Евгений Илюхин

Врач - флеболог о проблемах современной флебологии

Найди себе работу по душе, и тогда тебе не придется работать ни одного дня в своей жизни

Блог

14.08 2015

Венозные тромбозы. Часть 1.

Венозные тромбозы. Часть 1.

Немного о тромбозах, тромбофилии "не-0 группы крови", "е-тромбозе" и прочем. Из серии ликбеза.

1.      Что такое ТГВ и ТЭЛА

Тромбоз – это образование внутри кровеносных сосудов сгустков крови. Тромбоз – древнейший защитный механизм, не будь его – мы бы истекали кровью от любой незначительной раны или пореза. Однако тромб может образоваться там, где ему совершенно не место и привести к серьезным проблемам. Сгустки могут возникать как в артериях, по которым кровь доставляется к тканям и органам, так и в венах, по которым осуществляется отток крови. Это важно, артериальные и венозные тромбозы имеют существенные различия в факторах риска и в лечении. Оторвавшийся и мигрирующий по сосуду тромб называют эмболом.

Одни из самых грозных тромботических состояний - тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. Нередко они являются звеньями одной цепи. Сам по себе тромб в венах нижних конечностей не опасен для жизни. Однако, оторвавшиеся от него фрагменты минуя сердце, вслед за кровью, поступающей для обогащения кислородом в легкие, попадают в легочные артерии и перекрывают их просвет. Развивается тромбоэмболия легочных артерий. Если перекрыта значительная часть легочных артерий – возможен летальный исход. Иногда такой драматический сценарий развивается стремительно.

Для удобства названия описанных тромбозов сокращают до аббревиатур, поэтому в медицинских справках, заключениях, статьях, да и просто в средствах массовой информации вы можете встретить обозначения ТГВ (тромбоз глубоких вен) и ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии). Вместе их обозначают как ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения.  

Нередко происходит путаница понятий «тромбоз глубоких вен», «тромбофлебит», «варикотромбофлебит». Тромботическую закупорку глубоких (главных) вен конечности называют только «тромбоз глубоких вен». Термины «тромбофлебит» или варикотромбофлебит» применяются только по отношению к поверхностным венам. Обычно тромбоз поверхностных вен сопровождается выраженными признаками воспаления – покраснение кожи, местное повышение ее температуры, уплотнение и боль. Наличие воспаления вены подчеркивается термином «флебит». При тромбозе глубоких вен признаков воспаления внешне обычно нет.

2.      Распространенность

К сожалению, эти смертельно опасные осложнения встречаются нередко. Венозные тромбоэмболические осложнения занимают третье место по распространенности среди сердечно-сосудистых заболеваний, уступая только инфаркту и инсульту.

Ежегодно от ТЭЛА погибает 0,1% населения Земли. Заболеваемость тромбозом глубоких вен достигает 150 случаев на 100 тыс. человек в год.  В США общее количество первых случаев ВТЭО составляет 275 000 и не меняется на протяжении последнего десятилетия несмотря на все усилия и достижения медицины. Среди ВТЭО примерно треть приходится на ТЭЛА и две трети на ТГВ.

3.      Чем угрожают как могут, повлиять на меня

3.1. Летальность

Чем опасны венозные тромбоэмболические осложнения? В первую очередь, конечно, нас беспокоят опасные для жизни последствия, то есть риск смертельного исхода. Массивная тромбоэмболия ветвей легочной артерии заканчивается летально в 30% случаев, почти у каждого 10 пациента с ТЭЛА это фатальное событие развивается в течение часа от появления первых симптомов. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяет снизить раннюю летальность от ТЭЛА до 8%, а отдаленную до 0,3% в год.

3.2. Посттромботический синдром или ранний лизис, реканализация, вторичный варикоз

После того, как тромбоз глубоких вен уже случился, возможно несколько сценариев развития событий. Тромботические массы могут в достаточно короткие сроки полностью раствориться, причем, в этом случае тромбоз «проходит» без каких-либо последствий. Такое растворение тромбов называют спонтанным лизисом. К сожалению, оно встречается очень редко и его невозможно как-то простимулировать. Лизис наблюдается в сроки до нескольких месяцев от эпизода тромбоза.  Второй вариант – наиболее частый. При нем в тромботических массах формируются каналы, новые пути оттока крови. Этот процесс называется реканализацией. Реканализация может быть очень разной по степени – тромбы могут практически полностью «рассосаться», а может случиться так, что новые каналы практически не сформируются. От степени реканализации, то есть восстановления просвета вены и устранения препятствий для венозного оттока, напрямую зависит насколько тяжела нагрузка на поверхностные вены и насколько велик риск развития так называемого посттромботического синдрома с тяжелыми трофическими расстройствами.

Итак, помимо летальных исходов ВТЭО приводят к двум проблемам со стороны нижних конечностей.

Посттромботический синдром. Длительное нарушение оттока крови от конечности вследствие тромбоза глубоких вен может привести к развитию тяжелых трофических расстройств. На ранних стадиях хроническая венозная недостаточность проявляется легким отеком в области лодыжек и разнообразными симптомами: чувство тяжести в ноге, быстрая ее утомляемость, умеренные болевые ощущения. Однако достаточно быстро может развиться гиперпигментация кожи (потемнение, обычно коричневатого оттенка), а затем уплотнение кожи и подкожной клетчатки – липодерматосклероз. В зоне липодерматосклероза могут формироваться трофические язвы, причем при посттромботическом синдроме они часто имеют упорное течение, плохо поддаются лечению, могут охватывать всю голень по окружности и приводить к тяжелой инвалидизации.

Вторичный варикоз. При блокировке тромбами основных – глубоких – вен конечности поверхностные вены выполняют роль обходного пути для оттока крови. При этом на них ложится огромная нагрузка, с которой эти вены могут не справиться. В таких случаях развивается вторичное варикозное расширение поверхностных вен. Хотя после варикозной трансформации такие вены сами становятся возможным источником проблем – варикотромбофлебита или развития трофических расстройств уже вследствие болезни поверхностных вен – они выполняют важную функцию шунтирования крови из больной конечности и подлежат лечению только в некоторых случаях, при полном восстановлении проходимости глубоких вен.

3.3. Легкие

Кроме описанных выше расстройств ТЭЛА может приводить к осложнениям со стороны сердца и легких. Если облитерирована значительная часть русла легочных артерий, сердце испытывает нагрузку при «проталкивании» крови через оставшиеся сосуды. В таком случае возможно формирование хронической сердечной недостаточности с ее типичными проявлениями. Если же давление в «легочном» круге циркуляции крови не повышено, но эмболия была достаточно массивной, возможно возникновение инфаркта легкого с так называемой инфаркт-пневмонией. Одна из главных проблем в лечении ТЭЛА является высокий риск ее рецидивирования, иногда постепенно приводящего к формированию тяжелой легочной гипертензии и сердечной недостаточности даже при благополучном исходе первого эпизода. Именно поэтому защита от повтора даже «мелких», иногда бессимптомных рецидивов является ключевой задачей лечения этого заболевания.

4.      Где растут тромбы

Основным коллектором образования «венозных» тромбов являются вены нижних конечностей – как поверхностные, так и глубокие. Намного реже встречаются тромбозы глубоких вен верхних конечностей (например, синдром Педжета-Шреттера). Случаи тромбоэмболии из тромбированных вен органов малого таза - казуистика.

Локализация тромба имеет существенное значение в отношении риска тромбоэмболии или развития посттромботического синдрома. Правило простое – чем меньше сосуд, тем меньше риск. В целом, вены увеличиваются снизу-вверх и от поверхности в глубину. Соответственно, наименее опасны тромбозы в поверхностных венах. Значимая эмболия непосредственно из поверхностных вен - крайне маловероятное событие. Вместе с тем, при поверхностном тромбозе всегда есть риск распространения, перехода тромбов на глубокие вены с тяжелыми последствиями. Именно поэтому даже при поверхностных тромбозах иногда нужна надежная, эффективная защита, то есть антикоагуляция.

Тромбоз глубоких вен наносит наибольший урон здоровью и несет наибольшие риски. Примечательно, что тромбозы в небольших, дистально (дальше от сердца) расположенных венах могут пройти совершенно незамеченными и без последствий. Но чем выше граница тромба – тем серьезнее страдает венозный отток от конечности и тем выше риск эмболии. Считается, что начинают формироваться тромбы в особых крупных мышечных венах – суральных синусах.  Кровь по этим синусам активно двигается только тогда, когда работают мышцы. Соответственно, вынужденное ограничение подвижности приводит к застою крови и способно спровоцировать тромбоз. Например, это относится к периоду после плановой или экстренной операции, длительному постельному режиму по любой причине, длительным перелетам и переездам и т.п. Из суральных синусов, если заболевание не распознано и не начата эффективная противотромботическая терапия, тромбы достаточно быстро могут перейти на основную венозную магистраль конечности.

5.      Почему развиваются

Есть такой термин – «триада Вирхова». Он описывает условия возникновения тромба: повреждение сосуда, нарушение свертывания/противсвертывания или застой. Для тромбоза обязательно нужно какое-то из этих условий. С тромбозами от повреждений мы регулярно сталкиваемся в быту при мелких травмах и порезах. Многие слышали о врожденной склонности к тромбозам – тромбофилии, это пример «нарушения системы свертывания». Иллюстрацией тромбоза от застоя может быть тромбоз путешественника.

В целом тромбозы можно разделить на спровоцированные, которые возникли из-за временного воздействия какого-то «внешнего» фактора (например, травма), и неспровоцированные, которые могут выглядеть как беспричинные (такие тромбозы иногда называют «идиопатическими»). Это разделение имеет большое значение при решении вопроса о том, как долго продолжать и когда прекращать защитное лечение антикоагулянтами.

5.1.Спровоцированные (временный фактор, опухоль)

Особенность спровоцированных тромбозов – это временный характер самой причины их возникновения. Это значит, что через какое-то время этот фактор может перестать действовать, и ничто тогда не мешает организму как положено поддерживать жидкое состояние крови. В таком случае можно без опасений прекратить защитную антикоагулянтную терапию. Определение «временности» провоцирующего фактора, оптимального препарата и длительности антикоагуляции – одна из важнейших задач врача, занимающегося лечением тромбозов. Наиболее типичный пример спровоцированного тромбоза – ТГВ после перелома костей голени с иммобилизацией гипсовой лонгетой. Травма, ограничение работы мышц голени и длительное давление лонгетой может привести к тромбозу. Зачастую тромбоз при таком состоянии выявляется только через несколько месяцев после травмы, когда гипс уже снят, человек активно ходит, но сохраняется «необъяснимый» отек конечности. В этом и подобном случаях антикоагулянтная терапия обычно проводится всего в течение 3 месяцев.

Условно к спровоцированным тромбозам относят таковые на фоне злокачественного новообразования. Антикоагуляция в этих случаях имеет свои особенности. Ее проводят до тех пор, пока не удалось избавиться от опухолевого заболевания (конечно, если это возможно).

5.2.Неспровоцированные

Однако для возникновения венозного тромбоза совсем не обязательно иметь больные вены или какое-то серьезное заболевание, он может произойти даже у здорового человека. Если причину тромбоза выявить не удалось, то его называют «идиопатическим» (неспровоцированным). Мы расцениваем идиопатический тромбоз как более склонный к рецидиву, так как подразумеваем, что причина тромбоза есть, она может продолжать действовать неопределенно долго, просто современные способы диагностики не способны ее выявить. Соответственно, при неспровоцированных тромбозах антикоагуляция обычно проводится дольше, чем при спровоцированных: от 3 месяцев до полугода – года, а иногда и «бессрочно», до тех пор, пока опасности антикоагуляции не станут перевешивать ее пользу.

5.3.Тромбофилия врожденная (наследственная) и приобретенная

Особое место можно отвести тромбозам на почве врожденной или приобретенной тромбофилии. Тромбофилия – это склонность к тромбозам. То есть тромбы в сосудах образуются в таких ситуациях, когда они у человека без тромбофилии образовываться не должны. Очень важно понимать, что тромбофилия не определяется по анализам!

Приведем пример. Существует доказанная наследственная тромбофилия, связанная с вариантом строения гена одного из факторов свертывания крови – V фактора. По названию города, в котором было установлено наследование этого генетического полиморфизма его называют «полиморфизм гена V фактора Лейден». Нередко можно встретить термин «мутация» гена, но это не совсем мутация, это вариант строения гена. Гетерозиготный (половинный) полиморфизм носит примерно 5 процентов белого населения Европы, а гомозиготный (полный) – около 1 процента! И это вовсе не значит, что все эти носители столкнутся с венозными тромбозами. Напротив, из носителей гетерозиготного полиморфизма V фактора с тромбозами в течение всей жизни встречается только около 10%. При этом все показатели свертываемости крови у таких людей совершенно нормальны, их склонность к тромбозам выявить невозможно. Гетерозиготный полиморфизм гена V фактора повышает риск тромбоза в сравнении с человеком с «обычным» строением этого гена в 3 – 7 раз. Если этот фактор суммируется с действием других провоцирующих факторов – риск тромбоза возрастает многократно. К факторам риска ВТЭО относятся хирургические операции, беременность и роды, прием гормональных контрацептивов, избыточный вес, курени и многие другие. Именно поэтому реальная склонность к тромбозам определяется не по анализам, а по истории жизни человека – не было ли у него тромбозов в ситуациях повышенного риска. И именно поэтому обследование на тромбофилию рекомендуется только в определенных случаях. Иначе есть вероятность, что мы выявим генетический полиморфизм, который реального значения для данного человека не имеет, а он автоматически будет пожизненно записан в «тромбофилики».

 На сегодняшний день генетическими вариантами, доказавшими свою взаимосвязь с повышенным риском венозных тромбозов, признаются только два: упомянутый полиморфизм гена V фактора и полиморфизм в гене II фактора (протромбина). Хотя перечень наследственных (врожденных) тромбофилий ими не исчерпывается: есть еще ряд аномалий, связанных как с дефицитом естественных противосвертывающих веществ (дефицит протеинов C и S, антитромбина III), так и с избытком или повышенной активностью свертывающих (VIII, IX, XI факторов), а так же дефекты фибринолитической системы и гипергомоцистеинемия. Но под уже общепринятым термином «наследственная» тромбофилия имеются ввиду именно полиморфизмы генов II  и V факторов. Потому что генетическими тестами из значимых тромбофилий выявляются только они, для остальных аномалий применяются так называемые функциональные тесты – исследование не гена, а активности его производного вещества.

Еще раз хотел бы подчеркнуть, что наличие варианта гена, который в целом ассоциирован с повышенным риском венозного тромбоза – это не диагноз «тромбофилия»! Это крайне важно. Можно иметь набор «тромботических» полиморфизмов, и не иметь тромбофилии, не столкнуться ни разу в жизни с венозными тромбозами. И напротив, можно иметь «хорошие анализы», но страдать от настоящей, серьезной склонности к тромбообразованию. Как иллюстрация – еще одно наблюдение. В последние годы в научной литературе появился ряд публикаций о том, что у носителей группы крови II, III и IV шансы получить венозный тромбоз в 2 раза выше, чем у носителей 0 группы.  Этот феномен даже получил название «не-0 группа крови». Так вот, «не-0 группа крови» является более сильным фактором риска тромбоза, чем половинные (гетерозиготные) полиморфизмы генов II и V факторов! Но мы же не считаем, что все носители второй группы крови (а их большинство в нашей популяции) больны тромбофилией! Нет, это просто сопоставление вероятностей определенных событий, а не клинический диагноз.

Различные тромбофилические находки в определенных ситуациях могут дать врачу важную информацию для определения оптимальной продолжительности противотромботической (антикоагулянтной) терапии.

6.      Кому угрожают (группы риска)

6.1.Факторы риска

На сегодняшний день достоверно установлены следующие факторы риска развития венозных тромбоэмболических осложнений: возраст, применение оральных контрацептивов (в том числе заместительная гормональная терапия), длительные путешествия, иммобилизация, беременность, крупные хирургические операции, стационарное лечение, венозный катетер, травмы, опухоли, семейная история ВТЭО. Они имеют разный «вес» и разную распространенность. Например, с периодами длительного вынужденного положения (сюда относятся и путешествия) сталкивается подавляющее большинство из нас, в то время как с венозными катетерами, к счастью, редкое меньшинство. Поэтому мы остановимся на рассмотрении только некоторых из них.

6.2.Бывают ли тромбозы без факторов риска?

К сожалению да, бывают. И страхи тромбозов очень широко распространены в наше время. Вместе с тем они обычно не имеют под собой веских оснований – слишком редкое, маловероятное это событие. Чтобы представить себе распространенность венозных тромбоэмболических осложнений в целом можно посмотреть на данные семилетнего наблюдения за более чем 21000 человек старше 45 лет в исследовании The Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology (LITE). С поправкой на возраст заболеваемость ВТЭО составила 1,9 на 1000 пациенто-лет. То есть, если бы мы наблюдали за 1000 пациентов в течение 10 лет, ВТЭО произошли бы у 19 человек. Но это были бы и те, у кого развилась злокачественная опухоль, случилась травма или появился другой весомый фактор риска тромбоза. Без факторов риска тромбоз происходит существенно реже.

6.3.Контрацептивы и тромбозы

В общем и целом, все оральные контрацептивы в той или иной степени повышают риск венозных тромбозов. Вопреки довольно широко распространенному мнению. никакими анализами оценить этот риск невозможно. При принятии решения о приеме КОК нужен сбор личного анамнеза (врач должен поинтересоваться, не было ли в вашей жизни ранее тромботических событий), семейного анамнеза (не было ли у родственников первой линии подтвержденных венозных тромбозов), а так же оценка имеющихся факторов риска (например, ожирение, курение и т.п.). Однако риск ВТЭО на фоне приема контрацептивов крайне мал, поэтому эти препараты очень широко применяются и как средство контрацепции, и с лечебной целью.

6.4.Беременность и тромбозы

В период беременности нарастает свертывающий потенциал крови. Это естественный эволюционный механизм, который защищает роженицу от избыточного кровотечения при отделении плаценты. Вместе с тем, в некоторых случаях он способствует развитию венозных тромбозов как осложнению беременности. Если риск развития ВТЭО у беременной расценивается как высокий – она должна получать антикоагулянты в течение всей беременности и в послеродовом периоде. Всерьез такая тактика должна рассматриваться в первую очередь у тех беременных, у которых какое-либо тромботическое осложнение было в прошлом или тромбоз случился во время беременности.

Распространено мнение, что наличие варикозного расширения вен является очень серьезным фактором риска тромбоза во время беременности. Вместе с тем, это мнение неверно. Наличие варикозного расширения вен само по себе не ведет к существенным рискам тромботических осложнений и не требует медикаментозной профилактики. В 1998 году в одном научном медицинском журнале опубликованы данные анализа историй беременности 72000 рожениц. Случаи тромбофлебита, связанного с варикозным расширением вен, зарегистрированы только в 13 случаях, которые не привели к серьезным последствиям.

6.5.Синдром длительных поездок, эконом класса

Один из хорошо известных факторов риска венозных тромбозов – перелеты и путешествия. Существует даже термин «синдром эконом-класса», или «синдром путешествий». Впервые этот феномен был замечен при перелетах через Атлантический океан. Впоследствии было установлено, что риск тромбозов связан не с фактом перелета, а с длительным вынужденным малоподвижным положением. На сегодняшний день установлено, что риск тромбоза появляется при перелетах или переездах длительностью более 6 часов. Однако следует помнить, что для пациентов с высоким риском тромбоза (например, при наличии тромбофилии, тромбозе в прошлом и т.п.) и более короткое путешествие требует мер профилактики. В некоторых случаях на время перелета требуется фармакологическая защита – антикоагулянты.

В последние годы установлено, что даже просто посещение театра или длительная работа за компьютером повышают риск венозных тромбозов, причем последний феномен получил название «е-тромбоз».

7.      Как заподозрить?

7.1.Симптомы реальные

Главный симптом, при котором нужно заподозрить тромбоз глубоких вен – это отек. Речь идет об одностороннем отеке конечности, причем не о локальном (только с одной стороны, или в одной области), а о циркулярном, захватывающем целый сегмент (голень) или всю конечность. Это крайне важный симптом, именно тромбоз глубоких вен является самой частой причиной одностороннего отека. Боль для ТГВ не очень характерна, однако боль в сочетании с небольшим отеком, особенно если их возникновению предшествовало длительное вынужденное положение, должны заставить всерьез заподозрить тромбоз глубоких вен.

7.2. Симптомы мифические

У тромбозов глубоких вен, как и у эмболии легочных артерий, нет специфичных, характерных только для них симптомов. Причем все симптомы, кроме одностороннего отека, имеют очень низкое значение для диагностики. Это касается и довольно популярных до недавнего времени в профессиональной среде симптомов Хоманса (боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы), Мозеса (боли при сдавлении голени) и Ловенберга (тоже при сдавлении, но манжеткой тонометра, с определенной силой). Очевидно, что такие симптомы можно получить при самых разных состояниях, даже просто после мышечной судороги или при перенапряжении мышц после продолжительной прогулки или занятий спортом. Именно поэтому для оценки вероятности наличия у данного пациента ТГВ или ТЭЛА используют специальные наборы признаков, каждому из которых соответствует какое-то количество баллов, шкала Уэллса (Wells), шкала Женева (Geneva). Сумма баллов позволяет с довольно высокой вероятностью заподозрить венозные тромбоэмболические осложнения.

8.      Насколько срочно к врачу

Обоснованное подозрение на тромбоз глубоких вен – это повод немедленно обратиться к врачу. Немедленно – это не завтра, не когда будет время, а немедленно. Слишком высока цена возможной тромбоэмболии. Если диагноз подтвержден, то антикоагулянтная терапия должна начаться немедленно.

Важно знать, что достоверно исключить или подтвердить тромбоз глубоких вен можно с помощью ультразвукового исследования, и провести его можно практически на любом, самом простеньком ультразвуковом аппарате. Дело в том, что для выявления тромба не нужны какие-то особые технологичные режимы и дорогостоящая аппаратура. Вена без тромба легко сжимается датчиком УЗИ, вена с тромбом несжимаема, и это отлично видно на экране. Тест на «компрессивность», т.е. сжимаемость вены – и есть основной тест на выявление тромбов. Правда, очевиден этот тест только в отношении достаточно крупных вен.

 Второй инструмент, который может очень помочь в принятии решения – это анализ крови на Д-димер. Дело в том, что, хотя повышается его уровень при самых разнообразных состояниях (не только при тромбозах), практически не может быть тромбоза без повышенного уровня Д-димера.

Главная задача при венозных тромбоэмболических осложнениях– как можно раньше начать антикоагуляцию.

Это настолько важно, что при обоснованном подозрении на ВТЭО в ряде ситуаций нужно начать прием антикоагулянтов, а не ждать подтверждения или опровержения диагноза. Например, такая тактика правомочна если инструментальная диагностика в ближайшее время недоступна, а предварительная оценка по шкале Уэллса указывает на высокий риск ТГВ и сочетается с повышенным уровнем Д-димера.

Продолжение ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ. ЧАСТЬ 2. ЛЕЧЕНИЕ

.....................................................................................................................................................

 

Евгений Илюхин

Статья написана при поддержке компании Пфайзер.