Евгений Илюхин

Врач - флеболог о проблемах современной флебологии

Найди себе работу по душе, и тогда тебе не придется работать ни одного дня в своей жизни

Блог

08.06 2015

Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног

Ситуация парадоксальная. Это, иногда мучительное, состояние охватывает от 5% до 15% населения. Но осведомленность об этой проблеме даже в профессиональной среде просто катастрофически низкая. Коротко и по существу о синдроме беспокойных ног.

Название: Cиндром беспокойных ног (СБН, Restless Legs Syndrome, RLS), синоним - болезнь Виллиса-Экбома (WED)

 

 

Основные ресурсы в сети по проблеме СБН:

 

Международная группа по изучению синдрома беспокойных ног

(IRLSSG, the International Restless Legs Syndrome Study Group) 

Европейская группа по изучению синдрома беспокойных ног 

(EURLSSG, European RLS Study Group) 

Фонд болезни Виллиса-Экбома 


    

 

Одна из частых жалоб флебологу – какие-то неприятные ощущения в ногах. Нередко при этом на ногах есть какие-то «сеточки» / «звездочки». Все, можно не мучиться диагностикой: написали «флебопатия» или еще что-нибудь в этом роде, назначили что-нибудь помазать и что-нибудь попить и, довольные друг – другом, расстались с пациентом. Боюсь, что удовлетворенность пациента может продержаться недолго. Особенно если у него синдром беспокойных ног (СБН).

Ситуация парадоксальная. Это, иногда мучительное, состояние охватывает от 5% до 15%  населения, причем доля страдающих увеличивается в старших возрастных группах. В интернете уже достаточно много русскоязычной информации по СБН. Но осведомленность об этой проблеме в профессиональной среде просто катастрофически низкая. Думаю, это связано с тем, что еще несколько лет назад найти в сети информацию по СБН на русском языке высокого качества было просто невозможно. 

Хотя сейчас информации по СБН много хорошей и разной, я хочу остановиться на нескольких ключевых моментах и особенностях, которые мне кажутся интересными. 

 

Синдром беспокойных ног – неврологическое расстройство. Профильный специалист – невролог! 

Чуть эпидемиологии по исследованию, проведенному в США, Франции, Германии, Италии, Испании и Великобритании и охватившему 15391 человек [1]:

-        Общая распространенность 7,2%

-        СБН проявлялся не менее 2х раз в неделю и был средним или тяжелым по интенсивности у 2,7%

-        У женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин

-        Частота встречаемости растет с возрастом до 76 лет, а потом снижается     

Деление на первичный и вторичный общеизвестно. Патогенез первичного (идиопатического) СБН неизвестен, но основные теории вращаются вокруг обмена дофамина в ЦНС.

Вторичный:

-        Дефицит железа. Есть очень показательное небольшое исследование [2]: в группе из 18 пожилых пациентов с СБН железо сыворотки в среднем 33 нг/мл против 59 нг/мл у 18 пациентов без СБН. При этом уровень гемоглобина был одинаков. Терапия препаратами железа, проведенная 15 пациентам, в течение 2х месяцев устранила симптомы СБН у 14 человек.

-        Беременность. Пример исследования 626 женщин [3]: до беремнности СБН у 10%. В течение беременности этот показатель вырос до 27%! Максимум набирается в третьем триместре и быстро регрессирует после родов.

-        Хроническая венозная недостаточность (ХВН). Есть исследования, показавшие ассоциацию ХВН и СБН. Причем лечение ХВН может ослабить проявления СБН. В UpToDate приводится исследование, в котором у 312 пациентов из 1397, обратившихся за лечением ХВН, был синдром беспокойных ног. 113 из этих трехсот пациентов была выполнена склеротерапия, которая ослабила проявления СБН у 98 % пациентов на начальном периоде. Через 2 года эффект сохранялся у 72%. Это, конечно, круто, только совершенно неясно, а как соотносилось наличие варикозных вен и наличие венозной недостаточности. И почему устранение варикоза привело к регрессу СБН. Сомнительная статейка. Правда я судил о ней по абстракту, возможно, что в полном тексте все убедительно и красиво.

Как сказано там же, в UpToDate:

лечение хронической венозной недостаточности гидроксиэтилрутозидами (это распространенные в наших аптеках “венозные» препараты) так же приводит к улучшению, хотя не столь зажигательно – драматическому, как при применении склеротерапии.

Метаанализ 15 исследований по применению этой группы препаратов охвативший 1973 пациента показал, что в группе лечения СБН ослаб у 36% пациентов против 26% в группе плацебо контроля. Кстати, вот где поле для применения гомеопатии! Будет помогать каждому четвертому просто на плацебо – эффекте :)

                    

Диагностические критерии:

IRLSSG 2012 год (актуальные на сегодняшний день)

 

  1. Желание двигать ногами, вызванное неприятными ощущениями в них. Иногда это желание появляется вне дискомфортных ощущений. Иногда подобные ощущения возникают кроме ног в руках или других частях тела.                                                                                 
  2. Желание двигать ногами и неприятные ощущения в них, возникают или усиливаются во время отдыха или снижения активности (в положении сидя или лежа).                                                                                     
  3. Желание двигать ногами и неприятные ощущения в них ослабевают или проходят при движениях или потягивании, по крайней мере, пока движения продолжаются.                                                                                                                                                                                                                 
  4. Желание двигать ногами и неприятные ощущения в них появляются или усиливаются вечером и ночью. При тяжелой форме ночное усиление может быть не очень заметно, однако оно должно было быть на ранних стадиях развития СБН.                                                                                                                           
  5. Симптомы не могут быть полностью объяснены другими причинами (судороги, неудобное положение, отеки различного генеза, артрит и др.)                                                                                                                                                                                                                                                            

Понятие «периодических движений ногами» шире, чем СБН, и может встречаться при различных заболеваниях. Не все периодические движения ногами = СБН.

Дополнительные критерии:

  1. Семейный анамнез СБН
  2. Эффект от применения дофаминэргических средств
  3. Фиксация периодических движений ногами при полисомнографии и др. исследованиях.

 

Лечение.

Вообще, СБН делят для дифференцировки тактики лечения, на перемежающийся (Intermittent), повседневный (Daily) и рефрактерный (Refractory). Есть более простое деление – на два типа (до 2 раз в неделю на протяжении года или больше 2х раз в неделю). Не вдаваясь в детали отмечу, что средствами лечения являются:

Фармакотерапия

-        Препараты железа. Терапия препаратами железа. Интересно, что пробная терапия препаратами железа предлагается всем пациентам с СБН, даже с нормальным содержанием железа сыворотки – и в таких случаях она может дать эффект. Исключение составляют пациенты с противопоказаниями к его приему.

-        Леводопа

-        Агонисты дофамина (например, препарат каберголин «Достинекс», который широко применяется при необходимости подавления лактации, прамипексол, ропинирол)

-        Опиоиды и их агонисты, в том числе трамадол

-        Бензодиазепимы и их агонисты

При рефрактерном СБН добавляют или переходят на габапентин (противоэпилептический препарат), меняют агонист дофамина, используют двойную терапию и т.п. 

Немедикаментозная терапия рекомендуется при перемежающемся или повседневном СБН и может включать (перечне не все, а то, что показалось мне примечательным):

-        Избегать «провокаторов»: никотин, алкоголь, кофеин. Про алкоголь сказано, что не стоит после 18.00

-        Массаж, гимнастика

-        Грелки и горячие ванны

Занятно, что в рунете часто более-менее приличная информация перемешана с какими-то дикостями и извращениями. Например, на одном из сайтов, посвященных СБН в разделе нефармакологического лечения после перечисленного вдруг идет дополнение: 

Также можно применять физиопроцедуры – чрезкожная электростимуляция, вибромассаж, дарсонвализация голеней, рефлексотерапия и магнитотерапия. 

 

Ну вот откуда это взялось? А ведь начнет кочевать по сети и по умам наших пациентов. Не надо магнитов. Обращайтесь к специалистам за правильным лечением. 

Резюме рекомендаций IRLSSG по долгосрочному лечению СБН

Summary of recommendations for the long-term treatment of RLS/WED

 

Полные рекомендации IRLSSG по долгосрочной терапии СБН на основе принципов доказательной медицины

The long-term treatment of restless legs syndrome/Willis–Ekbom disease: evidence-based guidelines and clinical consensus best practice guidance: a report from the International Restless Legs Syndrome Study Group

Одна из проблем СБН – augmentation - ухудшение при длительной терапии агонистами дофамина (например, препаратом Леводопа). На фоне вполне эффективного устранения вечерних и ночных симптомов проявления СБН начинают появляться раньше – днем, распространяются на туловище и руки. При этом увеличение дозировки препарата приводит к еще большему ухудшению.

В связи с отсутствием стандартов терапии при таком развитии событий для врачей общей практики и неспециалистов, IRLSSG, объединив усилия с такой же Европейской группой EURLSSG и Фондом болезни Виллиса-Экбома создали «оперативную группу», которая в этом (2015) году предложила свои рекомендации на случай прогрессирования СБН.

 

 На заакуску - мой перевод официального опросника IRLSSG по оценке тяжести СБН:

 

Использованы материалы (но не только эти):

1.        Allen R.P., Walters A.S., Montplaisir J. Restless legs syndrome prevalence and impact: REST general population study // Arch Intern Med. 2005. Vol. 165. P. 1286.

2.        O’Keeffe S., Gavin K., Lavan J. Iron status and restless legs syndrome in the elderly // Age Ageing. 1994. Vol. 23. P. 200.

3.        Manconi M., Govoni V., De Vito A. Restless legs syndrome and pregnancy // Neurology. 2004. Vol. 63. P. 1065.

4.        Материалы IRLSSG http://irlssg.org/, EURLSSG www.eurlssg.org, Фонда болезни Виллиса-Экбома http://willis-ekbom.org/

5.        Конечно, незаменимый UpToDate.


 флеболог Евгений Илюхин

 Обсудить на фесбуке - жмите картинку: