчет

2,8

 

М 2,8 Ж 2,7-3,7

Только один из родителей

Резюме от HVD

 

 

 

М 2,1 Ж 2,3

 

HVD - Handbook of Venous Disorders

Но на перечисленных в HVD исследованиях свет клином не сошелся. 

Фины

Исследование наших коллег из Финляндии обладает одной совершенно замечательной особенностью – оно продольное. Это не поперечный срез популяции в данный момент, это наблюдение за популяцией в течение какого-то времени, в данном случае на протяжении 5 лет. Такой тип исследования дает нам очень интересную информацию о заболеваемости (или инцидентности) – т.е. о появлении новых случаев болезни за указанный период времени.

Анализ влияния семейного анамнеза на основе популяционного исследования The Tampere Varicos Vein Study, охватившего более 6000 человек и имевшего продольный характер с оценкой изменений в популяции на протяжении 5 лет. Положительным семейный анамнез считался если хотя бы у одного из родителей, брата или сестры были варикозные вены.

Распространенность варикоза при отрицательном семейном анамнезе составила 7% у мужчин и 22% у женщин, а при положительном семейном анамнезе 30% и 56% соответственно. Инцидентность варикозных вен составила 19 на 1000 пациенто-лет у женщин и 9 на 1000 пациенто-лет у мужчин. Поясню, если такие измерения Вам незнакомы. 1000 пациенто-лет наблюдения можно получить наблюдая 1000 пациентов в течение года, а можно – наблюдая 100 пациентов в течение 10 лет. И в том, и в другом случае мы получим 19 новых случаев варикоза. Инцидентность (появление новых на протяжении определенного временного периода) так же зависела от семейного анамнеза. При отрицательном составила 7,5 и 13,5 на 1000 пациенто-лет для мужчин и женщин соответственно, а при положительном 10 и 22 на 1000 п-л.

Для мужчин  положительный семейный анамнез давал ОШ = 6,6, для женщин 4,9.

Любопытно, что если варикоз был у мамы, то риск появления варикозных вен в течение 5 лет был повышен для дочери ОШ (инцидентное) = 1,9 (95% ДИ 1,2 – 3,2), но не для сына ОШ (инцидентное) = 1,04 (95% ДИ 0,5 – 2,2). Риск для сына вырастал при наличии варикоза у обоих родителей (ОШ = 6,1), но частота событий была очень мала (авторами данные не представлены)

Я перебрал еще несколько исследований, например болгарское, описанное в «Prevalence of primary chronic venous disease: the Bulgarian experience», широко известное Edinburg Vein Study и др.. но больше ничего существенного по рассматриваемому вопросу не нашел. В Российских или международных (с нашим участием), к сожалению, тоже («ДЕВА», «ФАКТ», «RELIEF Study»).

СПЕКТР

Имея доступ к базе данных исследования СПЕКТР я попробовал провести расчет ОШ при положительном семейном анамнезе (родственники 1 линии) для женщин.

Оцениваемая когорта составила  699 исследуемых.

Всего варикоз 501    из них СА+ (ВБ оба родителя) у 43, СА- у 135 ( ВБ нет у обоих родителей). Нет данных хотя бы по одному из родителей  102. Остаток – варикоз у одного из родителей.

 

 

СА+

СА-

СА +/-

Нет данных

ВБ+ 501

A 43

B 135

221

102

ВБ- 198

C 16

D 56

73

53

 

Ш = 2,7

Ш = 2,4

Ш = 3,0 ???

 

 

По нашим данным при СА+ для женщин ОШ = 1,1

Ограничения – выборка не из популяции, а когорта обратившихся к флебологу.

Значительная часть «утраченных» данных. Довольно странно выглядит, что ОШ развития варикоза в группе с одним варикозным родителем выше, чем ОШ в группе с обоими варикозными родителями. Объяснений этому у меня нет, приглашаю к обсуждению как этого факта, так и материала в целом.

 

Выводы

  1. Распространенность С2 20 – 30%
  2. Наследственность является фактором риска варикозного расширения вен, но имеется ввиду истинный варикоз только у родственников 1 линии.
  3. Положительный семейный анамнез дает отношение шансов иметь варикоз около ОШ = 2,5.
  4. ОШ не показывает, а насколько это существенно в абсолютных числах. Как я писал в обсуждении темы отношения шансов в фейсбуке
    отношение шансов нам говорит о влиянии фактора, но ничего не говорит, а сколько таких событий (варикозов) будет при "плохой" наследственности. Например, при "хорошей" варикоз развивается у одного из ста, а при "плохой" - у двух из ста. Вроде, в 2 раза больше, но в абсолютных цифрах совсем не много.
  5. Ориентиром могут быть данные финского исследования по инцидентности (заболеваемости) варикозным расширением вен: при отрицательном семейном анамнезе  7,5 и 13,5 случаев на 1000 пациенто-лет для мужчин и женщин соответственно, а при положительном 10 и 22 на 1000

 

 Кое-что (но вовсе не все) из использованной литературы

Beebe-Dimmer JL, Pfeifer J, Engle JS, Schottenfeld D. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol 2005; 15: 175–84

Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, et al. Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie – epidemiologische Untersuchung zur Frage der Häufigkeit und Ausprägung von chronischen Venenkrankheiten in der städtischen und ländlichen Wohnbevölkerung. Phlebologie 2003; 32: 1–14

Carpentier PH, Maricq HR, Biro C, et al. Prevalence, risk factors and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: a population-based study in France. J Vasc Surg 2004; 40: 650–59.

Jawien A, Grzela T, Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency in men and women in Poland: multicenter cross-sectional study in 40095 patients. Phlebology 2003; 18: 110–21.

Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB: The epidemiology of varicose veins: the Framingham Study. Am J Prev Med 1988; 4: 96–101 (старое исследование, не по CEAP)

 T Sisto, A Reunanen, J Laurikka, O Impivaara. Prevalence and risk factors of varicose veins in lower extremities: Mini-Finland Health Survey - Eur J Surg, 1995

Ahti TM1, Mäkivaara LA, Luukkaala T, Hakama M, Laurikka JO. Effect of family history on the incidence of varicose veins: a population-based follow-up study in Finland. Angiology. 2009 Aug-Sep;60(4):487-91.  Epub 2009 Jul 21.

Zahariev T1, Anastassov V, Girov K, Goranova E, Grozdinski L, Kniajev V, Stankev M. Prevalence of primary chronic venous disease: the Bulgarian experience. Int Angiol. 2009 Aug;28(4):303-10.

Илюхин Евгений (c)

СТРАНИЧКА НА FACEBOOK , ГДЕ ВСЕ ЭТО МОЖНО ОБСУДИТЬ

НАЖМИТЕ НА ИЗОБРАЖЕНИЕ ДЛЯ ПЕРЕХОДА