Евгений Илюхин

Врач - флеболог о проблемах современной флебологии

Найди себе работу по душе, и тогда тебе не придется работать ни одного дня в своей жизни

Блог

25.07 2016

Суперклей в лечении варикозной болезни

Суперклей в лечении варикозной болезни

Цианкрилат шагает по планете. В рассылке от представителя сказано о 2х летних результатах в рандомизированном исследовании. Какие ваши доказательства? (с) Каковы ожидаемые плюсы и минусы новой технологии?

Термин "Суперклей" пошел у нас от перевода названия одного из первых цианоакрилатных клеев: Super Glue? еще в стародавние времена.

    Сегодня мы имеем возможность наблюдать появление и продвижение новой технологии в лечении варикозной болезни – использование "суперклея", т.е. цианоакрилатного клея. Применение клея позволяет обходиться в лечении без анестезии вообще. Это, теоретически, дает определенные преимущества перед методами «заваривания» вен – лазерной (ЭВЛО) и радиочастотной (РЧО) облитерацией. Отсутствие нагрева тканей и необходимости в местной (тумесцентной) анестезии породило новый термин: non-tumescent non-thermal (NTNT). К группе NTNT, помимо цианоакрилатного клея, относят модифицированную склеротерапию (ClariVein).

    Вообще, цианакрилатные клеи, в основном N-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA), давно и достаточно широко используются в медицине и в ветеринарии. Примерно с 50х годов прошлого века. Эмболизация сосудистых мальформаций, коллатеральных артерий при химиотерапии опухолей, вен внутренних органов при кровотечениях, внутренних хирургических швов, фиксация ран вместо швов и многое, многое другое. Но идея применить клей во флебологии пробилась в реальную практику совсем недавно. На сегодняшний день в мире используется 2 системы для заклейки вен при варикозной болезни:

VenaSeal® Sapheon Closure System – упомянутая выше, США.

The VariClose ® Vein Sealing System (Biolas, Ankara, Turkey) – турецкого производства (официальный сайт)

 

 Компания, которая предложила VenaSeal, в 2014 г была приобретена компанией Covidien (ныне, кажется, переименованную или преобразованную в Medtronic). Covidien, которая раньше продвигала технологию радиочастотной облитерации (ClosureFAST) теперь продвигает клей.

 

Я уже коротко писал на эту тему в заметке, поводом вернуться к теме послужила почтовая рассылка от представителя Covidien.

Занятно, что в письме сказано:

«Опубликованы результаты 2-х летнего наблюдения за пациентами с ВБНК, пролеченными с использованием цианоакрилатного клея VenaSeal™, проведенного в рамках проспективного рандомизированного сравнительного исследования VeClose».

Эта фраза, мягко говоря, некорректна.

 

Рассылка включает короткий переводной обзор трех клинических исследований по технологии VenaSeal. Мы видим, что в табличке ссылка идет на доклад Ника Морисона (Nick Morrison) на Европейском венозном форуме в Санкт-Петербурге, в 2015 году. Однако Ник Морисон докладывал годовые результаты, что отлично видно по сборнику абстрактов с конференции.

 

 

 

 Интересно, что в самом обзоре по двум из трех исследований приведены старые данные – указанные там исследования продолжены и в PubMed доступны новые данные.

Чтобы получить более ясное представление о имеющейся по новой технологии информации я провел небольшой (не систематический) поиск по PubMed и сделал сводную табличку по публикациям о применении клея в лечении варикозной болезни. Вот что получилось:

 

Год

Название

doi

Страны

Дизайн

Пролечено вен

Длит набл, мес

2012

Novel vein closure procedure using a proprietary cyanoacrylate adhesive: 30-day swine model results

 

 

 

 

 

2013

Представлена на 24 съезде АВФ в 02.2012

First human use of cyanoacrylate adhesive for treatment of saphenous vein incompetence

10.1016/j.jvsv.2012.09.010

Доминикана, США, Германия

Проспективное несравнительное

 

38

12

2015

Two-year follow-up of first human use of cyanoacrylate adhesive for treatment of saphenous vein incompetence

10.1177/0268355514532455

 

 

Продление предыдущего

38

24

2015

Three-Year Follow-Up of First Human Use of Cyanoacrylate Adhesive for Treatment of Saphenous Vein Incompetence

10.1016/j.jvsv.2014.10.025

 

Продление предыдущего

38

36

2015

Представлена на АВФ в 2013

The European multicenter cohort study on cyanoacrylate embolization of refluxing great saphenous veins

10.1016/j.jvsv.2014.09.001

Великобритания, Дания, Голландия, Германия, США

Многоцентровое проспективное несравнительное

70

12

2014

Twelve-Month Follow-up of the European Multicenter Study on Cyanoacrylate Embolization of Incompetent Great Saphenous Veins

10.1016/j.jvsv.2013.10.009

 

Продление предыдущего

70

24

2013

Cyanoacrylate glue for the treatment of great saphenous vein incompetence in the anticoagulated patient

10.1016/j.jvsv.2012.09.007

Великобритания

Описание случая

1

 

2014

Cyanoacrylate adhesive perforator embolization (CAPE) of incompetent perforating veins of the leg, a feasibility study

10.1177/0268355514529696

Голландия

Проспективное несравнительное

30

3

2015

Представлена на ЕВФ в 2014

Годовые результаты на ЕВФ 2015

Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose)

10.1016/j.jvs.2014.11.071

США

РКИ

222

3

2016

Cyanoacrylate closure of incompetent great, small and accessory saphenous veins without the use of post-procedure compression: Initial outcomes of a post-market evaluation of the VenaSeal System (the WAVES Study)

10.1177/1708538116651014

США

Проспективное несравнительное

50

1

2016

A new non-tumescent endovenous ablation method for varicose vein treatment: Early results of N-butyl cyanoacrylate (VariClose®)

10.1177/0268355516638577

Турция

Проспективное несравнительное

180

6

2016

Cyanoacrylate glue used to treat great saphenous reflux: Measures of outcome

10.1177/0268355516638200

Гонко́нг

Проспективное несравнительное         

57

12

2016

A prospective comparison of a new cyanoacrylate glue and laser ablation for the treatment of venous insufficiency

10.1177/0268355516632652

Турция

Проспективное сравнительной нерандомизированное

310

12

2016

N-butyl cyanoacrylate in the treatment of venous insufficiency--the effect of embolisation with ablative polymerisation

10.1024/0301-1526/a000531

Турция

Проспективное несравнительное         

215

6

2016

Early-Term Outcomes for Treatment of Saphenous Vein Insufficiency with N-Butyl Cyanoacrylate: A Novel, Non-Thermal, and Non-Tumescent Percutaneous Embolization Technique

10.1532/hsf.1496

Турция

Проспективное несравнительное

189

6

2016

Non Thermal, Non Tumescent Endovenous Treatment of Varicose Veins

10.1016/j.avsg.2016.03.005

Турция

Проспективное несравнительное

62

6

 

Во всех исследованиях оценивались эффективность новой методики – насколько надежно заклеивались вены, сколько было расклеек (реканализаций), и ее безопасность. Как видим, РКИ (рандомизированное исследование) – только одно. Причем первичной конечной точкой в нем была облитерация целевой вены на сроке 3 мес. Потом наблюдение было продлено, и Ник Морисон доложил в 2015 году годовые результаты. Двухлетних – нет.

Хочется надеяться, что эта история – не попытка выгодно подать представителями компании свой продукт, а просто ошибки. Если так, хочется пожелать быть внимательнее в подготовке материалов и не вводить врачей в заблуждение некорректной информацией.

 

Но вернемся к сути вопроса.

Цианоакрилатный клей в лечении варикоза – эффективно и безопасно?

Чтобы не изобретать велосипед и не делать уже сделанную умными людьми работу, предлагаю познакомиться с рекомендациями Британского Национального института здоровья и качества медицинской помощи (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) «Cyanoacrylate glue occlusion for varicose veins». Несколько выдержек из резюме рекомендаций:

 

  1. Современные данные о безопасности и эффективности цианакрилатного клея при лечении варикозного расширения вен ограничены по количеству и качеству
  2. Убедитесь в том, что пациенты понимают неопределенность в отношении безопасности и эффективности данной процедуры и предоставьте им ясную письменную информацию.
  3. Отбор пациентов должен проводиться врачами, которые могут предложить широкий выбор других вариантов лечения.

Конечно, эти рекомендации не учитывают целый ряд публикаций, которые появились за последний год. Особенно интересно проспективное сравнительное нерандомизированное исследование «A prospective comparison of a new cyanoacrylate glue and laser ablation for the treatment of venous insufficiency». Но такого уровня исследований мало, а самое главное – пока видим лишь весьма короткие сроки наблюдения.

 

Масштабы применения клея постепенно увеличиваются. Если обратиться к нерецензируемым источникам информации, то клиника Saphenion (Берлин, Росток) сообщает уже о 1209 процедурах у 672 пациентов за период с августа 2012 по июль 2016 года. В скором времени ожидается регистрация технологии и в России. Можно с уверенностью сказать – она пойдет в практику и найдет свою «нишу».  Какие в новом методе могут быть плюсы и «подводные камни»?

 

Плюсы:

1. Не нужна анестезия. Потенциально это еще больше (в сравнении с лазером и радиочастотной облитерацией) «смягчит» лечение варикоз.

С другой стороны – по имеющимся данным (в упомянутом выше единственном рандомизированном исследовании) уровень боли во время РЧО и заклеивания вены был одинаков.

 

2. Не нужна компрессия. То есть авторы не используют компрессию после заклеивания вены совсем. Ура?

Конечно ура – долой обременительный и дорогой трикотаж. Но какая вена заклеивается? Не те узлы, что видны снаружи, а их «источник» - вена, которая видна только на УЗИ. Но компрессия на эту вену не нужна и после термооблитерации (ЭВЛО или РЧО)! Компрессия нужна на зоны, где удаляют узлы, а при использовании клея их пока не трогают во время «основной» процедуры.

 

3. Меньше дискомфортные ощущения после операции (например, на следующий день).

Это один из наиболее значимых ожидаемых плюсов.  Не часто, но после термооблитерации болевые ощущения могут держаться несколько дней и требовать приема анальгетиков. С другой стороны, не очень ясно, насколько выражены болевые ощущения после применения клея в случае развития воспаления от клея в варикозных притоках и жировой клетчатке. А в некоторых исследованиях частота таких осложнений достигала 15 - 20 %.

 

Минусы:

 

1. Похоже, что удовольствие будет недешевым.

По предварительным оценкам стоимость одноразового набора для заклейки вен будет составлять 50 – 80 т.р. в ценах 2016 года.

2. Возможно, что нежелательно будет делать всю операцию сразу (и источник варикоза, и узлы).

Оставление устранения варикозных узлов на второй этап практикуется и сейчас, при применении лазера и РЧО, но такой подход нашими пациентами не очень приветствуется.

3. Клей не рассасывается. По крайней мере по доступной информации с наблюдением в 2 года его деградация не наступила.

Сторонники клея предлагают сравнение с нерассасывающимся шовным материалом. Однако я не могу сказать, что этот аргумент решает все сомнения. Проблемы с шовным материалом бывают. Не очень понятно, насколько реальна и опасна аллергия на клей, особенно с учетом перманентно остающегося в организме клея.

 

Так что ждем, присматриваемся и вникаем в детали. Как говорится, coming soon.

Использованные материалы: все публикации из таблицы выше, а так же интересный японский гайдлайн Guidelines for the use of NBCA in vascular embolization devised by the Committee of Practice Guidelines of the Japanese Society of Interventional Radiology (CGJSIR), 2012 edition (DOI 10.1007/s11604-014-0328-7)

 

 

Флеболог Евгений Илюхин (с) 07.2016