Евгений Илюхин

Врач - флеболог о проблемах современной флебологии

Найди себе работу по душе, и тогда тебе не придется работать ни одного дня в своей жизни

Блог

29.02 2016

Грудное вскармливание и операция на венах

Грудное вскармливание и операция на венах

Можно ли оперироваться по поводу варикозного расширения вен во время грудного вскармливания? Придется ли прерывать кормление? Какой вид анестезии выбрать?

Можно ли оперироваться по поводу варикозного расширения вен во время грудного вскармливания?

В последние годы этот вопрос звучит все чаще и чаще. До того как обсудить вопрос –«можно ли?» пару слов по вопросу «нужно ли».

Нужно ли оперироваться не дожидаясь завершения лактации.

Что за?

  • При значительном варикозе может быть целесообразно носить компрессионный трикотаж. Делать это изо дня в день, в любую погоду, без праздников и выходных – то еще удовольствие. Я немного утрирую, но идея именно такова– избавить пациента от необходимости носить трикотаж. В моей практике – это ведущий мотив.
  • Убрать риск развития в варикозных венах тромбофлебита. Этот риск у нас очень часто умышленно или неумышленно преувеличивают. Но, какой бы он ни был – он есть. Избавились от варикоза – убрали из своей жизни этот риск.
  • Лактация и грудное вскармливание может затянуться, иногда на значительный срок. Если варикоз представляет для женщины существенную косметическую проблему или ассоциирован с неприятными симптомами, то можно радикально сократить сроки ее страдания по этим поводам.

Что против?

  • Не повлияет ли операция на грудное вскармливание? Не прервется ли оно?
  • Безопасны ли применяемые при проведении операции препараты для ребенка?

 

Можно ли оперироваться не дожидаясь завершения лактации.

В целом мы исходим из того, что грудное вскармливание в рассмотрении перечисленных вопросов приоритетно. Пусть оно длится столько, сколько просит ребенок и способна дать мать. Наша задача – не помешать этому.

 Во времена, когда операции по поводу варикоза проводились только в стационаре, и при этом единственным методом в руках хирурга была «классическая» флебэктомия (как ее гордо именовали некоторые коллеги – операция по Троянову – Тренделенбургу – Бэбкоку – Нарату), мысль прооперироваться у кормящей мамы и не возникала. Причем, скорее по «организационным» причинам.

 Но в наши дни, при наличии эндоваскулярных методов (см. ниже), возникает вполне резонное желание не ждать и привести вены в порядок не откладывая. Пара часов в клинике – и варикоз остается в прошлом. Полноценное лечение по поводу варикозной болезни стало не более обременительно, чем визит к стоматологу.

  Эндоваскулярные методы: эндовенозная или эндовазальная лазерная облитерация, ЭВЛО, и радиочастотная облитерация, РЧО (ClosureFAST, RFITT и др.). В последние годы наиболее популярны лазерные аппараты с длиной волны, близкой к 1,5 мкм (полуторамикронные). Их еще называют «водные», W-лазеры (от слова «water»), что связано с особенностями поглощения лазера тканями. При этом существенным является вид лазерного волокна – торцевое (bare-tip fiber), с радиальным излучением (radial fiber), с излучением двумя кольцами (2ring) и т.п.

Какова же актуальная информация по возможности продолжения грудного вскармливания после анальгезии или анестезии? Т.е. можно ли применять анальгезию и анестезию не прекращая грудное вскармливание?

                                                                                                                             

В статье «Anaesthesia and breast-feeding: should breast-feeding be discouraged?» из Германии от 2011 года сказано: «Вплоть до недавнего времени после анестезии рекомендовалось прерывание грудного вскармливания на 12 и даже 24 часа, но на сегодняшний день эта рекомендация устарела. Если у матери есть такое желание, она достаточно проснулась и чувствует себя в силах кормить, нет причин не возобновить грудное вскармливание здорового младенца немедленно после регионарной или общей анестезии»

                                                                                     

В резюме обзора «Безопасность грудного вскармливания после проведения анестезии у матери» («Safety of the breast-feeding infant after maternal anesthesia») говорится: «Доступные литературные данные свидетельствуют, что, хотя современные анестетики и анальгетики проникают в грудное молоко, количество их там незначительно и имеет минимальное или не имеет никакого клинического значения. Следует минимизировать использование наркотических препаратов и бензодиазепинов, применять препараты короткого действия, избегать препаратов с активными метаболитами и там, где это возможно, использовать регионарную анетсезию».

В обзоре «Грудное вскармливание после анестезии» («Breastfeeding after Anesthesia: A Review for Anesthesia Providers Regarding the Transfer of Medications into Breast Milk») приводится интересный пример. Пациентке был установлен интраплевральный катетер для продленной инфузии  0,25% бупивакаина для анестезии после холецистэктомии. Инфузия проводилась со скоростью 10 мл/ час в течение 5 дней. Даже при максимальных концентрациях препарата в крови и грудном молоке он не обнаруживался в крови ребенка (в основном, вследствие очень низкой биодоступности при пероральном приеме – ведь ребенку все препараты, которые получает мать, поступают через рот).

 Местные анестетики, применяемые для нейроаксиллярных блокад, идеальны для задач анестезии при грудном вскар

мливании – их крупные поляризованные молекулы с трудом проникают в молочные протоки. Есть исследования, которые показали безопасность эпидурального применения бупивакаина и лидокаина у кормящих матерей.

 Пропофол, которые нередко используется в малой хирургии для седации, обладает отличными свойствами: короткое действие, быстрый метаболизм, отсутствие активных метаболитов, низкая оральная биодоступность. Поэтому, например, если пропофол применялся в родах (при кесаревом сечении), разрешается грудное кормление сразу после операции.

В заключении авторы говорят, что в целом при любом виде анестезии мать может возобновить грудное вскармливание как только она окончательно проснется и будет стабильна.

В клиническом протоколе от Академии грудного вскармливания «ABM clinical protocol #15: analgesia and anesthesia for the breastfeeding mother» в целом говорится, что при регионарной анестезии с применением препаратов типа ропивакаина, бупивокаина, а так же при использовании индукторов анестезии (пропофол, тиопентал, мидазолам и т.п.) необходимости в прерывании грудного вскармливания нет, мама может кормить сразу, как проснется и будет стабильна.

 Что касается местной анестезии, особенно с применением значительных объемов анестетиков - данных в публикациях практически нет. В приведенном выше протоколе предлагается перед проведением липосакции под местной анестезией создать запас («банк») грудного молока на период 12 – 24 часов и после вмешательства кормить ребенка их этого запаса (указан низший уровень доказательности данных).

В общем и целом нет существенных препятствий провести операцию по поводу варикозного расширения вен на фоне грудного кормления без его прерывания.

Пара советов: 

-          Не использовать адреналин в растворе для тумесцентной анестезии

-          При большом объеме работы рассмотреть целесообразность регионарной анестезии

-          Написать чек-лист используемых во время операции препаратов и проверить их применимость для кормящей матери

Высококачественный рецензируемый on-line ресурс для проверки препаратов: LactMed (Toxnet database)

 

 Использованная литература.

Transl Perioper Pain Med. 2015;1(2):1-7.

Breastfeeding after Anesthesia: A Review for Anesthesia Providers Regarding the Transfer of Medications into Breast Milk.

Cobb B1, Liu R1, Valentine E1, Onuoha O1.

 

Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2011 May;46(5):304-11. doi: 10.1055/s-0031-1277971. Epub 2011 May 10.

Anaesthesia and breast-feeding: should breast-feeding be discouraged? [Article in German]

Kranke P1, Frambach T, Schelling P, Wirbelauer J, Schaefer C, Stamer U.

 

Paediatr Anaesth. 2014 Apr;24(4):359-71. doi: 10.1111/pan.12331. Epub 2013 Dec 24.

Safety of the breast-feeding infant after maternal anesthesia.

Dalal PG1, Bosak J, Berlin C.

 

Breastfeed Med. 2012 Dec;7(6):547-53. doi: 10.1089/bfm.2012.9977.

ABM clinical protocol #15: analgesia and anesthesia for the breastfeeding mother, revised 2012.

Montgomery A, Hale TW; Academy Of Breastfeeding Medicine.

 

 Евгений Илюхин ©