Евгений Илюхин

Врач - флеболог о проблемах современной флебологии

Найди себе работу по душе, и тогда тебе не придется работать ни одного дня в своей жизни

Блог

26.07 2016

Флебологи и контрацептивы

Флебологи и контрацептивы

У Вас варикоз, Вам гормоны нельзя! У Вас густая кровь, Вам нельзя гормоны! Так можно ли принимать гормональные контрацептивы при заболеваниях вен? И какие?

 Флеболог и выбор контрацептива - две вещи несовместные. Почему? Да потому что выбор контрацептива требует достаточно обширных и специальных знаний как теоретических, так и в плане личного врачебного опыта. Надо и знать современные публикации, и "быть в теме". А все эти знания и клинический опыт лежат вне сферы компетенции флеболога.

Для примера приведу пример змечательного документа. Называется он так: 

Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. Адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 4 издание, 2009»

Текст (на русском языке) можно взять здесь: Рекомендации

  Основой документа являются рекомендации ВОЗ 2009 года. Сразу отмечу, что на английском языке доступна более свежая версия, 2015 года, но ее анализ я пока не проводил. Текст можно взять здесь: Medical eligibility criteria for contraceptive use,2015

  Русскоязычный документ - это 178 страниц текста, англоязычный - все 276. Это целая книга, руководство. Лично я не способен держать в "оперативной памяти" такой объем непрофильной для меня информации. 

  С другой стороны, на практике флеболог часто сталкивается с ситуацией, когда пациентка приходит от гинеколога с вопросом можно или нет ей использовать тот или иной контрацептив. И базовые знания по этому вопросу флебологу, конечно, необходимы. Поэтому посмотрим наРекомендации именно с точки зрения флеболога.

 

Как ранжируются контрацептивы

Итоговые данные - в виде таблицы внизу страницы. Но чтобы ее понять немного вводной информации. 

  В итоговых таблицах Рекомендаций используются цифровые обозначения приемлемости того или иного контрацептива. Выделяется 4 категории (уровня) приемлемости (столбец 2 таблицы ниже). Интересно, что при отсутствии возможности консультировать пациентку у специалиста или в отсутствие возможности провести необходимое для оценки рисков обследование схема упрощается до двух категорий (столбец 3 таблицы)

 

Критерии приемлемости методов контрацепции ВОЗ 2009

Категория

С учетом клинических данных

При недостатке клинических данных

1

Состояние, при котором нет ограничений к применению того или иного метода контрацепции

Метод можно использовать при любых обстоятельствах

 

 

 

ДА

 

Метод можно использовать

2

Состояние, при котором преимущества метода в целом превосходят теоретически обоснованный или доказанный риск

В большинстве случаев метод можно использовать

 

3

Состояние, при котором теоретический или доказанный риск в целом превосходит преимущества метода

Как правило, метод не рекомендуют, если существуют другие, более приемлемые и доступные способы контрацепции

 

 

 

 

НЕТ

 

Метод не следует использовать

 

4

Состояние, которое представляет неприемлемо высокий риск для здоровья при использовании данного метода контрацепции

Метод не рекомендуется к применению

 

 

Пример (почти дословно) из Рекомендаций:

- Курящей женщине моложе 35 лет можно пользоваться комбинированными оральными контрацептивами (категория 2)

- Если женщине 35 лет или больше и она выкуривает < 15 сигарет в день, эти препараты ей обычно не рекомендуют, если существуют другие, доступные и приемлемые для нее методы контрацепции (категория 3)

- Если женщине больше 35, она выкуривает более 15 сигарет в день – ей нельзя пользоваться комбинированными оральными контрацептивами, поскольку это опасно для ее здоровья, главным образом за счет риска инфаркта миокарда и инсульта (категория 4) 

 

Кто оценивает все детали по способам контрацепции?

Акушер-гинеколог (если говорить о базовой специализации согласно номенклатуре специальностей в медицине)

 

Нужен ли флеболог или другой «узкий специалист» для оценки рисков.

В общей массе – нет. Но, конечно, вполне нормальна ситуация, когда акушер-гинеколог не может оценить реальную тяжесть «нашей», флебологической патологии. В такой ситуации коллега присылает нам пациента не с задачей  «пусть посмотрят сосуды, можно ли принимать КОК», а с целью определить значимость проблем с сосудами. И мы должны внятно ее обозначить. Например, при наличии «сеточек и звездочек» я пишу что-то типа «выявленные изменения не имеют существенного клинического и прогностического значения». А дальше акушер-гинеколог, учитывая наше мнение в общей мозаике данных, выдает пациенту рекомендации по контрацепции.

 

Какие вообще средства контрацепции охватывают Рекомендации?

 

Спермицидные средства

Прерванный половой акт

Ритмические методы

Метод стандартных дней

 Двухдневный метод

 Oвуляционный метод

Влагалищные губки

Влагалищные диафрагмы

Презервативы

Комбинированные пероральные контрацептивы и мини-пили

Гормональный пластырь (Evra)

Влагалищное кольцо (NuvaRing)

Медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера)

Комбинированные инъекционные контрацептивы (Lunelle)

Внутриматочные контрацептивы (ВМК, ВМС)

Медь-содержащие, Cu-ВМС (ParaGard, T-образный ВМК, содержащий медь)

ВМК с левоноргестрелом, Lng-ВМС (Mirena)

Имплантаты с норгестрелом (Norplant, Norplant-2/Jadelle)

Стерилизация

Таблетки для экстренной контрацепции (ТЭК)

 

КОНТРАЦЕПТИВЫ И БОЛЕЗНИ ВЕН

Важно! Я выбрал из таблицы только риски осложнений со стороны венозной системы (риски по ТГВ и ТЭЛА). То есть категория приемлемости общая, как в исходной таблице, а столбец три – исковеркан под интересы флеболога. Но самое главное – по этой табличке НЕВОЗМОЖНО подобрать оптимальный метод контрацепции – во первых, взято только несколько групп контрацептивов из всех, во вторых – рассмотрено только часть рисков из довольно большого перечня.

КОК – комбинированные оральные контрацептивы; ПК – прогестероновые контрацептивы (ПОК – прогестиновые оральные контрацептивы, ДМПА – инъекции депо-медроксипрогестерон ацетата, ИТ - импланты)

 

 

КОК

ПК (ПОК, ДМПА, ИТ)

ВМС

Экстренная контрацепция

Cu-ВМС

Lng-ВМС

ТЭК

Cu-ВМС

Ожирение (ИМТ > 30)

2

1

1

1

 

 

В анамнезе во время беременности высокое артериально давление (сейчас – нормальное)

2

1

1

1

 

 

ТГВ/ТЭЛА

 

1) ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, антикоагулянтная терапия не используется

 

4

2

1

2

1

1

2) Острый ТГВ/ТЭЛА

4

3

2

3

2

2

3) ТГВ/ТЭЛА, стабилизация на антикоагулянтной терапии не менее 3месяцев

4

2

2

2

1

1

4) Семейный анамнез (у ближайших родственников)

2

1

1

1

1

1

5) Большое хирургическое вмешательство

(а) с длительной иммобилизацией

(б) без длительной иммобилизации

 

4

2

 

2

1

 

1

1

 

2

1

 

1

1

 

1

1

6) Малое хирургическое вмешательство без иммобилизации

1

1

1

1

1

1

7) Иммобилизация, требующая нахождения в инвалидном кресле

3

1

1

1

1

1

ВЫЯВЛЕННЫЕ ТРОМБОГЕННЫЕ МУТАЦИИ

(фактор Лейдена, протромбиновая мутация, недостаточность протеина S, протеина С и антитромбина)

4

2

1

2

 

 

ТРОМБОЗ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

1) Варикозное расширение вен нижних конечностей

 

2) Тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей

 

 

1

 

 

2

 

 

1

 

 

1

 

 

1

 

 

1

 

 

1

 

 

1

 

 

БОЛЕЗНЬ РЕЙНО

1) Первичная 

2) Вторичная 

а) Без волчаночного антикоагулянта

б) С волчаночным антикоагулянтом

 

1

 

2

4

 

1

 

1

2

 

1

 

1

1

 

1

 

1

2

 

 

 

Пара цитат и пояснений:

  • Пустая ячейка в таблице - значит в исходной табличке никаких данных по этому пункту нет.
  • Классификационная категория 1 означает, что в данном случае тот или иной метод контрацепции с точки зрения безопасности не имеет ограничений к применению, однако это еще не значит, что он представляет собой наилучший выбор для пациента.
  • В разделе по КОК сказано, что ввиду отсутствия или ограниченности данных непосредственно по комбинированному контрацептивному пластырю и комбинированному контрацептивному кольцу, на них экстраполируются группы (категории) КОК.
  • Включил в табличку феномен Рейно - такие пациенты не редкость у флебологов.

 Интересные данные можно отметить даже при беглом просмотре таблицы. Например, Мирена (внутриматочная система с выделением левоноргестрела) может применять во всех "флебологических" случаях, кроме острого тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочных артерий. А КОК нужно заменять/отменять, если планируется большая хирургическая опреация с длительной иммобилизацией. Особенно хочется отметить, что наличие варикозных вен не является противопоказанием к приему КОК!

 В полном тексте Рекомендаций есть много примечаний. Иногда они несут крайне важную информацию. К примеру, в ситуации перенесенных венозных тромбоэмболических осложнений  (ТГВ/ТЭЛА), когда пациентка принимает антикоагулянты, запрет на КОК не носит абсолютный характер! Процитирую:

Пояснение: Женщины на антикоагулянтной терапии подвержены риску гинекологических осложнений, таких как апоплексия яичников и тяжелая меноррагия. Гормональные методы контрацепции могут быть полезны для предотвращения или лечения этих осложнений. Когда метод контрацепции используется в качестве терапии, а не только для предотвращения беременности, соотношения риск / польза, может отличаться, и должен рассматриваться в каждом конкретном случае на индивидуальной основе.

Вообще, документ ВОЗ впечатляет проработанностью. Общий список литературы составляет более 1000 наименований. Как принято в приличном обществе, ссылки проставлены по тексту, что дается ознакомиться с первоисточниками, лежащими в основе той или иной рекомендации. Полезная вещь, как говорится must have каждый доктор в своих библиотечных шкафах.

 

 

 Флеболог, Евгений Илюхин, 07.2016 (с)