Евгений Илюхин

Врач - флеболог о проблемах современной флебологии

Найди себе работу по душе, и тогда тебе не придется работать ни одного дня в своей жизни

Блог

19.06 2015

Полиморфизм PAI-1, тромбофилия и ЭКО

Полиморфизм PAI-1, тромбофилия и ЭКО

Это разбор одной публикации, которую меня попросили прокомментировать. Просто иллюстрация того, как можно читать медицинскую статью критически - чтобы не обмануться в выводах.

 На одном консультативном ресурсе в ходе переписки я заявил, что полиморфизм в гене ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1) не относится к "тромбофилическим". Разговор велся в ключе обследования при подготовке к ЭКО. Мое заявление основано на том, что и в отечественных, и в зарубежных рекомендациях разного уровня на сегодняшний день к наследственной тромбофилии относят только два полиморфизма: в гене V фактора свертывания, носящий название Лейден (по названию города, в котором он был описан) и в гене протромбина, т.е. II фактора свертывания (1,2,3). За этим стоит очень большое количество исследований последнего десятилетия, и пока нет весомых оснований другие известные полиморфизмы генов системы гемостаза обвинить в увеличении риска тромбозов. 

В ответ на мое заявление мне задали вопрос (кликнув на картинку ниже можно скачать полный текст статьи):

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  Я не мог уйти от прямого вопроса, и познакомился с указанной публикацией. Ниже я приведу результат этого ознакомления, возможно кому-то этот небольшой анализ покажется интересным или поможет. При этом хочу подчеркнуть: я даже не задавался вопросом о роли PAI-1 в ЭКО.

.

Задача была конкретная: есть информация - нужно понять, можно ли ей доверять. Цель - анализ статьи как научной публикации. Итак, ответ:

Очень заумная статья, но очень странная )))
.
Вообще даже в узкой области медицины сейчас иногда публикуется столько материала, что просто прочитать его весь невозможно. Не говоря о вдумчивом анализе. Поэтому неподготовленный читатель смотрит в медицинской статье на выводы или рассуждения в разделе обсуждения, а подготовленный - в первую очередь в раздел "материалы и методы". По ним можно быстро понять, можно ли верить статье, или нет и принять решение о более глубоком прочтении.
.
1) Извините за длинную преамбулу, для начала - Ваша цитата:

 

 Заметьте, гипофибринолиз - это "повышенное тромбообразование". А ретрохориальная гематома, кажется, не совсем тромбоз... .
Теперь связка цель исследования – задачи – выводы. Должна быть ясно и четко сформулирована цель, вывод должен ясно и четко отвечать на поставленный вопрос. А между ними – ясные и четкие доказательства. Давайте посмотрим:

.
2) Цель настоящего исследования — оценить влияние 5G/4G полиморфизма гена PAI-1 на уровень белка PAI-1 в эндометрии у пациенток с повторными неудачами программ ЭКО по сравнению с группой здоровых женщин с реализованной репродуктивной функцией.
.
То есть, для ответа на поставленный вопрос:
- должно быть 2 группы пациенток ( неудачи ЭКО vs успешное ЭКО)
- группа с успехом ЭКО названа «здоровой», как я понял – должна быть без 5G/4G. Группа неудач ЭКО должна иметь 5G/4G (задача сформулирована некорректно, она оставляет возможность двоякого толкования условий задачи)
- в этих группах определяем уровень белка и говорим: ага, при неудачах ЭКО есть полиморфизм 5G/4G, и белок PAI повышен! Задача решена.
Только, боюсь, задача лишена смысла. Даже если мы получим такой результат, мы не сможем утверждать, что именно PAI или его основа (5G/4G) были причиной неудач. Мы получим заведомо известный результат – при полиморфизме 5G/4G повышен уровень белка PAI. Ну так это и так известно, на то он и полиморфизм, в этом его суть )))
По идее, надо доказывать или влияние конечного звена (самого белка PAI)на вероятность неудачи ЭКО, или ассоциацию (корреляцию) наличия полиморфизма и неудачи ЭКО. А не влияние полиморфизма на уровень белка!
.
3) Но вернемся к материалам и методам.
Мы должны понять, кого исследовали, что с чем сравнивали и каким образом. Если действия авторов понятны и логичны, а исследование достаточно по мощности - можно читать результаты. Я, конечно, утрирую, но примерно так.
.
Авторы набрали 108 пациенток. Им сделали биопсию эндометрия и на основании того, как все это выглядит в микроскоп (?!) отобрали 22 пациенток. Еще была какая-то невнятная группа контроля. То есть сравнили 3 группы пациенток по 11 человек! Тут даже статистиком быть не нужно, чтобы понять – на таких ничтожных количествах корреляционные связи не устанавливаются, это невозможно, мало людей в группах. Уже можно смело заявить – выводам верить нельзя, какие бы они ни были.

4) Но дальше еще интереснее. Я, честно говоря, пока писал так и не понял этого. Посмотрите на группы.
1 группа. Есть 4G/4G или 5G/4G
2 группа. Только 5G/5G
3 группа (контроль из «здоровых женщин с успешным ЭКО», как заявили сами авторы) есть все варианты строения гена!!!
Какой, это контроль? Что означает вторая группа? У них нет полиморфизма (только «нормальный» аллель), но есть неудачи ЭКО? Почему в первой группе есть гомозиготный полиморфизм? Ведь цель исследования – только гетерозиготный! И что тут с чем сравнивают? Это, простите, мешанина и ахинея.

Ну и гениальное завершение.
Вывод авторов:

 

Интересно, а куда делась цель работы? Зачем эти глобальные общие фразы?
Мда. Как говорится – без комментариев. И это – научное исследование, а не просто литобзор.

  Вообще, даже хорошие исследования могут противоречить друг другу. Поэтому для широкого круга специалистов достаточным ориентиром служат национальные или международные рекомендации. Если смотреть публикации - надо разбираться в уровнях доказательности (надежности) исследований, а их вершину занимают систематические обзоры с метаанализом данных (объединение определенным образом нескольких исследований в одно с общим выводом). Иначе можно заблудиться в информации, ошибиться в выводах и принять неверное решение в очень важном вопросе.

Вот такой я дал ответ, но из-за последовавшей дискуссии мне все-таки пришлось "сходить" в PubMed и посмотреть, что там есть интересного по данному вопросу. 

Вот, пожалуй, одно из самых качественных исследований последних лет по роли полиморфизмов в сфере применения репродуктивных технологий (речь не о ВТЭО, а именно о проблемах наступления и нормального развития беременности): "Associations between Individual and Combined Polymorphisms of the TNF and VEGF Genes and the Embryo Implantation Rate in Patients Undergoing In Vitro Fertilization (IVF) Programs"

Наконец-то приличный объем выборки. Широкий спектр полиморфизмов, в том числе PAI-1.


Заключение авторов:

In a univariate analysis, only two of the 13 polymorphisms (VEGF (rs2010963; +405 G>C) and TNFα (rs1800629; −308A>G)) appeared to be significantly associated with differences in the fertilization and/or embryo implantation rates. All six of the other polymorphisms previously reported in the literature as more frequent in a group of patients with recurrent embryo implantation failures (FSHR(Asn680Ser), p53(Arg72Pro), MTHFR1(677C>T), MTHFR2(1298A>C), HLA-G(−725C>G), PAI-1 (4G/5G)) were not correlated with the fertilization, embryo cleavage, embryo implantation or pregnancy rates in our population


Как видим, ни гомозиготный полиморфизм PAI-1, ни полиморфизмы в генах фолатного цикла никакого влияния на исход не имели. 

 

Немного об источниках, упомянутых вначале:
1. Рекомендации ACCP, 9 редакция, 2012 г.

2. Федеральный стандарт по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в акушерстве и гинекологии от 2013 г.

3. Рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG) по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений при беременности.