Евгений Илюхин

Врач - флеболог о проблемах современной флебологии

Найди себе работу по душе, и тогда тебе не придется работать ни одного дня в своей жизни

Блог

29.04 2015

Тромбозы после лазерной и радиочастотной облитерации при лечении варикоза

Тромбозы после лазерной и радиочастотной облитерации при лечении варикоза

Появление новых технологий лечения варикоза повлекло за собой появление специфического осложнения – термоиндуцированный тромбоз. Как часто он встречается? Насколько опасен? Можно ли считать его сопоставимым по риску «обычному» тромбозу глубоких вен?

Название этого осложнения по английски - Endovenous (реже Endothermal) Heat Induced Thrombosis (EHIT). Буквально его можно перевести как эндовенозный термоиндуцированный тромбоз (ЭТИТ), но устоявшегося русскоязычного термина и аббревиатуры пока нет. Суть его заключается в переходе «пломбы», которая образуется в несостоятельной поверхностной вене при ее «проваривании» во время лазерной (ЭВЛО) или радиочастотной (РЧО) облитерации, на глубокую вену конечности. Потенциально такое распространение чревато развитием эмболии легочных артерий или нарушению оттока от конечности с тяжелыми последствиями. Попробуем немного сориентироваться в этой проблеме.

 

 Одна из первых публикаций по EHIT от 2005 года от Mozes G.[1]:

В рамках первого опыта применения ЭВЛО из 56 пролеченных конечностей ультразвуковому исследованию после операции подверглись 39.

 

Выявлено 3 случая ЭТИТ (7,7%). Всем пациентам проводилась антикоагулянтная терапия, одному был установлен временный кава-фильтр – слишком уж пугающим выглядело осложнение. Во всех случаях осложнение было бессимптомным (без признаков эмболии или нарушения оттока от конечности) и все они благополучно и бесследно разрешились в течение месяца.

 

Такая частота выглядела удручающе, а ведь были сообщения и больших частотах тромботических осложнений после термооблитерации.

 

 

 

 

 

Позднее медицинское сообщество получило более точные данные на существенно больших выборках, например, работа Marsch P. С соавторами от 2010 г. [2]:

 

 

Всего процедур

Всего ТГВ

Из них ЭТИТ

% ЭТИТ

РЧО

2470

17

4

0,2 %

ЭВЛО

350

4

3

0,9 %

Выводы авторов в целом по данным исследования:

1. Частота ЭТИТ при ЭВЛО и РЧО сопоставимы.

2. Частота ТГВ  при термооблитерации выгодно отличается от таковой при классической флебэктомии (если сравнивать с соответствующими литературными данными).

 

Классификация EHIT

Принятая на сегодняшний день классификация EHIT предложена Lowell S. Kabnick, на конференции Американского венозного форума в 2006 году (American Venous Forum, Florida, Feb 2006). В основу легли данные нескольких медицинских центров: Vein Institute of New Jersey, Miami Vein Center, Day Surgery Center (Padua,  Italy)

 

Класс 1

Тромбоз около СФС или СПС. Нет распространения в глубокие вены.

EHIT I

 

Класс 2

Тромб в глубоких венах. Перекрывает не более 50% просвета.

EHIT II

 

Класс 3

Тромб в глубоких венах. Перекрывает более 50% просвета.

EHIT III

 

Класс 4

Окклюзия глубокой вены

 

 

EHIT IV

 

 Схематичное изображение классов EHIT (и некоторые данные по термоиндуцированным тромбозам после ЭВЛО) можно увидеть здесь.

Какие особенности ЭТИТ выявлены на сегодняшний день?

Большой диаметр вены и несостоятельность соустья ассоциированы с увеличением риска развития EHIT [3]

 

Дальше я приведу интересные данные Данные группы авторов из Венозного центра Нью-Йоркского университета (Vein Center at NYU) [4]. База такая:

Выполнен анализ результатов применения термооблитерации с 2007 по 2010 гг.

2,672 процедур (ЭВЛО 662, РЧО 2010)

78 EHIT II (ЭВЛО 21, РЧО 57) 2.9%

БПВ 92%, МПВ 8%

Оценка по частоте EHIT II (EHIT III и IV - не встречались).

 

Выводы:

Зависит ли EHIT от метода термооблитерации (ЭВЛО или РЧО) и типа сафенной вены?

Частота EHIT EVLA  vs RFA (2.57% vs 2.84%, P=0.79)

БПВ или МПВ – без различий в частоте EHIT.

Зависит ли EHIT от опыта клиники?

Снижение частоты EHIT по мере накопления опыта термооблитерации в клинике:

1 год

5,2 %

2 год

1,8 %

3 год

0,4 %

 

Увеличение дистанции установки катетера от соустья может снизить риск развития EHIT

Проведено сравнение двух групп пациентов, в одном случае катетр/световод устанавливался в 2 см., в другом в 2,5 см. от соустья.

Группа 1, расстояние 2 см, n = 2672

Группа 2, 2,5 см, n = 854

Результат: Группа 1: 2.8%  против Группа 2: 1.6%,  p=0.077

 

Отдельно авторы представили результаты спиральной компьютерной томографии легких у 7 пациентов с EHIT II. 6 получали НМГ, 1 не получал. По СКТ признаки эмболии у 2 из 7 (обе бессимптомные), нет эмболии у 5 из 7.

Авторы спрашивают, EHIT это ультразвуковая находка или осложнение? При 1% частоты EHIT какова частота симптоматической ТЭЛА? Какова частота фатальной ТЭЛА? На эти вопросы пока достоверных ответов нет.

Далее авторы проводят экономический анализ целесообразности ультразвукового мониторинга результатов термооблитерации после операции и приходят к выводу, что он невыгоден. При этом приводят такие данные:

Усредненная частота EHIT II     1-2%

–число термооблитераций в США в год              300,000

– вероятное число EHIT II                                        6,000

– симптоматическая ТЭЛА                                      0.01%

– число симптоматических ТЭЛА                        ~60 

Авторы предлагают следующий алгоритм ведения пациентов при развитии ЭТИТ (EHIT) 2 класса:

Кое-что из использованных публикаций:

1.        Mozes G., Kalra M., Carmo M., Swenson L. Extension of saphenous thrombus into the femoral vein : A potential complication of new endovenous ablation techniques. 2005. Vol. 41, № 1. P. 130–135.

2.        Marsch P., Price B.., Holdstock J., Harrison C., Whiteley M.S. Deep vein thrombosis (DVT) after venous thermoablation techniques_rates of endovenous heat-induced_hrombosis (EHIT) and classical DVT after radiofrequency and endovenous laser ablation in a single centre // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010.

3.        Lin J.C., Peterson E.L., Rivera M.L., Smith J.J., Weaver M.R. Vein mapping prior to endovenous catheter ablation of the great saphenous vein predicts risk of endovenous heat-induced thrombosis. // Vasc. Endovascular Surg. 2012. Vol. 46, № 5. P. 378–383.

4.        http://www.cacvs.org/archivesite/www/2014/en/scientific-program/saturday-25-venous.

Евгений Илюхин флеболог Санкт - Петербург 

 

СТРАНИЧКА НА FACEBOOK , ГДЕ ВСЕ ЭТО МОЖНО ОБСУДИТЬ

   

НАЖМИТЕ НА ИЗОБРАЖЕНИЕ ДЛЯ ПЕРЕХОДА